劉真真，張先紅，陶曉軍，陶映宇

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014

近年來，我國新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)工作發(fā)展迅速，轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)模不斷擴(kuò)大，轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)不斷完善和提高，部分地區(qū)已建立區(qū)域性危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，針對(duì)有孕期合并癥及高危分娩因素的孕婦所分娩的高危新生兒，需要轉(zhuǎn)運(yùn)至新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit,NICU）進(jìn)一步觀察、治療。新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)（newborn emergency transport system，NETS）是一種患兒接收單位將NICU主動(dòng)、迅速送到危重新生兒身邊的雙程轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，在提高新生兒救治水平中起到了關(guān)鍵性作用[1]。新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)過多年的實(shí)踐，已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槿^程、全方位服務(wù)的綜合性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)模式[2]。轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)是獨(dú)立于三級(jí)醫(yī)院NICU的一個(gè)體系[3]。新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，可能存在病情變化和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，必須規(guī)范和優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)工作[4-6]，實(shí)現(xiàn)安全、快速地轉(zhuǎn)運(yùn)。我院于2016年建立醫(yī)聯(lián)體下危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)及綠色通道，規(guī)范危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)管理?，F(xiàn)將2017年—2019年院間轉(zhuǎn)運(yùn)的危重新生兒救治情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 結(jié)合臨床工作、新生兒病房分級(jí)建設(shè)與管理指南[7-8]、國外新生兒協(xié)作網(wǎng)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)制定。納入標(biāo)準(zhǔn):①出生體重＜1500g或孕周＜32周；②需呼吸機(jī)支持的新生兒；③合并嚴(yán)重感染的新生兒；④收治于NICU的新生兒；⑤母親為高危妊娠、分娩過程中發(fā)生并發(fā)癥娩出的新生兒；⑥窒息、生命體征不穩(wěn)定者；⑦母親單個(gè)或多個(gè)臟器功能衰竭；⑧各種病因需要進(jìn)行外科手術(shù)治療的患兒；⑨有循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的新生兒；⑩診斷不明，生命體征不穩(wěn)定的危重新生兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒家屬拒絕轉(zhuǎn)院治療；②患兒家屬拒絕承擔(dān)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)；③患兒入院后24h內(nèi)非醫(yī)囑離院等。2017年—2019年我院“120”共轉(zhuǎn)運(yùn)5414例新生兒，符合標(biāo)準(zhǔn)的新生兒為2300例，剔除信息有誤、不全、缺失的189例，納入2111例。院間轉(zhuǎn)運(yùn)前與患兒監(jiān)護(hù)人溝通病情，簽署轉(zhuǎn)運(yùn)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)方法

1.2.1.1 組建院間轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì) 院間轉(zhuǎn)運(yùn)由院前急救“120”和新生兒科共同完成。轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生從事新生兒專科工作時(shí)間≥3年，轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士有NICU重癥護(hù)理救治經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)護(hù)人員均熟練掌握新生兒?？撇僮骱图本燃寄懿⑼ㄟ^相應(yīng)考核。設(shè)置1名專職護(hù)士，負(fù)責(zé)管理新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)工作，協(xié)調(diào)救護(hù)車、轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)人力資源、NICU收治安排、轉(zhuǎn)運(yùn)物資綜合管理，同時(shí)負(fù)責(zé)向轉(zhuǎn)出醫(yī)院反饋患兒病情。

1.2.1.2 確定轉(zhuǎn)運(yùn)流程 醫(yī)院為轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)提供24h轉(zhuǎn)運(yùn)熱線、院前急救“120”熱線以及呼叫轉(zhuǎn)移熱線3個(gè)渠道服務(wù)，緊急情況下可以直接通過綠色通道轉(zhuǎn)入NICU搶救治療，優(yōu)化危重癥患兒收治流程。專職護(hù)士通過微信平臺(tái)、微信群、轉(zhuǎn)運(yùn)熱線等方式直接與轉(zhuǎn)出醫(yī)院聯(lián)系，保證從接收信息至NICU收治無縫連接。轉(zhuǎn)運(yùn)流程如圖1所示。

圖1 新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)流程及救治系統(tǒng)

