劉 靜，陽(yáng) 煜，張達(dá)慧，吳曉敏，劉艷雨，謝靜儀，盧秀玲，胡 穎

1.廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東 510440；2.廣州市民政局精神病院

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)后的神經(jīng)源性腸道功能障礙(neurogenic bowel dysfunction，NBD)，是指SCI后病人結(jié)腸活動(dòng)和肛門(mén)直腸功能發(fā)生紊亂，使腸內(nèi)容物通過(guò)結(jié)腸的時(shí)間延長(zhǎng)，肛門(mén)括約肌失去自主控制，直腸平滑肌與盆底橫紋肌功能失調(diào)，病人出現(xiàn)大便失禁、便秘，或失禁與便秘并存等腸道并發(fā)癥[1-3]。NBD的腸道管理是影響SCI病人生活質(zhì)量的一個(gè)限制性問(wèn)題[4]。有調(diào)查顯示，1/3的SCI病人認(rèn)為病情穩(wěn)定后NBD比性功能障礙及膀胱功能障礙對(duì)生活限制性的影響更嚴(yán)重，其中41%SCI病人認(rèn)為NBD是影響壽命的問(wèn)題[5-6]。20世紀(jì)末，人們開(kāi)始關(guān)注NBD，但近些年NBD的臨床試驗(yàn)仍不多[7-10]。本課題組成員對(duì)NBD病人在常規(guī)治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施雜合施護(hù)，取得良好的效果，并進(jìn)行了腸道管理項(xiàng)目的有效性測(cè)試，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年8月—2020年8月廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院收治的SCI致NBD病人90例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：SCI診斷符合美國(guó)SCI學(xué)會(huì)2013年修訂的《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類(lèi)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》，經(jīng)脊髓計(jì)算機(jī)X線斷層掃描和/或磁共振成像確診為完全性或不完全性SCI；原發(fā)疾病穩(wěn)定半年以上，無(wú)既往精神病史；無(wú)慢性腸道疾??；無(wú)心肺功能障礙；并愿意簽署知情同意書(shū)，配合隨訪及檢查，年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤病人；心、肺、肝、腎功能障礙者。按照入院時(shí)間分配隨機(jī)號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表法1∶1將入選者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。兩組均無(wú)糖尿病及腸道、免疫方面的基礎(chǔ)疾病，兩組病人一般資料比較見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)治療與護(hù)理，目的是讓病人能夠以健康的心理和放松的心情去進(jìn)行飲食管理，并做好結(jié)腸方向的腹部按摩，增強(qiáng)腹部肌肉的力量訓(xùn)練，提高日常生活活動(dòng)能力，并重視殘存肛門(mén)括約肌的功能。具體方法：①做好心理疏導(dǎo)；②飲食指導(dǎo)，注意與膀胱管理的飲水計(jì)劃相結(jié)合；③按時(shí)進(jìn)行腹部按摩；④常規(guī)治療區(qū)的康復(fù)訓(xùn)練；⑤指導(dǎo)病人進(jìn)行輪椅、步行、肌力、耐力、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練；⑥指導(dǎo)病人進(jìn)行肛門(mén)括約肌的收縮與放松訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)治療與護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施雜合施護(hù)。雜合施護(hù)是在證障合辨的護(hù)理思想指導(dǎo)下所采取的中醫(yī)康復(fù)綜合護(hù)理措施[11]。治療周期設(shè)定為30d。具體操作步驟如下。①腹部點(diǎn)穴：病人取仰臥位，用一指禪推法按摩，先開(kāi)水分、中脘、天樞、關(guān)元、水道、氣海、大橫等穴，按摩約1min。吸氣時(shí)點(diǎn)按，呼氣時(shí)放松，以病人局部產(chǎn)生酸脹感為宜。②腹部八卦推拿：病人取仰臥位，以臍為中心，將病人腹部分為8個(gè)區(qū)域，沿東→東南→南→西南→西→西北→北→東北方向進(jìn)行腹部推拿。按壓時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣，使腹部下陷3～5cm，力度逐漸加大，左下腹處力度適當(dāng)加大，雙手重疊，自上而下實(shí)施波狀揉法，先用手掌的大魚(yú)際部分著力，然后將力度過(guò)渡到小魚(yú)際上，并慢慢向下滑動(dòng)，以病人感到竄脹感或腹部皮膚微微發(fā)紅為宜。③振腹：病人取仰臥位，手掌置于病人腹部，以勞宮穴對(duì)病人神闕穴，掌根對(duì)病人關(guān)元穴，中指對(duì)病人任脈，拇指和小指置于胃經(jīng)，操作時(shí)可以全掌、掌根、指端交替著力，做頻率密集快震顫，使震顫持續(xù)作用于以神闕為中心的經(jīng)絡(luò)穴位，持續(xù)振腹1～2min。④搓骶尾：病人取俯臥位；操作者以掌根或魚(yú)際肌著力，在八髎穴至長(zhǎng)強(qiáng)穴間做上下摩擦，動(dòng)作要快，每回200～300次。揉搓時(shí)病人自覺(jué)局部皮膚發(fā)熱，感覺(jué)有一股熱流傳導(dǎo)至前陰和小腹部，甚至通達(dá)雙足。

