孫 麗，顧海燕，高 紅，徐冠華

南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 226001

隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，骨質(zhì)疏松癥已成為我國城市居民第四大常見慢性病[1]，發(fā)病率逐年升高[2]。骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果，是老年病人致殘和致死的原因之一，嚴(yán)重降低了病人的生活質(zhì)量。大多數(shù)病人骨折后會得到有效的治療，但缺乏出院后的延續(xù)性醫(yī)療、護(hù)理，二次骨折發(fā)生率較高[3]，約16.8%的病人在術(shù)后半年至1年內(nèi)再發(fā)鄰近椎體的骨折[4]。隨著OVCF病人住院時間的縮短，大部分病人經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)治療好轉(zhuǎn)后即出院，院外延續(xù)性護(hù)理顯得尤為重要。《中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015年）》中明確指出，將逐步引入和完善由家庭和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支持的長期護(hù)理體系，提高對慢性病及其他疾病人群長期護(hù)理、康復(fù)、健康教育的能力[5]。我院與南通市6所社區(qū)衛(wèi)生中心簽訂合作協(xié)議，通過醫(yī)院、社區(qū)及家庭三方努力，構(gòu)建了醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動的醫(yī)護(hù)患管理模式，并將其用于OVCF病人的二級預(yù)防中，取得了較好的效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年3月—2019年2月在我院脊柱科就診的112例OVCF病人，按照病人的入院時間順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后雙能X線骨密度儀檢測骨密度丟失≥2個標(biāo)準(zhǔn)差；②經(jīng)X線、磁共振檢查（magnetic resonance,MR）確診OVCF；③意識清楚，可通過手機(jī)或固定電話取得聯(lián)系，并能正常交流者；④病人或家屬有智能手機(jī)及網(wǎng)絡(luò)，有微信賬號，會使用微信功能。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合以上標(biāo)準(zhǔn)的椎體骨折；②嚴(yán)重暴力所致的車禍、墜樓等；③患有嚴(yán)重代謝性疾?。谞钕俟δ芸哼M(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等）的病人；④因骨腫瘤、骨結(jié)核等所致的病理性骨折；⑤有認(rèn)知及精神障礙。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，病人均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組干預(yù)方法

1.2.1.1 組建醫(yī)護(hù)患聯(lián)動管理團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員包括三級醫(yī)院副主任醫(yī)師1人、主治醫(yī)師2人、主管護(hù)師（骨科?？谱o(hù)士，聯(lián)動護(hù)士）6人，藥劑師、康復(fù)技師、營養(yǎng)師、內(nèi)分泌科醫(yī)生和心理咨詢師各1人，以及社區(qū)醫(yī)護(hù)人員和病人的家庭照顧者。社區(qū)定期組織專家坐診，成立OVCF病人微信群、病友會，便于溝通與咨詢；構(gòu)建OVCF病人居家服務(wù)信息平臺，完善病人的健康檔案、雙向轉(zhuǎn)診及網(wǎng)上預(yù)約，便于對病人進(jìn)行持續(xù)性健康信息追蹤。

1.2.1.2 落實(shí)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn) 首先，對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行OVCF知識的評估，根據(jù)評估結(jié)果制訂培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)內(nèi)容包括OVCF的專業(yè)理論、日常保健、生活方式、飲食、藥物、運(yùn)動、心理等相關(guān)知識，培訓(xùn)形式包括理論授課、案例展示和情景演示等，每2周培訓(xùn)1次，每次1～2h。前2個月由三級醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師、?？谱o(hù)士主持，第3個月由藥劑師、康復(fù)技師、內(nèi)分泌科醫(yī)生和心理咨詢師主持。培訓(xùn)周期為3個月，每個月培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論和實(shí)踐考核，每次考核均通過者才能正式成為OVCF管理團(tuán)隊(duì)的成員。

