鄭研輝，郝曉寧

國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100044

伴隨老齡化和人均預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，高齡、失能、慢病、共病等老年健康問(wèn)題日益加劇，養(yǎng)老服務(wù)需求日趨專業(yè)化、復(fù)合化。在家庭養(yǎng)老功能弱化、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展不充分的背景下，發(fā)展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合無(wú)疑成為應(yīng)對(duì)人口老齡化的最佳選擇，既符合老年人就地老化的意愿，又能免去老年人就醫(yī)奔波之苦。然而由于我國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)起步晚，且存在重機(jī)構(gòu)輕社區(qū)的傾向，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供需不匹配、資源重復(fù)浪費(fèi)、照料主體功能重疊、照料成本居高不下等問(wèn)題嚴(yán)重阻礙社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展，使得老年人不得不在碎片化的服務(wù)之間游走。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供需矛盾的內(nèi)在張力迫切需要把碎片化的老年照料資源整合起來(lái)，為傳統(tǒng)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)注入新力量。近30年來(lái)國(guó)外倡導(dǎo)的“整合照料”理念，在改善服務(wù)管理的分割化、服務(wù)供給的分散化以及滿足服務(wù)需求的多樣化等方面成效顯著，為推動(dòng)我國(guó)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展乃至養(yǎng)老服務(wù)范式的轉(zhuǎn)變提供了很好的參考工具。

1 整合服務(wù)的內(nèi)涵及理論框架

整合服務(wù)的理念與實(shí)踐在發(fā)達(dá)國(guó)家興起有著深刻的社會(huì)歷史背景：人口老齡化導(dǎo)致醫(yī)療健康和生活照料需求增長(zhǎng)迅速并呈多元化，而碎片化的照料服務(wù)體系存在重復(fù)低效、資源浪費(fèi)嚴(yán)重等問(wèn)題，各國(guó)的財(cái)政壓力日益沉重，難以滿足老年人的照料服務(wù)需求。2001年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）提出了整合衛(wèi)生保健的理念，旨在通過(guò)引入、組織、管理各種與健康相關(guān)的服務(wù)，提高服務(wù)可及性，提升服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)效率[1-2]。之后伴隨歐洲各國(guó)日益加劇的人口老齡化及慢性疾病罹患率難題，整合照料服務(wù)便不再局限于醫(yī)療系統(tǒng)，而是擴(kuò)大至康復(fù)護(hù)理、生活照料等各個(gè)領(lǐng)域。因整合照料涉及多個(gè)學(xué)科與專業(yè)，目前尚未形成統(tǒng)一的概念，諸多學(xué)者從不同角度對(duì)其進(jìn)行了闡釋。在方向取向方面存在兩大主流傾向[3]：以人為中心，整合不同職能部門(mén)照料資源以提供“全人化”照料的橫向整合；通過(guò)鏈接初級(jí)、次級(jí)、高級(jí)等不同層次的照料機(jī)構(gòu)以提供制度化、系統(tǒng)化照料服務(wù)的垂直整合[4]。結(jié)構(gòu)取向方面是指組織、管理、服務(wù)提供、資金等不同層面的整合[5]。功能取向是指通過(guò)醫(yī)療和社會(huì)照顧組織、專業(yè)和非正式照料者的整合，為個(gè)體提供連續(xù)、個(gè)性化的服務(wù)[6]，以確保成本效益，提高服務(wù)質(zhì)量和滿意度[7]。WHO最新倡議的整合照料服務(wù)框架，則將整合照料定義為：為滿足全周期、全方位的照護(hù)需求而建立的一套有效管理和傳遞不同層級(jí)、場(chǎng)域照料服務(wù)的協(xié)調(diào)機(jī)制，包括宏觀（系統(tǒng)）、中觀（組織）、微觀（服務(wù)）3個(gè)維度[8]。繼而提出了老年人整合照料服務(wù)計(jì)劃，以推廣整合服務(wù)框架，實(shí)現(xiàn)政策轉(zhuǎn)化。盡管學(xué)界對(duì)“整合照料”的闡釋多樣，但不難發(fā)現(xiàn)其核心理念在于“整合”，堅(jiān)持以服務(wù)需求和提高服務(wù)供給效果為中心的雙重導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)制度、組織以及服務(wù)提供等層面的協(xié)作與聯(lián)系，從而實(shí)現(xiàn)服務(wù)的提質(zhì)增效。以此為框架，本研究對(duì)我國(guó)的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀及整合特征進(jìn)行剖析，在明晰服務(wù)發(fā)展過(guò)程中所面臨的主要障礙的基礎(chǔ)上，探索整合政府、機(jī)構(gòu)、老年人個(gè)體及其家庭等多方資源要素的可能路徑，以期為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展提供決策依據(jù)，為老齡化應(yīng)對(duì)和老齡事業(yè)發(fā)展提供理論支撐。