1.3 效果評(píng)價(jià) ①觀察兩組病人干預(yù)1個(gè)月后排便情況。依據(jù)《便秘的診斷及治療》擬定臨床癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，單次排便時(shí)間＜10min為正常排便，單次排便時(shí)間10～20min為輕度排便困難，單次排便時(shí)間21～30min為中度排便困難，單次排便時(shí)間＞30min為重度排便困難。本研究腸道功能有效管理效果設(shè)定為單次排便時(shí)間＜20min。②觀察兩組炎癥水平。治療4周后采集病人外周血，采用免疫比濁法測(cè)定受試者C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)表達(dá)水平；采用流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定受試者白細(xì)胞介素2（interleukin2,IL-2）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)、白細(xì)胞介素10(interleukin10,IL-10)、白細(xì)胞介素4(interleukin4,IL-4)、γ干擾素（interferon γ,INF-γ）的表達(dá)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。定性資料以百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組SCI病人干預(yù)1個(gè)月后排便情況比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組SCI病人干預(yù)1個(gè)月后排便情況比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人炎癥水平比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人炎癥水平比較

3 討論

3.1 從中醫(yī)學(xué)角度探討SCI致NBD的發(fā)病機(jī)制SCI的病因及臨床癥狀與中醫(yī)學(xué)《靈樞·寒熱病》[12]闡述的“身有所傷血出多及中風(fēng)寒，若有所墮墜，四肢懈墮不收，名為體墮”完全吻合。SCI后病人運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能障礙，屬中醫(yī)學(xué)中的“痹證”“痿證”[13-14]。但中醫(yī)沒(méi)有對(duì)“痹證”“痿證”發(fā)病機(jī)制和治療進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的論述，多將其歸于便秘、泄瀉論治。在現(xiàn)代臨床實(shí)踐中，SCI后NBD的病因在于SCI，不在于胃腸道本身，所以不能單純從胃腸論治。中醫(yī)理論結(jié)合SCI后NBD的病因及癥狀，應(yīng)歸為督脈受損，病位在大腸與腎，概括總的病機(jī)應(yīng)為督脈受損，腎陽(yáng)不足，病理因素與氣、血、濕、熱、虛有關(guān)，證型實(shí)證以瘀熱內(nèi)結(jié)、氣滯型多見(jiàn)，虛證以氣虛型、血虛型、陽(yáng)虛型多見(jiàn)[15]。

