■ 王思琦 原效國 關 超 李建濤

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的主體，承擔著我國大部分農(nóng)村人口的基本醫(yī)療、預防與保健等服務，其服務能力的高低直接影響分級診療的實現(xiàn)[1]。2015年國家出臺有關文件明確指出實現(xiàn)分級診療要以增強基層能力為重點，強調建立符合國情的完善的分級診療服務制度和體系[2-4]。為響應國家號召，各省市開始對縣域醫(yī)共體等多種醫(yī)聯(lián)體模式深入探索，形成重點以醫(yī)聯(lián)體為框架的分級診療制度建設的新局面[5]。作為國家緊密型縣域醫(yī)共體試點省，2017年山西省圍繞縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構整合建立縣級醫(yī)療集團目標，通過整合縣域內縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，組建具有統(tǒng)一且獨立法人資格的縣級醫(yī)療集團，構建縣鄉(xiāng)一體、以鄉(xiāng)帶村、上下聯(lián)動、信息互通的新型基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，信息化建設作為其中重要抓手發(fā)揮了必不可少的作用。本研究運用雙重差分法評價緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力產(chǎn)生的影響，對基層能力提升、以達到分級診療目的具有理論和實踐意義，進而也為促進分級診療提供借鑒參考。

1 資料與方法

1.1 樣本選取與數(shù)據(jù)來源

本研究的信息化建設是緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設，與以往縣級醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院單獨建立的信息系統(tǒng)不同。本研究下的緊密型縣域醫(yī)共體信息化主要包括兩方面：⑴信息系統(tǒng)建設，包括醫(yī)療資源運營管理中心、區(qū)域臨床影像中心、區(qū)域醫(yī)學檢驗中心、遠程心電中心、區(qū)域臨床會診中心、統(tǒng)一預約轉診中心、基層醫(yī)療機構信息系統(tǒng)、家庭醫(yī)生服務系統(tǒng)、財務一體化管理中心、醫(yī)院管理中心、人力資源管理中心、藥品管理中心、績效評估中心、縣鄉(xiāng)村一體化平臺接口，共14個模塊。⑵醫(yī)療集團內部實現(xiàn)信息互聯(lián)互通。根據(jù)數(shù)據(jù)的可得性、連續(xù)性和完整性，針對研究主體剔除行政區(qū)劃變動的縣（市、區(qū)）后，選取山西省78個縣（市、區(qū)）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2017-2020年連續(xù)4年面板數(shù)據(jù)進行研究。

選取這個時間段的樣本，一方面是為了所選取變量數(shù)據(jù)的完整性，由于醫(yī)療機構統(tǒng)計系統(tǒng)對很多重要變量嚴重缺失的情況，這對實驗結果有很大影響；另一方面山西省緊密型縣域醫(yī)共體建設開展時間較短，因此選取截至2019年12月全部完成信息系統(tǒng)建設且在內部實現(xiàn)信息互聯(lián)互通的縣（市、區(qū)），能夠較好地評價緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力的影響，符合雙重差分法對樣本的選取原則。

本文的數(shù)據(jù)主要來自2017-2020年的《山西省統(tǒng)計年鑒》、山西省衛(wèi)生健康委官網(wǎng)統(tǒng)計直報系統(tǒng)。

1.2 研究方法

采用雙重差分法來評價緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力的影響效果。以兩期面板數(shù)據(jù)為例，參照圖1，treat.1代表第一期實驗組的值，control.1代表第一期控制組的值，treat.2代表第二期實驗組的值，control.2代表第二期控制組的值，平時所用的單差法比較的是treat.2與control.1之差，忽略了時間趨勢的影響，雙重差分法客服了這一缺陷，衡量之差，即圖1中的βDD，更準確地反映了實驗效果[6-7]，本研究使用這一方法能更好地反映信息化建設前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力變化，從而得到緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力的影響。

