陳國偉，黃燕林，王 涵，盧海珍，楊 震，吳一平

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 530021

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是一種操作簡單、可居家進(jìn)行的腎臟替代治療手段。截至2016年底，我國有腹膜透析病人62589例[1]。隨著腹膜透析人數(shù)的不斷增長，如何提高腹膜透析病人的生活質(zhì)量成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。病恥感是指病人因自身疾病存在明顯的疾病特征或疾病導(dǎo)致的身體缺陷，致使他人或自己對疾病產(chǎn)生的主觀偏見和消極的認(rèn)知體驗(yàn)[2]。由于腹膜透析病人長期需要帶管居家透析，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重以及透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，病人易出現(xiàn)病恥感[3]。自尊是一種內(nèi)在的態(tài)度，是個(gè)體建立自身人格和心理平衡的基礎(chǔ)，也是保持個(gè)體心理健康發(fā)展的重要資源[4]。研究表明，自尊水平較低的病人面對社會(huì)歧視和自我歧視，更易否定自我，產(chǎn)生嚴(yán)重的病恥心理[5]。病恥感嚴(yán)重影響病人的身心健康和社會(huì)功能，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[6]。本研究旨在分析自尊水平、病恥感與生活質(zhì)量三者的關(guān)系，并探討腹膜透析病人自尊水平在病恥感與生活質(zhì)量間的中介作用，為提高病人的生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 方便抽取2020年7月—2021年1月在南寧市某三級甲等醫(yī)院腹膜透析中心就診的腹膜透析病人進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②居家腹膜透析≥3個(gè)月；③病人意識(shí)清楚，有正常認(rèn)知、溝通能力；④自愿參與并且能配合完成調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①聯(lián)合其他腎臟替代治療手段；②有精神障礙或異常者；③合并嚴(yán)重透析并發(fā)癥者。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的腹膜透析病人201例，其中男95例，女106例；年齡20～71（44.38 ±11.80）歲；透析齡為30（12，47）個(gè)月；小學(xué)及以下31例，初中72例，高中62例，?？萍耙陨?6例；婚姻狀況：未婚17例，已婚164例，離異/喪偶20例；家庭人均月收入：＜1000元30例，1000～3000元77例，3001～5000元65例，＞5000元29例；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：新型農(nóng)村合作醫(yī)療98例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保59例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保38例，其他6例；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎112例，糖尿病腎病28例，高血壓腎病40例，其他21例；合并其他慢性?。河?39例，無62例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 研究人員在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、工作狀況、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、有無合并其他慢性病、原發(fā)病、透析齡等。

1.2.1.2 自尊量表（Self-Esteem Scale，SES） 該量表由Rosenberg[7]于1965年研發(fā)，主要用于測量個(gè)體的自尊水平狀況。量表共10個(gè)條目，采用Likert4級評分法，其中條目1、條目2、條目4、條目6、條目7采用正向計(jì)分，條目3、條目5、條目8、條目9、條目10采用反向計(jì)分，總分為10～40分，得分越高代表自尊水平越高。該量表廣泛用于各類人群自尊水平測量，信效度良好[8]。該量表在本研究中Cronbach's α系數(shù)為0.83。

1.2.1.3 社會(huì)影響量表(Social Impact Scale，SIS)該量 表 由Fife等[9]于2000年 研 發(fā)，由Pan等[10]于2007年引進(jìn)漢化為中文版，主要用于測量個(gè)體病恥感程度。量表包括經(jīng)濟(jì)歧視(3個(gè)條目)、社會(huì)排斥(9個(gè)條目)、內(nèi)在羞恥感(5個(gè)條目)、社會(huì)隔離(7個(gè)條目)4個(gè)維度，共24個(gè)條目，采用Likert4級評分法，“極為同意”計(jì)4分，“同意”計(jì)3分，“不同意”計(jì)2分，“極不同意”計(jì)1分，總分為24～96分?？偡衷礁?，表示個(gè)體病恥感程度越嚴(yán)重。該 量 表Cronbach's α系 數(shù) 為0.85～0.90，本 研 究Cronbach's α系數(shù)為0.89。