2 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合旨在將醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)體系中不同類型、不同層次的機(jī)構(gòu)有機(jī)鏈接起來(lái)，促使醫(yī)療、養(yǎng)老資源效用最大化，為老年人提供安全、連續(xù)、高質(zhì)量的整合性服務(wù)。經(jīng)過(guò)社會(huì)各方的探索實(shí)踐，我國(guó)在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)資源系統(tǒng)整合、加強(qiáng)多元主體交流協(xié)作、提高服務(wù)效率與質(zhì)量方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。

2.1 宏觀系統(tǒng)整合 所謂系統(tǒng)整合，是指立足于頂層制度設(shè)計(jì)，有效連接照護(hù)體系中的組織機(jī)構(gòu)、政策規(guī)范、市場(chǎng)規(guī)則等，形成連續(xù)的統(tǒng)一體，包括不同部門(mén)間服務(wù)資源的橫向整合以及不同層級(jí)照護(hù)服務(wù)資源的縱向整合。系統(tǒng)整合可為行政部門(mén)全面推進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作提出指導(dǎo)思想和工作方向，并引導(dǎo)具體政策的制定與出臺(tái)[9]。20世紀(jì)末，伴隨家庭照料功能的變化，以家庭為核心，以社區(qū)為依托，由相關(guān)機(jī)構(gòu)或人員通過(guò)日托、短托、上門(mén)等形式為老年人提供生活照料、精神慰藉等服務(wù)的社區(qū)養(yǎng)老模式隨之出現(xiàn)，并日益受到關(guān)注[10-11]。然而，作為養(yǎng)老必要內(nèi)容的康復(fù)護(hù)理、上門(mén)看病等服務(wù)供給卻長(zhǎng)期被忽視[12]。2013年頒布的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2013〕35號(hào)）、《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2013〕40號(hào)）等文件均明確指出鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭的發(fā)展方向，之后國(guó)家也出臺(tái)了大量具體政策措施以推進(jìn)社區(qū)層面醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)資源的整合，促使社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)由機(jī)構(gòu)自發(fā)性探索上升為政府主動(dòng)治理，營(yíng)造了良好的政策環(huán)境。2.1.1 加強(qiáng)管理機(jī)制建設(shè)，促進(jìn)部門(mén)協(xié)同 為促進(jìn)部門(mén)間以及不同層級(jí)機(jī)構(gòu)間的有效溝通，改革原有的“條塊化”組織管理結(jié)構(gòu)，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委牽頭制定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作重點(diǎn)任務(wù)分工，明確衛(wèi)生、民政、人力資源和社會(huì)保障部等職能部門(mén)的參與性及其管轄范圍，并制定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)與管理指南。同時(shí)深化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的領(lǐng)域放管服政策不斷涌現(xiàn)，打造無(wú)障礙審批環(huán)境。如提出建立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置審批綠色通道、部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行備案管理、優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)審批流程等政策措施，強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)銜接。

2.1.2 籌資環(huán)境建設(shè) 如在機(jī)構(gòu)建設(shè)運(yùn)營(yíng)方面，相關(guān)政策規(guī)定，設(shè)立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專項(xiàng)資金，對(duì)符合條件的機(jī)構(gòu)給予相應(yīng)補(bǔ)貼；實(shí)施金融和財(cái)稅優(yōu)惠政策，拓寬養(yǎng)老服務(wù)投融資渠道等，多措并舉，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)建設(shè)。同時(shí)為提升老年人服務(wù)購(gòu)買積極性，減輕個(gè)人及家庭負(fù)擔(dān)，國(guó)家及地方也探索建立了多元的籌資渠道，如在全國(guó)連續(xù)開(kāi)展了兩批長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，部分地區(qū)具備醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)可按規(guī)定申請(qǐng)納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍，亦有部分地區(qū)通過(guò)直接補(bǔ)貼、政府購(gòu)買服務(wù)、住房反向抵押保險(xiǎn)等多種形式籌資。但這些制度地區(qū)差異較大，且總體籌資水平較低，尚未形成穩(wěn)定、可持續(xù)的制度體系。