圖1 雙重差分示意圖

2 模型構建

本研究樣本是經(jīng)篩選后的78個縣（市、區(qū)）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。截至2019年12月，山西省部分完成信息化系統(tǒng)建設的縣（市、區(qū)）內部實現(xiàn)互聯(lián)互通，這為實證分析提供了一個較好的條件，便于雙重差分法的開展。已經(jīng)完成緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設的27個縣（市、區(qū)）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院構成本研究的處理組，其他完成信息化系統(tǒng)建設但未實現(xiàn)內部互聯(lián)互通的51個縣（市、區(qū)）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院構成本研究的對照組。本文構建如下模型：

式⑴中，Medical capacityit表示第i個縣（市、區(qū)）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在t年份的服務能力；HSRit為緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設虛擬變量，若HSRit=1，表示第i個縣（市、區(qū)）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在t年份完成緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設，反之則取0。β1＞0則表明緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設促進了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力，β1＜0則表明信息化建設不利于提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力；Zjit表示本文選取的j個控制變量，λj為其估計系數(shù)，σi和ψt分別為個體固定效應和時間固定效應。

2.1 被解釋變量

被解釋變量主要以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力衡量，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力更多是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務效率和服務水平，為準確衡量鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力，采用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總診療人次數(shù)和病床使用率兩個維度變量予以考量[8]。（1）總診療人次數(shù)：包括門急診人次數(shù)和家庭衛(wèi)生服務人次數(shù)，數(shù)據(jù)來源于山西省衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)計直報系統(tǒng)，該指標是反映鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務水平的重要指標?？傇\療人次數(shù)增加，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務水平提高，服務能力增強[9]。數(shù)據(jù)來源于山西省衛(wèi)生健康委信息直報系統(tǒng)。（2）病床使用率：衡量鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務效率，反映每天使用床位與實有床位的比率，即實際占用的總床日數(shù)與實際開放的總床日數(shù)之比。病床使用率提高，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務效率提高，服務能力增強[10]。數(shù)據(jù)來源于山西省衛(wèi)生健康委信息直報系統(tǒng)。

2.2 解釋變量

解釋變量主要以緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設完成情況衡量，考慮到不同地區(qū)、不同時間、不同背景下對信息化建設的解釋不同，將本研究下的信息化建設定義為緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設。定義主要包括兩方面：⑴完成遠程心電中心等14個模塊的信息系統(tǒng)建設；⑵醫(yī)療集團內部實現(xiàn)互聯(lián)互通。采取虛擬變量對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是否完成緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設進行考量。如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從某一年完成，則從完成之后的取值均為1，否則取值為0。關于完成緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設的判斷，通過山西省各地市向省衛(wèi)生健康委上報相關信息及佐證獲取。

2.3 控制變量

本研究控制了除緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設外可能影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力的變量。主要從兩方面考慮：醫(yī)療機構組織規(guī)模、外部宏觀經(jīng)濟環(huán)境因素。因此，控制變量選擇代表醫(yī)療機構組織規(guī)模的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療收入、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工數(shù)以及代表外部宏觀層面的縣居民人均可支配收入和地區(qū)生產(chǎn)總值。（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療收入：表示第i個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在第t年的醫(yī)療收入，進行對數(shù)處理，數(shù)據(jù)來源于山西省衛(wèi)生健康委統(tǒng)計直報系統(tǒng)。（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工數(shù)：表示第i個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在第t年的職工數(shù)，同樣進行對數(shù)處理，數(shù)據(jù)來源于山西省衛(wèi)生健康委統(tǒng)計直報系統(tǒng)。（3）居民人均可支配收入：采用我國居民人均可支配收入近似衡量，表示我國居民對醫(yī)療基層醫(yī)療機構醫(yī)療服務能力的間接影響。當我國居民人均可支配收入增長，則意味著居民對醫(yī)療需求的旺盛，理論上能夠促進基層醫(yī)療機構服務能力的提升。數(shù)據(jù)來源于山西省統(tǒng)計年鑒，實證研究時進行對數(shù)處理。（4）地區(qū)生產(chǎn)總值：采用地區(qū)生產(chǎn)總值的對數(shù)值進行衡量，用來反映地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展對基層醫(yī)療機構的影響。理論上而言，經(jīng)濟發(fā)展水平越高，基層醫(yī)療機構能力越強。數(shù)據(jù)來源于山西省統(tǒng)計年鑒。