3.2 雜合施護(hù)能有效改善SCI后NBD的癥狀SCI后NBD的病因概括為督脈受損，腎陽(yáng)不足，情志失調(diào)。雜合施護(hù)是在證障合辨的護(hù)理思想指導(dǎo)下所采取的中醫(yī)康復(fù)綜合護(hù)理措施。本課題針對(duì)SCI后NBD的病因，個(gè)體辨證施治，補(bǔ)虛瀉實(shí)，治療后觀察組療效明顯，與國(guó)際上推崇的SCI后NBD應(yīng)針對(duì)個(gè)體制定多維度的腸道管理方法相一致[16]。搓骶尾是在長(zhǎng)強(qiáng)穴至八髎穴間做上下摩擦，是鄰近胞宮的一個(gè)區(qū)域，在腰陽(yáng)關(guān)和會(huì)陽(yáng)之間。在長(zhǎng)強(qiáng)穴至八髎穴區(qū)域進(jìn)行推拿，可從外而內(nèi)地調(diào)理胞宮。胞宮也是任脈、沖脈及督脈的起源地。五臟六腑要靠任脈、沖脈及督脈支配，任脈主一身之血，沖脈則為經(jīng)脈之海，督脈主一身陽(yáng)氣。長(zhǎng)強(qiáng)穴至八髎穴區(qū)域是調(diào)節(jié)人一身氣血的總開(kāi)關(guān)，是支配盆腔內(nèi)臟器官的神經(jīng)血管會(huì)聚之處。督脈的解剖部位、走行及生理功能與脊髓相似。督脈與任脈、沖脈皆有聯(lián)系，在全身經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中處于中心地位，可調(diào)節(jié)全身的氣血，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所描述的脊髓作為中樞神經(jīng)的功能相似。再配合腹部點(diǎn)穴，推拿及振腹，可以達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)整病人的機(jī)能，達(dá)到祛邪扶正的目的。在腸道護(hù)理中，水分、中脘、天樞、水道、大橫、氣海、關(guān)元點(diǎn)穴可利水消腫、分清泌濁；理氣和胃，降逆祛濕；潤(rùn)腸通便；補(bǔ)氣調(diào)氣，補(bǔ)中益氣。腹部點(diǎn)穴通過(guò)刺激病人特定的穴位，激發(fā)病人的經(jīng)絡(luò)之氣。我國(guó)唐代名醫(yī)孫思邈曾說(shuō)：“腹宜常摩，可祛百病”，腹部推拿及振腹在繼承古人按摩療法的基礎(chǔ)上進(jìn)行發(fā)展和應(yīng)用［15］。對(duì)SCI病人實(shí)施腹部點(diǎn)穴、八卦推拿及振腹，可以調(diào)整氣機(jī)，調(diào)和脾胃，增加胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)消化液的分泌，減少腸道對(duì)水分的重吸收，使大便及時(shí)排空。

3.3 雜合施護(hù)下調(diào)SCI后NBD病人炎癥水平 中醫(yī)理論認(rèn)為，腸-腦軸（gut-brain axis，GBA）即腸道神經(jīng)系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)間的通訊聯(lián)系，即胃腸內(nèi)分泌因素與外在神經(jīng)通路對(duì)腦控制消化、代謝與攝食的調(diào)控作用，該通路以迷走神經(jīng)為主要途徑。雜合施護(hù)是在證障合辨的護(hù)理思想指導(dǎo)下采取的中醫(yī)康復(fù)綜合護(hù)理措施。雜合施護(hù)后同側(cè)的背根反射引起的神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)被阻斷[17-19]，阻斷細(xì)纖維傳入，粗纖維傳入引起的沿細(xì)纖維傳出的背根反射不能引起雙側(cè)的神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)的原因之一可能是粗纖維引起的C背根反射較弱，因而相應(yīng)部位的神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)減弱。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)雜合施護(hù)不但可以改善SCI后NBD的腸道癥狀，而且可以通過(guò)阻斷細(xì)纖維傳出的長(zhǎng)軸突和背根反射，下調(diào)引起循經(jīng)的及相關(guān)內(nèi)臟的神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，從而下調(diào)NBD病人炎癥水平。從理論上來(lái)講，中醫(yī)療法操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、發(fā)生安全事故的可能性小，利于SCI后NBD病人的家庭管理，有助于提高SCI病人腸道管理的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。