2.1.3 完善服務(wù)提供體系 通過(guò)社區(qū)首診制、護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、家庭醫(yī)生、家庭病床等政策引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)養(yǎng)資源回流社區(qū)；推動(dòng)開(kāi)展遠(yuǎn)程服務(wù)和移動(dòng)醫(yī)療，發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力；鼓勵(lì)有條件的中醫(yī)醫(yī)院開(kāi)展社區(qū)和居家中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)；鼓勵(lì)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，全面放開(kāi)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，不斷充實(shí)社區(qū)照護(hù)力量，加快發(fā)展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)等。在政策引導(dǎo)下，國(guó)家相繼開(kāi)展了四批中央財(cái)政支持開(kāi)展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)，充分發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，落實(shí)準(zhǔn)入、金融、財(cái)稅、土地等優(yōu)惠政策，促進(jìn)各類服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)同發(fā)展。

2.2 中觀組織整合 社區(qū)醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)的供給主體涉及政府相關(guān)職能部門(mén)、社區(qū)居委會(huì)、社區(qū)服務(wù)中心（日間照料中心、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)等）、第三方社會(huì)組織、志愿者隊(duì)伍等多元供給主體[13]。為有效調(diào)配各類服務(wù)資源，實(shí)現(xiàn)資源共享和功能互補(bǔ)，各地積極探索實(shí)踐，形成了醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合運(yùn)行、“醫(yī)養(yǎng)護(hù)”一體化以及居家長(zhǎng)期照料等不同的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，有效整合了不同組織間的關(guān)系，同時(shí)也逐步形成了不同專業(yè)人員間的協(xié)作治理機(jī)制。

2.2.1 組織機(jī)構(gòu)整合 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的組織結(jié)構(gòu)涵蓋衛(wèi)生、民政等服務(wù)管理機(jī)構(gòu)、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以及社區(qū)層面的醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)等。其中衛(wèi)生、民政等服務(wù)管理機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)本地區(qū)老年健康服務(wù)的統(tǒng)籌規(guī)劃、管理制度制定，以及服務(wù)質(zhì)量的評(píng)估、監(jiān)督與反饋工作。而各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)則負(fù)責(zé)老年人需求評(píng)估、服務(wù)計(jì)劃制定以及服務(wù)具體提供工作。根據(jù)各主體間互動(dòng)關(guān)系的不同，大致可分為以下幾類：①醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合運(yùn)行服務(wù)模式，主要通過(guò)社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等簽訂合作協(xié)議，或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)托管養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的形式聯(lián)動(dòng)運(yùn)營(yíng)。養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付服務(wù)合作費(fèi)用，包括醫(yī)療服務(wù)管理費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)以及交通費(fèi)等。醫(yī)療、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在獨(dú)立運(yùn)營(yíng)的基礎(chǔ)上建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，老年人可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)間進(jìn)行切換。②“醫(yī)養(yǎng)護(hù)”一體化服務(wù)模式是社區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在充分發(fā)揮各自服務(wù)功能的基礎(chǔ)上拓展養(yǎng)老或醫(yī)療服務(wù)的探索。目前在社區(qū)層面主要是以由養(yǎng)拓展醫(yī)護(hù)功能的機(jī)構(gòu)居多，運(yùn)營(yíng)方多是同一法人，且多為民辦或公建民營(yíng)性質(zhì)，機(jī)構(gòu)建設(shè)和運(yùn)營(yíng)資金主要來(lái)源于政府補(bǔ)貼、企業(yè)籌資以及服務(wù)對(duì)象繳納三大部分。③居家長(zhǎng)期照料模式，主要是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心合作，通過(guò)家庭醫(yī)生簽約、巡診、預(yù)約上門(mén)以及服務(wù)轉(zhuǎn)介等形式為社區(qū)居家老人提供上門(mén)健康養(yǎng)老服務(wù)。另外，也有部分非社區(qū)層面的醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)提供上門(mén)服務(wù)，或與社區(qū)機(jī)構(gòu)互聯(lián)，為老年人獲取服務(wù)提供便利。