3 結果

3.1 模型適用性

模型適用性主要從平行趨勢檢驗的結果說明，實驗組與對照組滿足平行趨勢以保證信息化建設完成前實驗組與對照組不存在系統(tǒng)性差異[11]是雙重差分模型使用的前提條件。本研究借鑒主流文獻做法，在基準模型基礎上設置信息化建設的前項和后項虛擬變量構建反事實驗證模型，對不同試點進行信息化建設的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行平行趨勢檢驗。反事實驗證模型估計的各虛擬變量結果顯示：在緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設前1年核心解釋變量回歸系數(shù)保持在[-0.05，0.05]，且在5%的水平下不顯著異于0，無法證明實驗組與對照組在信息化建設前存在顯著差異的原假設，且在緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設后1年回歸系數(shù)顯著，滿足平行趨勢檢驗。因此，本研究采用雙重差分法（DID）驗證信息化建設對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療能力的作用是合適的。

3.2 基準回歸結果

本文對式⑴進行回歸以驗證緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力的影響。研究結果顯示，緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總診療人次數(shù)呈正相關，表明緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設能夠增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總診療人次數(shù)，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病就醫(yī)人數(shù)增多，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力有積極促進作用。在控制變量中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療收入和地區(qū)生產(chǎn)總值與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力均為正相關關系（且在統(tǒng)計上顯著），也即醫(yī)療收入和外部經(jīng)濟環(huán)境對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力有影響，二者的增加均能提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務能力。與理論預期相一致。

另外，研究結果顯示，緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率呈負相關，表明緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設降低了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務效率降低，影響其服務能力?？刂谱兞坎⑽磳︵l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率產(chǎn)生影響。

3.3 內生性問題與穩(wěn)健性檢驗

在雙重差分模型中，還應注意在配對過程中選擇實驗組與對照組時存在的誤差對模型估計結果造成的影響。本研究采用傾向得分匹配法（PSM）來檢驗協(xié)變量在實驗組和對照組中是否存在顯著系統(tǒng)性差異。具體方法為：本研究使用Probit模型對協(xié)變量進行傾向得分，并根據(jù)得分值對所有個體進行1∶3近鄰匹配，選取滿足共同支撐的樣本。研究結果顯示，匹配后的實驗組和對照組在10%的水平下不存在顯著偏差，樣本數(shù)據(jù)趨于一致。

研究結果還顯示，信息化建設顯著促進了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力的提高，充分發(fā)揮了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療機構中的功能定位。PSM-DID報告結果顯示基準實證結果是穩(wěn)健的，并未因可能存在的“選擇誤差”產(chǎn)生的內生性問題而干擾模型估計結果。

4 結論與討論

本研究選取我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力兩大衡量指標，基于山西省78個縣（市、區(qū)）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2017-2020年的微觀數(shù)據(jù)，就緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力產(chǎn)生的影響進行實證研究。研究認為：⑴緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設能夠提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總診療人次數(shù)，進而提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力。農(nóng)村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的完善大大提高了農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性[12]，緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設幫助形成分級診療秩序，使患者到基層就診的現(xiàn)象得到明顯改善。因此，不同地區(qū)的縣鄉(xiāng)村應該根據(jù)本地實際情況，科學規(guī)劃，加大力度進行緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構服務能力，為農(nóng)村居民提供方便高效的連續(xù)性衛(wèi)生服務。⑵緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設降低了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率，究其原因：一方面國家不斷加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入建設力度[13]，病床數(shù)量持續(xù)擴張；另一方面過去主要根據(jù)戶籍數(shù)制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，越來越多的農(nóng)村居民遷移到縣區(qū)，按照就近就醫(yī)習慣使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位長期閑置；因此，信息化建設后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床需求雖有提升，但其病床數(shù)量始終供大于求，依然呈現(xiàn)緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設降低鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率的現(xiàn)象，應該建立以常住人口和衛(wèi)生服務需求為導向的合理床位數(shù)量，建好中心衛(wèi)生院[14]，以緊密型縣域醫(yī)共體信息化為抓手，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能定位，促進縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的有效銜接。⑶除此之外，基層醫(yī)療機構的醫(yī)療收入和外部經(jīng)濟發(fā)展水平對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力提升的積極作用不容忽視。