1.2.1.4 腹膜透析生活質(zhì)量量表（Peritoneal Dialysis Quality of Life Scale，PDQOLS） 該量表由諶璐等[11]研制，是針對腹膜透析病人生活質(zhì)量測評的特異性量表。量表包括軀體生理功能（5個(gè)條目）、疾病因素（15個(gè)條目）、心理狀態(tài)（10個(gè)條目）、社會(huì)角色功能（6個(gè)條目）和滿意度（5個(gè)條目）5個(gè)維度，共41個(gè)條目，量表所有條目均采用Likert5級評分法，從很差到很好分別計(jì)1～5分，各維度總分為其所包含條目的得分之和，量表總分轉(zhuǎn)換為百分制。經(jīng)檢驗(yàn)，腹膜透析病人生活質(zhì)量量表各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.634～0.862，量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.936，信效度較好[11]。

1.2.2 調(diào)查方法 由2名通過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員發(fā)放問卷，發(fā)放問卷時(shí)嚴(yán)格核查病人是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向病人介紹本次調(diào)查的目的、意義以及問卷填寫的注意事項(xiàng)。若病人由于視力模糊無法閱讀，不能單獨(dú)完成問卷時(shí)，可由研究者無暗示地逐條念出問卷，根據(jù)病人的意愿完成問卷填寫。所有問卷當(dāng)場發(fā)放、回收并進(jìn)行核查，若有信息填寫不全的予以剔除。共發(fā)放210份調(diào)查問卷，回收有效問卷201份，有效回收率為95.7%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比描述，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述；符合正態(tài)分布資料采用Pearson相關(guān)分析，不符合正態(tài)分布時(shí)，采用Spearman相關(guān)性分析；中介效應(yīng)檢驗(yàn)采用溫忠麟等[12]提出的中介效應(yīng)檢驗(yàn)程序進(jìn)行分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹膜透析病人SIS、SES、PDQOLS得分情況（見表1）

表1 腹膜透析病人SIS、SES、PDQOLS總分及各維度得分情況及排序(±s) 單位：分

表1 腹膜透析病人SIS、SES、PDQOLS總分及各維度得分情況及排序(±s) 單位：分

項(xiàng)目SIS經(jīng)濟(jì)歧視內(nèi)在羞恥感社會(huì)隔離社會(huì)排斥SES PDQOLS軀體生理功能疾病因素心理狀態(tài)社會(huì)角色功能滿意度總分58.27 ±11.34 7.37 ±2.06 13.32 ±3.42 17.34 ±3.82 20.23 ±5.02 28.67 ±4.22 73.57 ±10.20 19.17 ±3.57 57.51 ±5.75 34.54 ±5.20 23.74 ±4.74 15.87 ±4.89條目均分2.43 ±0.47 2.46 ±0.69 2.66 ±0.68 2.47 ±0.55 2.25 ±0.26 2.87 ±0.42 3.66 ±0.51 3.83 ±0.71 3.84 ±0.38 3.45 ±0.52 3.96 ±0.79 3.17 ±0.98排序3124 32415