1.2.1.3 實(shí)施聯(lián)動管理 ①制定個體化出院方案：?？谱o(hù)士在病人出院前1d對其進(jìn)行全面評估，通過與主治醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥劑師、心理咨詢師、康復(fù)技師、病人及其照顧者溝通，制定個體化出院護(hù)理方案，出院當(dāng)天根據(jù)評估結(jié)果對病人的飲食、服藥、康復(fù)運(yùn)動、生活習(xí)慣等進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)，發(fā)放出院手冊。②暢通醫(yī)院-社區(qū)-病人信息共享：聯(lián)動護(hù)士于病人出院當(dāng)天在慢性病管理信息系統(tǒng)中對病人住院信息進(jìn)行核對，電話通知社區(qū)進(jìn)行對接；邀請病人及其照顧者加入OVCF聯(lián)動管理信息平臺和微信群，便于信息推送的接收和交流。社區(qū)護(hù)士核實(shí)并完善病人的健康檔案，發(fā)現(xiàn)問題及時在平臺更正，發(fā)放社區(qū)義診時間安排及健康教育講座計劃表，預(yù)約家庭訪視時間，成立OVCF病友會并邀請病人加入。③落實(shí)專科延續(xù)護(hù)理：醫(yī)院每2周委派1名副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師到社區(qū)門診坐診以提高社區(qū)醫(yī)療力量，坐診時間為周日上午半天，2周1次，由坐診醫(yī)生及營養(yǎng)師、藥劑師、康復(fù)技師于周日下午在社區(qū)舉辦健康講座，每月1次，每次2h，講座內(nèi)容包括OVCF相關(guān)知識、日常保健、飲食、藥物治療、康復(fù)運(yùn)動方法等。此外，定期舉辦社區(qū)義診和OVCF病友會活動，現(xiàn)場免費(fèi)發(fā)放健康教育手冊并進(jìn)行骨密度監(jiān)測，同時，邀請病友分享成功的康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。④構(gòu)建家庭照護(hù)小組：聯(lián)動護(hù)士對家庭照顧者給予全方位居家護(hù)理的指導(dǎo)，告知其正確護(hù)理方法，對于易造成跌倒及再次骨折的高危因素及時進(jìn)行評估和干預(yù)，改善其不良生活習(xí)慣。要求病人或家庭照顧者每日在微信群打卡，督促病人按時完成任務(wù)，如有問題可及時在微信群中進(jìn)行溝通或電話咨詢。⑤持續(xù)健康信息跟蹤：護(hù)士在病人出院后進(jìn)行持續(xù)隨訪，包括電話隨訪和家庭訪視。聯(lián)動護(hù)士每周電話隨訪1次，時間為15min，無跌倒、疼痛、再次骨折等不適改為每月1次，時間為30min；社區(qū)護(hù)士每月家庭訪視1次，時間為1h，發(fā)現(xiàn)問題及時和醫(yī)院護(hù)士溝通，無法解決者由聯(lián)動護(hù)士再次進(jìn)行家庭訪視。病人每月去社區(qū)中心復(fù)查1次，社區(qū)護(hù)士及時將隨訪及復(fù)查結(jié)果錄入健康檔案，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生，通知病人到醫(yī)院就診。⑥完善雙向轉(zhuǎn)診及網(wǎng)上預(yù)約：對疼痛嚴(yán)重、疑似再次骨折的病人，社區(qū)人員聯(lián)系醫(yī)院進(jìn)行網(wǎng)上預(yù)約，及時將病人轉(zhuǎn)診至醫(yī)院進(jìn)一步治療，待病情好轉(zhuǎn)后，通知社區(qū)接收電子信息檔案，將病人轉(zhuǎn)診至社區(qū)繼續(xù)治療。⑦心理干預(yù)：采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS）[6]對所有入院病人進(jìn)行初步篩查，對篩查結(jié)果為高風(fēng)險的病人安排心理咨詢師給予針對性的心理干預(yù)，每月復(fù)評1次。⑧飲食管理：采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（Nutritional Risk Screening2002，NRS2002)量表[7]對所有入院病人進(jìn)行營養(yǎng)評估，由營養(yǎng)師、內(nèi)分泌科醫(yī)生對篩查結(jié)果差、病人飲食結(jié)構(gòu)缺鈣、血糖控制不佳的病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)，制訂個性化高鈣富含蛋白質(zhì)食譜。

1.2.1.4 加強(qiáng)質(zhì)量控制 聯(lián)動團(tuán)隊(duì)建立微信群，便于資源共享及溝通協(xié)作，如發(fā)布工作計劃、人員安排等，對實(shí)施過程中遇到的問題，定期開例會討論，如社區(qū)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識儲備不足，病人對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員不信任、不配合隨訪等，及時分析原因制定整改措施，主任醫(yī)師和護(hù)士長適時參與隨訪、溝通工作，對隨訪護(hù)士進(jìn)行上門隨訪溝通技巧的再次強(qiáng)化培訓(xùn)，加強(qiáng)對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的考核。