1.2.1.3 轉(zhuǎn)運(yùn)前協(xié)作 轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)盡可能在新生兒娩出前到達(dá)手術(shù)室或產(chǎn)房，等待患兒分娩。新生兒科護(hù)士與手術(shù)室或產(chǎn)房的助產(chǎn)士協(xié)作，提前預(yù)熱輻射臺(tái)、連接氧氣、準(zhǔn)備簡(jiǎn)易呼吸器及負(fù)壓吸引器等設(shè)備。新生兒科醫(yī)生應(yīng)了解孕母產(chǎn)前疾病、孕期合并癥、孕期用藥情況及產(chǎn)程中特殊情況。新生兒娩出后立即給予保暖、清理呼吸道、體格檢查等處理，盡可能保留臍血。新生兒科醫(yī)生與患兒家屬溝通患兒院間轉(zhuǎn)運(yùn)必要性及轉(zhuǎn)運(yùn)中的風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書，完善轉(zhuǎn)運(yùn)文書。通知新生兒病區(qū)備齊相應(yīng)設(shè)備、物資、人力，準(zhǔn)備收治患兒。待患兒生命體征穩(wěn)定后，立即開始轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.2.1.4 轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)控管理 后勤部門、設(shè)備科定期對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)施、設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和檢測(cè)，保障設(shè)施、設(shè)備在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中能夠正常運(yùn)行，保證使用安全；定期檢查新生兒救護(hù)車的設(shè)施、設(shè)備是否處于完好備用狀態(tài)。轉(zhuǎn)運(yùn)人員出發(fā)前，提前預(yù)熱暖箱，將患兒安置于暖箱中并固定體位，減輕轉(zhuǎn)運(yùn)路途中震蕩和顛簸。加強(qiáng)呼吸支持，提

前連接呼吸機(jī)管路并加溫加濕，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中持續(xù)進(jìn)行輔助呼吸支持。到達(dá)NICU后，根據(jù)患兒病情分別收入NICU組、超小早產(chǎn)兒組、早產(chǎn)兒組、普通新生兒病區(qū)，有手術(shù)指證的患兒通知兒外科會(huì)診。轉(zhuǎn)運(yùn)后，患兒情況由專職轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士反饋。加強(qiáng)轉(zhuǎn)運(yùn)前、接診中、轉(zhuǎn)運(yùn)中和轉(zhuǎn)運(yùn)后的管理，及時(shí)反饋和總結(jié)轉(zhuǎn)運(yùn)中存在的問題，將質(zhì)控指標(biāo)(如危重新生兒的生命體征、儀器設(shè)備正常運(yùn)行率、患兒信息完整度、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間等)作為轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量控制和改進(jìn)的重要依據(jù)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄轉(zhuǎn)運(yùn)患兒及母親基本情況、轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)局及轉(zhuǎn)運(yùn)期間處理情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；定性資料以百分?jǐn)?shù)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。選擇雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)患兒基本情況及結(jié)局2017年—2019年轉(zhuǎn)運(yùn)危重新生兒2111例，轉(zhuǎn)運(yùn)范圍涉及7省150余家醫(yī)院，轉(zhuǎn)出距離300km以上的有西藏、云南、貴州、四川、湖北等地醫(yī)院?；純鹤≡簳r(shí)間為1～132d，轉(zhuǎn)運(yùn)患兒耗時(shí)30～1320min，到達(dá)轉(zhuǎn)入醫(yī)院時(shí)患兒的腋溫波動(dòng)在32～39℃，孕周25～42周，出生體重460～5050g。入院第一診斷和出院第一診斷中，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病占45.33%，早產(chǎn)兒占43.82%。按收治患兒的結(jié)局分為好轉(zhuǎn)、非醫(yī)囑離院（即家屬簽字要求出院）、死亡3組。3組患兒及患兒母親一般情況見表1。

表1 3組患兒一般情況及患兒母親情況比較

2.2 3組患兒轉(zhuǎn)運(yùn)處理情況比較（見表2）

表2 3組患兒轉(zhuǎn)運(yùn)處理情況比較

2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)模式改善 我院于2016年在醫(yī)聯(lián)體模式下運(yùn)行危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，與91家單位建立協(xié)作關(guān)系。通過建立危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，與西南地區(qū)醫(yī)院加強(qiáng)交流合作，共同規(guī)范危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)管理。2018年啟用新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)備請(qǐng)制度，增加3名新生兒?？漆t(yī)師，16名新生兒?？谱o(hù)士參與24h轉(zhuǎn)運(yùn)。增設(shè)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士專職管理崗，由其負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)聯(lián)絡(luò)，轉(zhuǎn)運(yùn)人力調(diào)配和NICU收治，確?；純喉樌罩?。轉(zhuǎn)運(yùn)患兒收治NICU后，由專職管理轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)士建立患兒信息檔案。在質(zhì)控指標(biāo)中，增加儀器、設(shè)備數(shù)量和維護(hù)頻率、采用脈氧儀或心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征率、儀器設(shè)備正常運(yùn)行率、轉(zhuǎn)運(yùn)信息記錄完整率。