2.2.2 專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)整合 建立多元化的綜合服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為老年人提供照護(hù)服務(wù)。聯(lián)合運(yùn)行模式以及居家長(zhǎng)期照料模式中，根據(jù)老年人的健康狀況、服務(wù)需求以及所擁有的非正式照護(hù)資源的差異，分別由醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工等組成專業(yè)團(tuán)隊(duì)，上門(mén)或到機(jī)構(gòu)為其提供醫(yī)療或養(yǎng)老服務(wù)，但由于空間位置不便、服務(wù)時(shí)間短等原因，限制了全面、連續(xù)、高質(zhì)量服務(wù)的提供。一體化服務(wù)模式中，機(jī)構(gòu)整合了醫(yī)療和養(yǎng)老資源，由醫(yī)生、護(hù)士提供醫(yī)療服務(wù)，護(hù)工、社工、志愿者等提供養(yǎng)老服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的一體化提供，但是此類機(jī)構(gòu)工作人員中往往以養(yǎng)老服務(wù)人員居多，醫(yī)務(wù)人員不僅比例較低，且執(zhí)業(yè)資質(zhì)和職稱普遍偏低，多為初級(jí)，以護(hù)理員為主。因此，此類機(jī)構(gòu)大多只是實(shí)現(xiàn)了服務(wù)物理空間的整合，并未形成有效的協(xié)作機(jī)制，整合程度十分有限。

2.3 微觀服務(wù)整合 服務(wù)提供層面，主要包括服務(wù)流程的整合以及服務(wù)內(nèi)容的整合。其中服務(wù)流程的整合主要是指服務(wù)實(shí)際遞送過(guò)程中，各類服務(wù)提供主體間形成服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以便于服務(wù)對(duì)象在網(wǎng)絡(luò)間轉(zhuǎn)接流動(dòng)，獲取全方位醫(yī)養(yǎng)服務(wù)[14]。在此過(guò)程中，需明確基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)、各級(jí)綜合醫(yī)院和老年醫(yī)院、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)等的功能定位，規(guī)范其各項(xiàng)設(shè)施建設(shè)、人員設(shè)置、服務(wù)制度等，便于老年人在不同服務(wù)主體之間轉(zhuǎn)介分流。同時(shí)在服務(wù)提供時(shí)，應(yīng)首先評(píng)估老年人的服務(wù)需求與意愿選擇，進(jìn)而設(shè)計(jì)相應(yīng)的服務(wù)方案。但由于當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尚不充分，老年人在不同的服務(wù)主體之間轉(zhuǎn)介時(shí)，往往需要進(jìn)行多次評(píng)估，而在服務(wù)結(jié)束之后，也未建立完善的信息反饋渠道，不利于服務(wù)的完善與改進(jìn)。以老年人需求為出發(fā)點(diǎn)，各類社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)或單位可為老年人提供多樣化的整合服務(wù)。如日間照料中心可為老年人提供助餐、助浴、娛樂(lè)活動(dòng)、康復(fù)指導(dǎo)、功能訓(xùn)練等服務(wù)；養(yǎng)老驛站或托老所可為老年人提供短期照料、助醫(yī)、助餐、助浴、家政、出院后延續(xù)護(hù)理等服務(wù)；居家長(zhǎng)期照料服務(wù)包括日常生活照料、定期巡診、心理慰藉、專項(xiàng)護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床等服務(wù)。

3 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的障礙分析

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合因兼具家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的優(yōu)勢(shì)，逐漸成為國(guó)家推廣、社會(huì)認(rèn)可的養(yǎng)老服務(wù)形式。盡管各地的探索實(shí)踐各異，但通過(guò)聯(lián)合運(yùn)營(yíng)、醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)、居家長(zhǎng)期照料等途徑，基本實(shí)現(xiàn)了基層政府、專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老企業(yè)以及社會(huì)組織的鏈接與互動(dòng)，有效整合了社區(qū)醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)資源，成效顯著。但由于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)仍處于起步階段，發(fā)展也面臨諸多問(wèn)題與瓶頸。

