張涌靜，王 娟，李秋萍，李玲軍

1.山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院,山西 032200；2.江南大學(xué)醫(yī)學(xué)院；3.山西省汾陽醫(yī)院

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripheral inserted central catheter,PICC）是一種常用的中心靜脈通路裝置，用于中長(zhǎng)期輸液、輸血治療，其操作簡(jiǎn)單、留置時(shí)間可控、并發(fā)癥少，近年來廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤病人化療中[1-2]。PICC穿刺點(diǎn)需定期維護(hù),期間反復(fù)去除和貼合敷貼、接觸消毒劑等可使皮膚屏障功能改變，且置入部位長(zhǎng)期暴露于醫(yī)用粘膠中，極易使穿刺處皮膚發(fā)生損傷[3]。醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷（medical adhesive-related skin injury,MARSI）是指移除粘膠產(chǎn)品后，暴露的粘膠接觸部位皮膚出現(xiàn)持續(xù)≥30min的紅斑和（或）其他皮膚異常（斑疹、丘疹、水皰、大皰、糜爛、撕裂、水腫等）[4]，所有年齡段的病人均可發(fā)生[5]。目前對(duì)MARSI的相關(guān)研究主要集中在造瘺病人[6]、有傷口的病人、老年人[7]、成年腫瘤病人[8]MARSI發(fā)生原因分析和預(yù)防策略方面，也有部分研究者就PICC置管對(duì)兒童或極低出生體重兒皮膚的影響進(jìn)行了研究[9-10]，但PICC造成學(xué)齡期癌癥患兒MARSI患病率的相關(guān)研究較少。本研究旨在調(diào)查學(xué)齡期癌癥患兒PICC穿 刺 部 位MARSI發(fā) 生 率，分 析 發(fā) 生MARSI的危險(xiǎn)因素，以期為相關(guān)預(yù)防措施的構(gòu)建提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2019年4月—2020年5月便利選取三級(jí)甲等兒童醫(yī)院綜合科和血液科107例接受PICC置管的住院或定期來院維護(hù)的學(xué)齡期癌癥患兒進(jìn)行橫斷面研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為癌癥（血液病為主）；②年齡6～12歲；③能與研究者正常交流；④愿意參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在溝通障礙或不配合；②病歷資料不完整。

1.2 調(diào)查工具 基于文獻(xiàn)研究及專家咨詢，編制一般信息調(diào)查表，內(nèi)容包括病人基本情況（年齡、身高、體重、喂養(yǎng)史、MARSI史、皮膚過敏史等）、PICC置入信息（PICC帶管時(shí)長(zhǎng)、PICC置管部位等）、PICC維護(hù)情況（消毒液類型、持證?？谱o(hù)士維護(hù)PICC、敷貼種類等）、疾病和用藥情況（疾病診斷、化療藥物刺激、輻射史等）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（清蛋白、球蛋白等）、PICC置入部位皮膚狀況。

1.3 調(diào)查方法 ①研究人員培訓(xùn)：由接受過正規(guī)MARSI培訓(xùn)的課題組成員作為培訓(xùn)者，對(duì)具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格、具有2年以上皮膚護(hù)理或血管通路護(hù)理經(jīng)驗(yàn)且自愿參與研究的15名護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)方式為講座、非正式輔導(dǎo)、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、發(fā)放MARSI文字和圖片材料等，培訓(xùn)內(nèi)容包括MARSI相關(guān)知識(shí)（定義、分類及常用分類工具）、信息采集程序等。②實(shí)施調(diào)查：由經(jīng)過培訓(xùn)的15名護(hù)士通過查閱病歷、置管記錄和導(dǎo)管維護(hù)手冊(cè)收集、整理病人基本情況、PICC置入信息、疾病和用藥情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等；護(hù)士檢查和評(píng)估患兒敷貼剝離后PICC穿刺部位皮膚情況，如有紅斑等異常及時(shí)治療、護(hù)理，如皮膚紅斑持續(xù)時(shí)間≥30min和（或）存在其他皮膚異常（斑疹、丘疹、水皰、大皰、糜爛、撕裂、水腫等）[5]，記錄皮膚損傷類型、皮膚損傷嚴(yán)重程度，其中機(jī)械型損傷嚴(yán)重程度使用Payne-Martin皮膚撕裂傷分類系統(tǒng)判定[11]，皮炎型損傷嚴(yán)重程度使用3項(xiàng)嚴(yán)重程度(Three Item Severity，TIS)皮炎評(píng)估量表判定(0～2分為輕度，3～5分為中度，6～9分為重度)[12],其他型損傷嚴(yán)重程度依據(jù)失禁相關(guān)性皮炎嚴(yán)重程度評(píng)估量表（IAD Severity Instrument）判定[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法雙人錄入資料，采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料滿足正態(tài)性時(shí)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)性時(shí)采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]進(jìn)行描述，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。定性資料采用頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒MARSI發(fā)生情況107例患兒中有14例（13.1%）患兒發(fā)生MARSI，MARSI發(fā)生時(shí)帶管時(shí)長(zhǎng)為70～167d。發(fā)生MARSI的患兒中，皮炎型損傷9例，機(jī)械型損傷2例，其他型損傷（毛囊炎、與潮濕相關(guān)的皮膚損傷）3例。皮炎型損傷中刺激性接觸性皮炎6例，過敏性接觸性皮炎3例；根據(jù)嚴(yán)重程度，輕度6例，中度2例，重度1例。機(jī)械型損傷中皮膚撕裂傷1例，其嚴(yán)重程度Ⅰ類；張力性損傷/水皰1例。其他型損傷均為與潮濕相關(guān)的皮膚損傷。

