李高鵬，黃惠橋*，陳 湘，符國(guó)帥，周冬娜，潘 曉，馮永彪，王同婷

1.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西 530000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

航空醫(yī)學(xué)救援是借助具有醫(yī)學(xué)救護(hù)條件的直升機(jī)等航空器對(duì)傷者進(jìn)行搜索、營(yíng)救、救護(hù)及轉(zhuǎn)運(yùn)的一種特殊的緊急醫(yī)療救護(hù)模式[1-2]，由醫(yī)護(hù)人員及值機(jī)機(jī)組人員等組建航空醫(yī)學(xué)救援小組執(zhí)行航空醫(yī)學(xué)救援任務(wù)[3]。飛行護(hù)士是指可以運(yùn)用專業(yè)的護(hù)理知識(shí)與技能在傷者急救以及航空醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)等航空醫(yī)學(xué)救護(hù)過(guò)程中提供護(hù)理工作的注冊(cè)護(hù)士[4-5]，也是航空醫(yī)學(xué)救援小組的重要組成部分[6]。突發(fā)災(zāi)難強(qiáng)烈沖擊人們的正常心理活動(dòng)，超出傷者個(gè)人或群體的正常反應(yīng)能力范圍而產(chǎn)生緊張、焦慮、心悸等急性應(yīng)激反應(yīng)[7-8]。航空醫(yī)學(xué)救援過(guò)程中飛行護(hù)士對(duì)傷者進(jìn)行的情緒安撫等心理護(hù)理工作內(nèi)容稱為心理救援。有效的心理救援可以降低傷者的焦慮、緊張程度及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量[9]，同時(shí)可以提升飛行護(hù)士個(gè)人的綜合能力。目前，關(guān)于飛行護(hù)士心理救援相關(guān)研究較少，本研究旨在分析飛行護(hù)士在實(shí)施心理救援時(shí)的工作體驗(yàn)及其發(fā)展需求，為飛行護(hù)士的培訓(xùn)與發(fā)展奠定基礎(chǔ)，也為傷者的早期心理救援組織構(gòu)建提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象2020年9月—12月，采用目的抽樣方法抽取廣西壯族自治區(qū)航空醫(yī)療救援聯(lián)盟中的飛行護(hù)士[10]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已進(jìn)行護(hù)士執(zhí)業(yè)資格注冊(cè)；②已獲得廣西壯族自治區(qū)航空醫(yī)學(xué)救援培訓(xùn)基地的飛行護(hù)士資質(zhì)證書(shū)；③執(zhí)行飛行任務(wù)≥3次；④飛行護(hù)士積極主動(dòng)，自愿參與本次研究。本研究共對(duì)12名飛行護(hù)士進(jìn)行訪談，均簽署知情同意書(shū)。本研究已獲醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)[2021（KY-0004）]。訪談對(duì)象一般資料見(jiàn)表1。

表1 12名飛行護(hù)士一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 選取急危重癥護(hù)理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)及航空救援等領(lǐng)域?qū)＜?人組建研究小組，根據(jù)本次研究目的，檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)小組討論，初步制定初步訪談提綱。選取3名飛行護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談，針對(duì)訪談結(jié)果進(jìn)行再次討論、調(diào)整、修改并最終確定訪談提綱。具體內(nèi)容：①請(qǐng)您回想一下，在您執(zhí)行過(guò)的出勤任務(wù)中，您是如何把心理救援應(yīng)用到實(shí)際工作中的？②您能詳細(xì)描述一下讓您印象最深刻的人或者事嗎？③您認(rèn)為實(shí)施心理救援對(duì)您的救援工作有什么影響？④您對(duì)心理救援的未來(lái)發(fā)展有什么建議？