3.1 主體權(quán)責(zé)不明，缺乏協(xié)調(diào)與監(jiān)管 盡管我國(guó)出臺(tái)了關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的相關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn)和規(guī)劃，但是尚未明確相關(guān)行為主體的職責(zé)范圍，且缺乏具體的實(shí)施細(xì)則。在管理層面，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)涉及民政、衛(wèi)生、社保等多部門(mén)，而具體服務(wù)提供則涉及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、養(yǎng)老企業(yè)等主體，目前各部門(mén)和主體的權(quán)益、職責(zé)、服務(wù)邊界等均未明確，服務(wù)流程、服務(wù)質(zhì)量由誰(shuí)統(tǒng)籌亦是懸而未決。與此同時(shí)，在現(xiàn)有社區(qū)治理模式下，社區(qū)尚不具備承擔(dān)統(tǒng)籌養(yǎng)老與醫(yī)療資源的能力，由于缺乏專業(yè)化的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理機(jī)構(gòu)與團(tuán)隊(duì)，在實(shí)際運(yùn)行中行為主體存在不同程度的職能重疊問(wèn)題，無(wú)形中增加了政策運(yùn)行以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本[15]。在服務(wù)層面，由于缺乏協(xié)調(diào)機(jī)制，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、基礎(chǔ)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)與家庭之間并未形成良好的互動(dòng)關(guān)系[16]。同時(shí)由于第三方監(jiān)管機(jī)制缺失，一方面可能造成過(guò)度管理以及人力、物力的浪費(fèi)；另一方面，又可能存在監(jiān)管盲區(qū)，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量難以保證、亂收費(fèi)等亂象[17]。

3.2 籌資渠道單一，缺乏持續(xù)性保障 從我國(guó)目前的探索實(shí)踐來(lái)看，多是通過(guò)政府主辦或者政府購(gòu)買服務(wù)的形式開(kāi)展的，政府的投入雖然逐年增加，但較之于日益增長(zhǎng)的服務(wù)需求而言仍處于較低水平[18]。雖然我國(guó)部分地區(qū)制定了居家養(yǎng)老以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)優(yōu)惠政策和補(bǔ)貼機(jī)制，如提供建設(shè)運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼、開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)、將部分服務(wù)納入醫(yī)保等，吸引了一些養(yǎng)老企業(yè)和非營(yíng)利性社會(huì)組織參與養(yǎng)老事業(yè)。但是由于籌資渠道單一，且財(cái)政政策不統(tǒng)一，導(dǎo)致資金的低效利用；加之養(yǎng)老事業(yè)的公益性和微利性，部分醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體或者是協(xié)作單位入不敷出，發(fā)展前景不容樂(lè)觀。同時(shí)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展需要強(qiáng)大的社會(huì)服務(wù)做支撐，就我國(guó)目前社區(qū)層面的醫(yī)療、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀來(lái)看,多為民營(yíng)、小型、基層養(yǎng)老或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于受到自身基礎(chǔ)條件限制，難以開(kāi)拓醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)并缺乏整合動(dòng)力[19]。

3.3 重復(fù)評(píng)估，服務(wù)效率偏低 西方國(guó)家的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展，是以全面了解和掌握老年人服務(wù)需求為前提。我國(guó)目前尚未建立規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的需求評(píng)估機(jī)制與流程，各服務(wù)主體大多依據(jù)自身服務(wù)范圍展開(kāi)評(píng)估，評(píng)估結(jié)果未在服務(wù)提供主體間實(shí)現(xiàn)互通互聯(lián)，亦不能全面反映老年人的實(shí)際需求。分散、重復(fù)的評(píng)估造成資源浪費(fèi)與服務(wù)提供的低效性，也為老年人帶來(lái)諸多不便。建立健全科學(xué)規(guī)范、共享互通的社區(qū)老人服務(wù)需求綜合評(píng)估機(jī)制，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)健康有序發(fā)展的必然要求。