2.2 患兒PICC置管后發(fā)生MARSI的單因素分析（見表1）

表1 患兒PICC置管后發(fā)生MARSI影響因素的單因素分析

（續(xù)表）

2.3 患兒PICC置管后發(fā)生MARSI影響因素的多因素分析 以是否發(fā)生MARSI作為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多因素分析[13]，變量賦值方式見表2，Logistic回歸分析結(jié)果見表3。

表2 變量賦值方式

表3 患兒PICC置管后發(fā)生MARSI影響因素的多因素分析

3 討論

MARSI可能發(fā)生在各年齡段病人，直接影響病人的護(hù)理安全[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)齡期癌癥患兒PICC置管后MARSI總發(fā)生率為13.1%，MARSI發(fā)生時(shí)患兒帶管時(shí)長(zhǎng)為70～167d，提示，MARSI的發(fā)生可能與PICC長(zhǎng)期留置，粘膠性敷貼重復(fù)、多次使用，導(dǎo)致皮膚表面狀況改變和表皮水分喪失、皮膚敏感度增高有關(guān)。同時(shí)，癌癥病人需接受放療、化療等，也可能增加PICC置管部位MARSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。已有研究顯示，MARSI史、年齡、特殊用藥情況等均是MARSI發(fā)生的影響因素[14-15]。本研究結(jié)果顯示：年齡、體重/身高比值、MARSI史、皮膚過敏史、PICC帶管時(shí)長(zhǎng)、敷貼種類均是MARSI發(fā)生的影響因素。提示應(yīng)從多方面采取干預(yù)措施以預(yù)防或減少M(fèi)ARSI發(fā)生。①病人方面：年齡較小時(shí)皮膚各層發(fā)育較不完善，皮膚屏障功能相對(duì)脆弱，反復(fù)移除粘膠極易造成表皮剝脫。體重/身高比值低于同齡人的患兒全身營養(yǎng)狀況可能欠佳，局部皮膚血運(yùn)、代謝可能不良，皮膚修復(fù)功能欠佳，易發(fā)生MARSI。PICC維護(hù)前后護(hù)理人員應(yīng)評(píng)估病人全身營養(yǎng)狀況以及局部皮膚顏色、外觀、完整性和刺激反應(yīng)情況，使用粘膠敷貼前應(yīng)收集病人過敏史及MARSI史，從而對(duì)皮炎型皮膚損傷進(jìn)行有效預(yù)防。②相關(guān)產(chǎn)品使用方面：粘膠產(chǎn)品選擇的恰當(dāng)與否是導(dǎo)致MARSI發(fā)生的常見誘因之一[16]。本研究對(duì)臨床上應(yīng)用較多的透膜和半透膜兩種敷貼進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用半透膜發(fā)展至MARSI的風(fēng)險(xiǎn)更高，這可能是由于透膜和半透膜雖均為聚氨酯敷貼，但其透氣性存在一定差異[17]。因此，MARSI高危人群應(yīng)重視貼膜的選擇和恰當(dāng)應(yīng)用皮膚保護(hù)劑。

4 局限性

①未對(duì)化療藥物種類等因素進(jìn)行分析，這些因素可能與MARSI發(fā)生有一定相關(guān)性。②未追蹤PICC維護(hù)過程中護(hù)士剝除、貼合敷貼方式對(duì)皮膚損傷的影響。