1.2.2 資料收集方法 本研究采用雙人面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)式訪談方法進(jìn)行資料收集。研究人員應(yīng)提前與飛行護(hù)士預(yù)約空閑時(shí)間，邀請(qǐng)飛行護(hù)士參與訪談地點(diǎn)的決策，保證訪談環(huán)境滿足安全、舒適、安靜等基本要求[11]。研究者在訪談開(kāi)始前應(yīng)主動(dòng)與受訪的飛行護(hù)士介紹本研究的主題、目的、訪談內(nèi)容及方式，征求飛行護(hù)士同意，訪談過(guò)程中進(jìn)行視頻、語(yǔ)音錄制，觀察、記錄飛行護(hù)士的訪談內(nèi)容、回答問(wèn)題時(shí)的語(yǔ)氣、神態(tài)、開(kāi)懷大笑或難過(guò)、哭泣等肢體語(yǔ)言。訪談時(shí)間控制在40～50min，訪談期間，研究者采用傾聽(tīng)、回應(yīng)等訪談技巧，鼓勵(lì)飛行護(hù)士表達(dá)真實(shí)的想法與感受[12]。無(wú)新主題產(chǎn)生時(shí)，資料飽和結(jié)束訪談[13]。訪談過(guò)程中，當(dāng)連續(xù)訪談3名飛行護(hù)士都不再出現(xiàn)新的主題時(shí)，對(duì)所有訪談過(guò)的飛行護(hù)士的訪談資料進(jìn)行分析，之后再訪談3名飛行護(hù)士，收集的數(shù)據(jù)不再出現(xiàn)新的主題，表明本次研究數(shù)據(jù)達(dá)到飽和狀態(tài)。

1.2.3 資料分析方法 訪談結(jié)束48h內(nèi)，將視頻資料導(dǎo)入Nvivo12軟件中進(jìn)行文字轉(zhuǎn)錄并分析。由兩名研究者將視頻內(nèi)容轉(zhuǎn)錄為文字資料，另由1名課題組成員檢查、核對(duì)。最后，返回受訪飛行護(hù)士處再次核對(duì)，保證文字轉(zhuǎn)錄的準(zhǔn)確性。本研究基于經(jīng)典的扎根理論，依次采用開(kāi)放、主軸和選擇3級(jí)編碼對(duì)文本進(jìn)行編碼分析[14-15]。

1.2.4 質(zhì)量控制 圍繞“飛行護(hù)士”和“心理救援”兩個(gè)主題組建的研究小組成員的專業(yè)方向具有多學(xué)科交叉多元化?；诙ㄆ诘木€上或線下會(huì)議，研究小組討論資料與編碼的匹配度以及概念與類屬的關(guān)系。多元化學(xué)科討論可以有效克服研究者個(gè)體偏見(jiàn)等問(wèn)題。采用Nvivo12軟件，結(jié)合飛行護(hù)士、飛行醫(yī)生、航空任務(wù)資料核查單的三角檢驗(yàn)可以明顯降低效度偏倚[16-17]。此外，在訪談時(shí)，錄像機(jī)應(yīng)放于受訪飛行護(hù)士正前方偏左或偏右60°的1m處，不應(yīng)出現(xiàn)在受訪飛行護(hù)士的正前方視野內(nèi)，同時(shí)，應(yīng)能夠清楚觀察到飛行護(hù)士的面部表情與神態(tài)。

2 結(jié)果

2.1 開(kāi)放編碼 將本研究收集的文字資料進(jìn)行數(shù)據(jù)碎片化，共形成抽象概念98個(gè)，將全部數(shù)據(jù)資料整合成15個(gè)范疇，詳見(jiàn)表2。

表2 心理救援分析的開(kāi)放編碼

2.2 主軸編碼與選擇編碼 通過(guò)詞匯聚類分析，對(duì)開(kāi)放編碼進(jìn)行二次編碼，關(guān)聯(lián)各個(gè)概念，明確其間的隸屬關(guān)系，并歸納匯發(fā)展主題。圍繞“心理救援”話題，對(duì)飛行護(hù)士的訪談內(nèi)容進(jìn)行選擇編碼，將預(yù)警識(shí)別、應(yīng)激因素分析、心理干預(yù)、自我心理調(diào)節(jié)作為4個(gè)選擇主題。2.2.1 主題1：預(yù)警識(shí)別 對(duì)應(yīng)范疇：①觀察法；②詢問(wèn)法；③問(wèn)卷法；④人員自述。內(nèi)涵：個(gè)體或群體對(duì)突發(fā)災(zāi)害產(chǎn)生的應(yīng)激作用會(huì)出現(xiàn)一系列的心理問(wèn)題與精神障礙，飛行護(hù)士應(yīng)該快速而準(zhǔn)確的評(píng)估個(gè)體的心理狀態(tài)或群體的心理趨勢(shì)。