3.4 專業(yè)人才不足，優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源缺失 養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展亟需各類復(fù)合型人才。由于我國(guó)人才培養(yǎng)與儲(chǔ)備機(jī)制不足，老年科醫(yī)生以及老年護(hù)理等相關(guān)專業(yè)人才總量不足，加之基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作強(qiáng)度大、待遇低、晉升通道不暢等，許多優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員不愿到基層就業(yè)。目前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)從業(yè)人員大多來(lái)自農(nóng)村或下崗職工，呈現(xiàn)學(xué)歷低、職稱低、年資低的特征，服務(wù)水平偏低。同時(shí)，由于基層設(shè)施老化、醫(yī)療設(shè)備配置不足、與上級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源對(duì)接不充分等，使得多數(shù)社區(qū)居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)產(chǎn)生懷疑而不愿就地就醫(yī)，大醫(yī)院病人等醫(yī)生、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生等病人，不利于基層社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展。

4 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展與優(yōu)化路徑

社區(qū)整合照料已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)解決老年照料問(wèn)題的有效途徑，不僅促進(jìn)了多層次、多元照料主體間的合作，也促使照料理念由“他助”向“支持自理”轉(zhuǎn)變，成效顯著。在人口老齡化和照料體系碎片化的雙重沖擊下，我國(guó)老年人強(qiáng)烈的就地養(yǎng)老意愿、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系的快速發(fā)展，助推部分地區(qū)探索實(shí)踐社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。構(gòu)建系統(tǒng)、連續(xù)的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系已成為我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老的重要戰(zhàn)略選擇之一。根據(jù)整合服務(wù)框架，結(jié)合我國(guó)的社區(qū)實(shí)踐，本研究從制度整合、組織整合、服務(wù)整合等維度，提出推進(jìn)政府、市場(chǎng)、社會(huì)、家庭、個(gè)人等多元主體整合服務(wù)的可操作化建議。見(jiàn)圖1。

圖1 基于整合服務(wù)框架的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式

4.1 系統(tǒng)整合 養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)均為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，各級(jí)政府應(yīng)當(dāng)發(fā)揮其主導(dǎo)作用，發(fā)揮統(tǒng)籌引導(dǎo)、財(cái)政扶持、管理監(jiān)督等職能。

4.1.1 加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，厘清部門(mén)權(quán)責(zé)邊界 協(xié)調(diào)合作是整合照料服務(wù)實(shí)施的關(guān)鍵路徑。因此，通過(guò)政府統(tǒng)籌規(guī)劃區(qū)域服務(wù)布局、統(tǒng)籌各類服務(wù)資源，并聯(lián)合地方服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體實(shí)踐，逐步拓展社區(qū)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[20]。在此過(guò)程中，還應(yīng)結(jié)合社區(qū)實(shí)際，細(xì)化并明確民政、衛(wèi)生、社保等主體在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給中的具體職責(zé)與邊界，逐步形成各司其職，各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合的良好局面，從根本上改變部門(mén)分治、溝通不暢、缺乏協(xié)同的現(xiàn)狀。

4.1.2 加大財(cái)政扶持，拓寬籌資渠道 細(xì)化并逐漸統(tǒng)一財(cái)政扶持政策，力求做到專款專用，提高資金利用效率，如正在各地試點(diǎn)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)就是整合各方資源的一次嘗試；同時(shí)通過(guò)增加專項(xiàng)補(bǔ)貼、稅收優(yōu)惠、公建民營(yíng)等相關(guān)政策支持力度，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)服務(wù)領(lǐng)域，鼓勵(lì)社會(huì)資本建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的小微型、嵌入式的綜合社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，以品牌化、連鎖化方式打造社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，如上海市實(shí)行的“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”政策，有效調(diào)動(dòng)了社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的積極性。多措并舉，最終形成包括政府服務(wù)購(gòu)買、社?；鸺{入、企業(yè)自籌與個(gè)人繳納靈活結(jié)合的多元籌資渠道，整合各方資源，保障資金來(lái)源的可持續(xù)。