2.2 腹膜透析病人病恥感、自尊水平及生活質(zhì)量的相關(guān)性（見表2）

表2 腹膜透析病人病恥感、自尊、生活質(zhì)量的相關(guān)性分析（r值）

2.3 腹膜透析病人自尊水平在病恥感與生活質(zhì)量的中介效應(yīng)檢驗(yàn) 本研究采用溫忠麟等提出的中介效應(yīng)檢驗(yàn)流程進(jìn)行中介分析，探討腹膜透析病人病恥感、自尊水平、生活質(zhì)量間的關(guān)系。以病恥感為自變量（X），生活質(zhì)量為因變量（Y），自尊水平為中介變量（M）,自變量X對中介變量M的預(yù)測效應(yīng)為a，中介變量M對因變量Y的預(yù)測效應(yīng)為b，在未加入中介變量前，自變量X對因變量Y的預(yù)測的總效應(yīng)為c，加入中介變量后預(yù)測的直接效應(yīng)為c'。采用3步檢驗(yàn)流程檢驗(yàn)自尊水平在病恥感與生活質(zhì)量的中介效應(yīng)。第1步，病恥感對生活質(zhì)量具有顯著預(yù)測作用c＝－0.503（t＝－8.220，P＜0.001）；第2步，病恥感對自尊水平有預(yù)測作用a＝－0.442（t＝－6.949，P＜0.001）；第3步，檢驗(yàn)病恥感、自尊水平對生活質(zhì)量的影響中，c'＝－0.360（t＝－5.587，P＜0.001），系數(shù)b＝0.324（t＝5.035，P＜0.001）。以上結(jié)果表明，自尊水平在病恥感與生活質(zhì)量之間存在部分中介效應(yīng)，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比值為a×b/c＝（－0.442）×0.324/（－0.503）×100%＝28.47%，即病恥感對生活質(zhì)量的預(yù)測效應(yīng)中，有28.47%是通過自尊水平間接影響的，見圖1、表3。

圖1 自尊水平在病恥感與生活質(zhì)量之間的中介效應(yīng)

表3 腹膜透析病人自尊水平在病恥感與生活質(zhì)量的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

3 討論

3.1 腹膜透析病人自尊水平、病恥感與生活質(zhì)量狀況 自尊被普遍認(rèn)為是個(gè)體的一種內(nèi)在的心理資源，是對個(gè)體自我價(jià)值的評價(jià)以及內(nèi)心的情感體驗(yàn)，即個(gè)體在多大程度上相信自身的價(jià)值、能力，對個(gè)體的心理健康水平有著重要的影響[13]。本研究中，腹膜透析病人SES得分為（28.67 ±4.22）分，處于中等水平，與蔡利等[14]研究結(jié)果相似。腹膜透析病人需要終身進(jìn)行透析治療，而透析只能部分代償病人受損的腎臟功能，透析相關(guān)并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致病人外觀形態(tài)的改變，如全身水腫、特征性甲狀旁腺功能亢進(jìn)面容等，這些明顯的疾病特征易給他人留下不好的印象，產(chǎn)生病恥感，導(dǎo)致病人自尊水平降低。本研究中腹膜透析病人SIS得分為（58.27 ±11.34）分，條目均分為（2.43 ±0.47）分，處于中等水平，得分高于鄭雯雯等[15]對維持性血液透析病人病恥感的調(diào)查。腹膜透析病人SIS各維度條目均分自高到低依次為內(nèi)在羞恥感、社會(huì)隔離、經(jīng)濟(jì)歧視、社會(huì)排斥，表明腹膜透析病人內(nèi)在羞恥感較為明顯。研究表明，一些病人不愿意面對自己的患病現(xiàn)實(shí)和身體缺陷，害怕被排斥[16]。因此，傾向于采用消極、逃避的應(yīng)對模式。此外，腹膜透析病人置管透析后往往無法工作、收入降低，而每日居家透析治療需要大量費(fèi)用，無疑會(huì)加重病人的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加之罹患透析相關(guān)并發(fā)癥，需要住院治療及家人照顧，病人會(huì)產(chǎn)生較大的心理負(fù)擔(dān)。研究表明，長期醫(yī)療費(fèi)用支出以及對照顧者的愧疚等因素是病人心理負(fù)擔(dān)的主要來源[17]。本研究中腹膜透析病人PDQOLS總分為（73.57 ±10.20）分，各維度條目均分由高到低依次為社會(huì)角色功能、疾病因素、軀體生理功能、心理狀態(tài)、滿意度，腹膜透析病人總體生活質(zhì)量有待改善，心理狀態(tài)和滿意度維度得分較差的原因可能與病人長期透析過程中發(fā)生透析相關(guān)并發(fā)癥，部分病人需要反復(fù)入院治療，加重其對自身疾病惡化程度的擔(dān)憂以及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而影響其心理狀態(tài)[18]。此外，腹膜透析病人需要嚴(yán)格控制飲食、限制液體攝入量、堅(jiān)持服用藥物，每日多次透析治療會(huì)消耗病人大量的體力，嚴(yán)重限制了病人的日常社交活動(dòng)，最終影響病人對生活質(zhì)量的滿意度[19]。