2.2.2 主題2：應(yīng)激因素分析 對(duì)應(yīng)范疇：①人格特征；②應(yīng)對(duì)方式；③文化背景；④社會(huì)支持系統(tǒng)。內(nèi)涵：個(gè)體或群體面對(duì)突發(fā)災(zāi)害會(huì)基于個(gè)人的認(rèn)知通過(guò)改變自己的行為或情境來(lái)提高自身應(yīng)對(duì)能力，緩和應(yīng)激影響。

2.2.3 主題3：心理干預(yù) 對(duì)應(yīng)范疇：①建立良好溝通技巧；②醫(yī)療照護(hù)支持技術(shù)；③放松技術(shù)；④人文關(guān)懷。內(nèi)涵：飛行護(hù)士應(yīng)采用心理學(xué)技巧幫助個(gè)體努力恢復(fù)心理上的平衡，預(yù)防創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等精神障礙事件的發(fā)生。

2.2.4 主題4：自我心理調(diào)節(jié) 對(duì)應(yīng)范疇：①負(fù)性情緒；②生理不適；③感性認(rèn)知。內(nèi)涵：飛行護(hù)士即是救援者也是突發(fā)災(zāi)害的目睹者，也會(huì)出現(xiàn)心理應(yīng)激波動(dòng)，但是自身會(huì)迅速調(diào)節(jié)至正常心理狀態(tài)。

3 討論

3.1 評(píng)估傷者的心理狀態(tài)，構(gòu)建災(zāi)害救援的心理防線 面對(duì)災(zāi)害性事件，個(gè)人或群體均會(huì)出現(xiàn)心理急性應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重者會(huì)產(chǎn)生精神障礙[18-19]。飛行護(hù)士需要快速、準(zhǔn)確地對(duì)傷者進(jìn)行心理創(chuàng)傷評(píng)估，通過(guò)觀察傷者面部表情、精神狀態(tài)、軀體動(dòng)作，詢問(wèn)其是否存在緊張、焦慮心理，判斷傷者是否存在恐懼、絕望等強(qiáng)烈的負(fù)性情緒，也可應(yīng)用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙篩查量表、華西心情指數(shù)量表（HEI）或一般健康問(wèn)卷（GHQ-20）等量表進(jìn)行簡(jiǎn)單、迅速地心理評(píng)估，必要時(shí)結(jié)合病人的呼吸頻率、深淺以及脈搏等生命體征進(jìn)行判斷。此外，傷者由于未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常的心理變化導(dǎo)致自身受相關(guān)因素影響的時(shí)間跨度較長(zhǎng)[20-21]。飛行護(hù)士應(yīng)根據(jù)災(zāi)害事件性質(zhì)、傷者在相關(guān)事件中的角色及強(qiáng)烈的負(fù)性心理狀態(tài)篩選易發(fā)生心理疾病或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的高危人群，進(jìn)行早期心理干預(yù)，有效降低相關(guān)因素對(duì)傷者的影響，同時(shí)也為心理救援體系的構(gòu)建奠定基礎(chǔ)。