4.1.3 加強(qiáng)人才機(jī)制建設(shè)，穩(wěn)定服務(wù)隊(duì)伍 跨學(xué)科合作是影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量的首要因素。應(yīng)在盡快制定完善醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、資格等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，組建跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)的無(wú)縫對(duì)接；通過(guò)加強(qiáng)在職培訓(xùn)、職業(yè)教育等形式，不斷提升老年醫(yī)療、護(hù)理、養(yǎng)老從業(yè)人員的工作能力與專業(yè)素養(yǎng)。穩(wěn)定的服務(wù)隊(duì)伍對(duì)于服務(wù)質(zhì)量至關(guān)重要，應(yīng)通過(guò)健全人員等級(jí)考核制度、暢通晉升渠道，重視老年護(hù)理人員的職業(yè)道德教育和心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)社區(qū)服務(wù)工作的吸引力，穩(wěn)定基層從業(yè)隊(duì)伍。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，還應(yīng)加大健康老齡化相關(guān)人才的院系與專業(yè)建設(shè)力度，加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)復(fù)合型人才的培養(yǎng)與儲(chǔ)備。

4.1.4 完善服務(wù)監(jiān)管機(jī)制 服務(wù)管理監(jiān)督體制是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的重要保障。首先，應(yīng)制定嚴(yán)格的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及審核機(jī)制，只有通過(guò)審核、符合標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)才能掛牌運(yùn)營(yíng)。同時(shí)定期對(duì)其進(jìn)行復(fù)審，對(duì)于不符合標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)及時(shí)做出相應(yīng)的處罰或清退處理；另外，還應(yīng)制定服務(wù)評(píng)估方法，并形成獨(dú)立于服務(wù)體系之外的第三方監(jiān)管體制，通過(guò)定期、不定期檢查，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的整體提升。

4.2 組織整合 社區(qū)是老年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供與實(shí)施的主要場(chǎng)域，基于整合服務(wù)框架，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系應(yīng)遵循“多主體協(xié)同、第三方監(jiān)管”的運(yùn)營(yíng)思路，以信息化為支撐，以社區(qū)綜合管理中心為抓手，因地制宜，有序推進(jìn)政府、市場(chǎng)、社會(huì)、家庭、個(gè)人等多元主體的有效對(duì)接與協(xié)同。

4.2.1 建立健全多元主體的協(xié)調(diào)機(jī)制 首先，應(yīng)建立一體化的利益協(xié)調(diào)機(jī)制。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)涉及多元化的利益主體，包括政府部門(mén)、社會(huì)組織、公民等，利益關(guān)系較為復(fù)雜，故應(yīng)建立健全各主體間利益共享、補(bǔ)償?shù)膮f(xié)調(diào)機(jī)制；二是加強(qiáng)職能部門(mén)間的合作聯(lián)動(dòng)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)涉及衛(wèi)生、民政、社會(huì)保障等多個(gè)部門(mén)，在管理上容易出現(xiàn)冗雜交錯(cuò)、服務(wù)范圍模糊的現(xiàn)象，針對(duì)這種“多頭管理”現(xiàn)狀，建議各地明確管理部門(mén)，宏觀統(tǒng)籌各方工作，真正做到醫(yī)養(yǎng)相融；三是鼓勵(lì)探索差異化的協(xié)同模式，提升參與主體的服務(wù)能力。針對(duì)服務(wù)需求的多樣化，可鼓勵(lì)服務(wù)主體因地制宜、探索實(shí)踐差異化的服務(wù)供給模式，可通過(guò)政府購(gòu)買、外包、簽約服務(wù)等途徑，以公建公營(yíng)、公建民營(yíng)、民建民營(yíng)等多種形式經(jīng)營(yíng)，鼓勵(lì)各類機(jī)構(gòu)積極參與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)并形成良性互動(dòng)關(guān)系。

4.2.2 成立社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的第三方監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)建立健全服務(wù)組織機(jī)制，探索通過(guò)增設(shè)或依托現(xiàn)有社區(qū)組織設(shè)置社區(qū)綜合管理中心，作為政府統(tǒng)籌監(jiān)管職能在社區(qū)層面的重要延伸。中心成員可包含基層政府或社區(qū)組織相關(guān)負(fù)責(zé)人、養(yǎng)老或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的代表、社區(qū)志愿者等，中心通過(guò)定期會(huì)議等形式就養(yǎng)老服務(wù)計(jì)劃、服務(wù)機(jī)構(gòu)質(zhì)量評(píng)估、各類資源統(tǒng)籌、志愿服務(wù)等問(wèn)題達(dá)成共識(shí)，推進(jìn)服務(wù)主體協(xié)作與服務(wù)資源整合。