3.2 腹膜透析病人病恥感、自尊水平與生活質(zhì)量的相關(guān)性 本研究中，腹膜透析病人的病恥感與自尊水平呈負(fù)相關(guān)（P＜0.001），表明病人病恥感程度越高，其自尊水平越低。這與Bipeta等[20]研究結(jié)果一致。病恥感作為一種負(fù)性情緒體驗(yàn)，使得病人消極對待自身疾病的治療，降低其自尊水平和社會(huì)功能[21]，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量。羅丹等[22]研究發(fā)現(xiàn)，病恥感越重，病人的生活質(zhì)量越差，與本研究結(jié)果一致。病恥感高的病人無法正確面對自身疾病，對他人的評價(jià)過于在意，易產(chǎn)生自卑、抑郁等負(fù)面情緒，甚至選擇逃避社交活動(dòng)，使得其生活質(zhì)量下降。表2顯示，腹膜透析病人自尊水平與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，與文禎等[23]研究結(jié)果相一致。自尊水平越高的病人，其心理彈性越高[5]，能夠更好地面對因疾病帶來的負(fù)性情緒，減輕病人的病恥感，有助于改善其生活質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中，應(yīng)充分考慮病恥感、自尊水平、生活質(zhì)量的相互影響，提升病人的自尊水平，增強(qiáng)其面對自身疾病的信心，降低病人對自身疾病的病恥感，促進(jìn)身心健康，改善其生活質(zhì)量。3.3 腹膜透析病人自尊水平在病恥感與生活質(zhì)量之間的中介效應(yīng) 本研究結(jié)果表明，自尊水平在病恥感與生活質(zhì)量之間起部分中介作用，中介效應(yīng)值為28.47%。表明病恥感對腹膜透析病人的生活質(zhì)量不僅有直接預(yù)測作用，也可以通過個(gè)體自尊水平影響生活質(zhì)量。較高的自尊水平不僅可以提升病人的自我效能[24]，還能使病人擁有較好的社會(huì)支持[25]，而較好的自我效能和社會(huì)支持都有利于病人應(yīng)對疾病帶來的各種負(fù)性情緒，改善病人的負(fù)性心理，提高治療依從性和生活質(zhì)量[26]。研究表明，低自尊水平會(huì)影響病人的應(yīng)對方式，導(dǎo)致病人趨向于選擇屈服、回避的應(yīng)對方式，而消極的應(yīng)對方式會(huì)加重病人的負(fù)性情緒，導(dǎo)致病人病恥感加重，影響病人生存質(zhì)量[14]。因此，醫(yī)護(hù)人員在對腹膜透析病人的病恥感進(jìn)行干預(yù)時(shí)，需重點(diǎn)評估和干預(yù)病人的病恥感和自尊水平，通過構(gòu)建和實(shí)施有效的同伴教育方法、漸進(jìn)式聚焦訪談等方式，減輕病人的病恥感，提升其自尊水平，改善病人生活質(zhì)量。

3.4 本研究的局限性 本研究證實(shí)了自尊水平在腹膜透析病人病恥感與生活質(zhì)量之間的中介作用，但是由于人力資源以及時(shí)間的限制，本研究僅納入了一所三級醫(yī)院腹膜透析中心的201例病人為研究對象，未來可進(jìn)行多中心、大樣本量深入研究，為改善腹膜透析病人的生活質(zhì)量提供更有力的科學(xué)依據(jù)。

4 小結(jié)

腹膜透析病人的自尊水平、病恥感處于中等水平，生活質(zhì)量有待改善，自尊水平在病恥感與生活質(zhì)量之間存在中介效應(yīng)。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注病人的心理狀態(tài)，降低病人的病恥感，提升自尊水平，改善生活質(zhì)量。