3.2 分析心理應(yīng)激因素，實(shí)施多樣化心理救援 飛行護(hù)士應(yīng)針對(duì)傷者產(chǎn)生的異常心理問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，避免傷者產(chǎn)生過(guò)激行為。暴躁易怒的人格特征易激發(fā)強(qiáng)烈的負(fù)性情緒，也是心理危機(jī)轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)傷后應(yīng)激障礙的人格弱點(diǎn)[22]。傷者會(huì)通過(guò)改變現(xiàn)有的認(rèn)知與肢體行為來(lái)減輕或解決災(zāi)害事件對(duì)自身的影響。張晶等[23]研究表明，高學(xué)歷以及親友、社會(huì)支持系統(tǒng)給予的感情支持、協(xié)同幫助等可以有效降低受害者的心理危機(jī)發(fā)生率。飛行護(hù)士應(yīng)與傷者建立良好的關(guān)系，進(jìn)行換位思考，感受傷者的情感經(jīng)歷，安撫病人的情緒。一方面要遵醫(yī)囑快速進(jìn)行專業(yè)技能操作，以緩解傷者的軀體疼痛，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物；另一方面可以向傷者介紹救護(hù)小組，幫助傷者建立對(duì)救護(hù)小組的信任，使其心理狀態(tài)得以穩(wěn)定。耳機(jī)音樂(lè)療法可以降低周圍環(huán)境噪聲帶來(lái)的影響，輔以深而慢的呼吸及全身肌肉松弛技術(shù)分散傷者的注意力，降低心理應(yīng)激反應(yīng)[24]。此外，整個(gè)心理干預(yù)過(guò)程中，飛行護(hù)士語(yǔ)言表達(dá)應(yīng)簡(jiǎn)短快速、關(guān)切平和，避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，不要深挖或隨意猜測(cè)受害者的痛苦經(jīng)歷，必要時(shí)采用握手或輕拍肩膀等肢體語(yǔ)言鼓勵(lì)病人。

3.3 增強(qiáng)飛行護(hù)士心理穩(wěn)定性，提升其綜合能力 航空醫(yī)學(xué)救援特殊的工作性質(zhì)與環(huán)境，要求飛行護(hù)士具備良好的適應(yīng)能力，能夠快速調(diào)整心理狀態(tài)，在緊急狀況下開(kāi)展高強(qiáng)度的專業(yè)救援工作[25]。專業(yè)救援過(guò)程中，應(yīng)反應(yīng)敏捷，決策果斷。平常應(yīng)積極進(jìn)行心理訓(xùn)練，培養(yǎng)堅(jiān)韌、勇敢的個(gè)人品質(zhì)；開(kāi)展團(tuán)隊(duì)?wèi)敉馔卣褂?xùn)練，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)溝通協(xié)調(diào)能力、凝聚力及自身心理調(diào)控能力、適應(yīng)能力。此外，航空醫(yī)學(xué)救援小組可以設(shè)定專職心理輔導(dǎo)員[26]。每次出勤任務(wù)完成后，心理輔導(dǎo)員應(yīng)積極對(duì)救援隊(duì)員進(jìn)行心理評(píng)估與心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)隊(duì)員通過(guò)合理途徑舒緩壓抑情緒，減輕心理負(fù)擔(dān)，必要時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)。

4 小結(jié)

本研究基于經(jīng)典扎根理論的3級(jí)編碼研究范式，分析飛行護(hù)士在航空醫(yī)學(xué)救援中實(shí)施心理救援的感受并歸納總結(jié)預(yù)警識(shí)別、應(yīng)激因素分析、心理干預(yù)和自我心理調(diào)節(jié)四大主題。研究結(jié)果顯示：飛行護(hù)士可以迅速識(shí)別心理異常的高危人群與個(gè)體，分析傷者的心理應(yīng)激源，采用多樣化的心理干預(yù)方法，幫助傷者盡快恢復(fù)心理平衡，降低應(yīng)激反應(yīng)及其惡性影響。由于高強(qiáng)度的特殊工作環(huán)境與性質(zhì)，飛行護(hù)士本身也應(yīng)通過(guò)科學(xué)的方法調(diào)節(jié)、宣泄自身的負(fù)性情緒。本研究中，飛行護(hù)士只能在傷者的院前急救中凸顯心理救援的意義與價(jià)值，對(duì)于傷者的長(zhǎng)期心理救援框架的構(gòu)建，后續(xù)還需要多部門(mén)的協(xié)助監(jiān)管，以保證傷者心理救援的長(zhǎng)期性。