4.2.3 發(fā)揮家庭的基礎(chǔ)支撐作用，鼓勵(lì)發(fā)展志愿服務(wù) 盡管現(xiàn)代社會(huì)家庭養(yǎng)老功能日漸式微，但不容忽視的是，家庭仍是許多老人經(jīng)濟(jì)支持、生活照料、情感慰藉的重要來(lái)源，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展也為家庭養(yǎng)老功能的發(fā)揮提供了重要場(chǎng)域支撐。故應(yīng)大力倡導(dǎo)“孝文化”，形成居家養(yǎng)老與社區(qū)養(yǎng)老的良性互動(dòng)。同時(shí)，鼓勵(lì)發(fā)展志愿者隊(duì)伍，參與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)，充實(shí)和擴(kuò)大服務(wù)力量；通過(guò)時(shí)間銀行、鄰里幫扶等形式，積極倡導(dǎo)“社區(qū)互助養(yǎng)老”，加強(qiáng)與社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以及其他服務(wù)主體的協(xié)同與聯(lián)系。多措并舉，營(yíng)造鄰里互助、社會(huì)參與的良好社區(qū)環(huán)境。

4.3 服務(wù)整合

4.3.1 構(gòu)建需求綜合評(píng)估機(jī)制 需求評(píng)估是服務(wù)提供的必要環(huán)節(jié)。針對(duì)當(dāng)前服務(wù)提供中存在的重復(fù)評(píng)估問(wèn)題，可通過(guò)組建跨學(xué)科、專業(yè)化需求評(píng)估團(tuán)隊(duì)，明確服務(wù)需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)老年人需求的綜合評(píng)估。需求評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包含生理、心理、認(rèn)知、生活能力、家庭環(huán)境等方面，并實(shí)現(xiàn)評(píng)估結(jié)果在不同服務(wù)主體之間信息共享。根據(jù)需求評(píng)估結(jié)果，由評(píng)估機(jī)構(gòu)、服務(wù)者及其家人共同制定有針對(duì)性的服務(wù)計(jì)劃，并定期對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行評(píng)估，靈活調(diào)整服務(wù)計(jì)劃。

4.3.2 創(chuàng)新服務(wù)形式，整合服務(wù)內(nèi)容 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)旨在充分整合社區(qū)照護(hù)資源的基礎(chǔ)上，以老年人為中心，實(shí)現(xiàn)服務(wù)的精準(zhǔn)供給以及資源的最大化利用。因此，可依托信息化技術(shù)，依據(jù)每位老年人的健康需求及變化情況為其量身定制科學(xué)的服務(wù)方案，并發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)功能，促進(jìn)老年人、家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)等主體的信息交流與聯(lián)系，針對(duì)性提供日常生活照料、醫(yī)療、護(hù)理、精神慰藉、社會(huì)參與與支持等醫(yī)養(yǎng)服務(wù)內(nèi)容，保障服務(wù)的精準(zhǔn)性、連續(xù)性與全面性。

4.3.3 優(yōu)化社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)流程 依托互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等信息科技技術(shù)，研發(fā)設(shè)計(jì)智能終端，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、實(shí)時(shí)采集、同步存儲(chǔ)老年人健康信息，積極探索、搭建社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)信息共享平臺(tái)，為機(jī)構(gòu)內(nèi)部以及機(jī)構(gòu)間服務(wù)協(xié)同提供技術(shù)支撐；逐步建立統(tǒng)一的需求綜合評(píng)價(jià)機(jī)制，探索形成包括申請(qǐng)響應(yīng)、需求評(píng)估、計(jì)劃制定、質(zhì)量評(píng)價(jià)、協(xié)調(diào)監(jiān)管等在內(nèi)完整的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)流程；整合并集約化管理社區(qū)的醫(yī)療、護(hù)理、照料、家政、文娛等照護(hù)資源，促進(jìn)多主體、跨學(xué)科的服務(wù)整合與協(xié)同，以提升服務(wù)效率，節(jié)約服務(wù)成本；可借鑒西方國(guó)家，在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐中推行個(gè)案管理員制度，依據(jù)評(píng)估報(bào)告為老人設(shè)計(jì)個(gè)性化服務(wù)方案，綜合管理并協(xié)調(diào)老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)。