3 討論

發(fā)達(dá)國家的區(qū)域危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)建設(shè)能使患兒獲得更優(yōu)的醫(yī)療資源[9-10]。我國是以一定數(shù)量基層醫(yī)院作為固定聯(lián)系單位，建立區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)[11-13]。我院以醫(yī)聯(lián)體為基礎(chǔ)，覆蓋重慶市及西南地區(qū)19個(gè) 區(qū)、17個(gè) 縣、4個(gè) 自 治縣。轉(zhuǎn) 運(yùn) 患 兒 來自7省150余家醫(yī)院，轉(zhuǎn)出距離300km以上的有西藏、云南、貴州、四川、湖北等地醫(yī)院。醫(yī)聯(lián)體可以有效整合不同的醫(yī)療資源、信息共享相關(guān)資源,充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)療互補(bǔ)作用[14]、發(fā)揮?？谱饔?，成立危重新生兒救治小組，完善和暢通各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)危重新生兒的轉(zhuǎn)運(yùn)。國外在危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)的質(zhì)量控制方面采用新生兒協(xié)作網(wǎng)管理模式，對(duì)高危兒進(jìn)行有效管理[15-16]。我院為患兒轉(zhuǎn)運(yùn)、救治及出院信息建立專門的信息檔案，設(shè)置專人進(jìn)行管理，以便為危重新生兒的轉(zhuǎn)運(yùn)及救治提供依據(jù)，為相關(guān)的方針政策制定提供可靠數(shù)據(jù)。我院轉(zhuǎn)運(yùn)的危重新生兒中，以早產(chǎn)兒和患呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病的新生兒為主。新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，皮下脂肪薄、體表面積相對(duì)較大、棕色脂肪含量少、保溫能力差，特別是早產(chǎn)兒、低體重兒易受環(huán)境溫度影響，熱量丟失易發(fā)生低體溫[17]。轉(zhuǎn)運(yùn)前，需提前預(yù)熱車載暖箱，根據(jù)患兒胎齡選擇相應(yīng)的溫度及濕度。救護(hù)車到達(dá)醫(yī)院后，用車載暖箱護(hù)送進(jìn)入NICU病區(qū)，實(shí)現(xiàn)暖箱轉(zhuǎn)運(yùn)的無縫連接。轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)中還應(yīng)配備呼吸治療師，確保轉(zhuǎn)運(yùn)過程中呼吸支持的安全。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，氣管插管患兒需妥善固定氣管導(dǎo)管及呼吸機(jī)管路。使用T組合器轉(zhuǎn)運(yùn)患兒，需注意維持穩(wěn)定的呼吸末正壓。轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)聯(lián)合設(shè)備科，定期對(duì)新生兒救護(hù)車的儀器、設(shè)備進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)。發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體下的危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)?？苾?yōu)勢(shì)，加強(qiáng)信息通道建設(shè)管理，逐步完善轉(zhuǎn)運(yùn)中的質(zhì)量控制，構(gòu)建較為完善的危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。

新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)過程中具有不可預(yù)測(cè)性，轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)需要多層次、全能型的人才，必須對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行全方位、多層次、多維度的培訓(xùn)[18]，才能在救治過程中發(fā)揮主導(dǎo)作用[19]，降低新生兒死亡率，保障危重新生兒生存質(zhì)量[20]。高危新生兒實(shí)施在高效、安全的轉(zhuǎn)運(yùn)處置對(duì)其臨床結(jié)局有積極意義[21]。目前，醫(yī)聯(lián)體下的危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)已相對(duì)完善，并輻射西南地區(qū)，促進(jìn)了區(qū)域醫(yī)療水平的提高，取得良好的社會(huì)效益。在完善該體系的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步打造一支反應(yīng)迅速、技術(shù)精湛的救治隊(duì)伍，積極落實(shí)“三級(jí)診療”，探索航空、高鐵等立體轉(zhuǎn)運(yùn)體系。