1.2.2 對照組干預(yù)方法 對照組在病人出院當(dāng)天進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)，發(fā)放健康教育手冊，手冊內(nèi)容包含OVCF相關(guān)知識、飲食、服藥及活動等注意事項(xiàng)，告知病人醫(yī)生門診時間及復(fù)查時間。護(hù)士在病人出院后1個月內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，對疼痛嚴(yán)重或懷疑再次骨折者及時通知病人來院就診。

1.2.3 效果評價

1.2.3.1 一般資料調(diào)查問卷 研究者在查閱文獻(xiàn)、咨詢專家的基礎(chǔ)上自行設(shè)計調(diào)查問卷，內(nèi)容包括病人的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住類型、醫(yī)療付費(fèi)類型、骨折部位、骨折次數(shù)、疼痛程度、骨密度值等。

1.2.3.2 效果評價工具 ①遵醫(yī)行為調(diào)查問卷：由研究者通過查閱文獻(xiàn)、咨詢專家后自行設(shè)計，調(diào)查表包括正確用藥、合理飲食、堅持鍛煉、戒煙限酒、充足日曬、定期復(fù)診6個條目。每個條目按完全遵從（3分）、部分遵從（2分）、遵從性差（1分）進(jìn)行評價，總分≥15分為遵醫(yī)行為達(dá)標(biāo)。該問卷經(jīng)江蘇省南通市3所三級甲等醫(yī)院骨科專家測評，問卷的內(nèi)容效度為0.903，重測信度為0.895。②OVCF二級預(yù)防干預(yù)效果調(diào)查問卷：由研究者通過查閱文獻(xiàn)、咨詢專家后自行設(shè)計，包含骨密度值、再次骨折入院率、OVCF危險因素（吸煙、飲酒、體質(zhì)指數(shù)、跌倒）控制率。通過門診復(fù)查及定期隨訪，將結(jié)果錄入信息平臺，完善病人的健康信息檔案。OVCF危險因素控制達(dá)標(biāo)率主要參照相關(guān)指南[8]要求。③生活質(zhì)量評價量表：采用中國人骨質(zhì)疏松癥簡明生存質(zhì)量量表（Chinese Osteoporosis Quality of Life Short Questionnaire,COQOL),該量表包括疼痛癥狀、身體機(jī)能、社交活動能力、心理精神功能4個維度，每個維度4個條目，共16個條目，按照具體情況進(jìn)行打分（1～5分）。答卷時間約5min，得分越低，表明生存質(zhì)量越好。經(jīng)檢測，該量表的重測相關(guān)系數(shù)＞0.7，Cronbach's α系數(shù)＞0.7，具有良好的信效度[9]。

1.2.4 資料收集方法 由聯(lián)動護(hù)士在干預(yù)前、干預(yù)后1個月及干預(yù)后1年完成資料的收集。調(diào)查期間使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，對無法自行填寫資料者，由聯(lián)動護(hù)士逐一講解并根據(jù)病人的回答代為填寫。所有調(diào)查表當(dāng)場回收，干預(yù)前有效回收率為100%，干預(yù)1個月和1年后有效回收率分別為96%和91%。觀察組共失訪5例，干預(yù)1個月失訪2例，入選54例，干預(yù)1年又失訪3例，入選51例；對照組無失訪現(xiàn)象。為避免資料收集過程中出現(xiàn)信息偏倚，聯(lián)動護(hù)士不知曉病人的分組情況。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 以Excel進(jìn)行雙人錄入核對以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，定性資料以例數(shù)、百分比（%）描述，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較（見表1）

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人干預(yù)后遵醫(yī)行為比較（見表2）

表2 兩組病人干預(yù)后遵醫(yī)行為比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)后遵醫(yī)行為比較（±s） 單位：分

項(xiàng)目正確用藥合理飲食堅持鍛煉戒煙限酒充足日曬定期復(fù)診總分干預(yù)1個月后干預(yù)1年后對照組（n＝56）2.38 ±0.59 2.41 ±0.60 2.36 ±0.65 2.46 ±0.60 2.50 ±0.63 2.39 ±0.59 14.90 ±1.95觀察組（n＝54）2.41 ±0.63 2.57 ±0.50 2.56 ±0.50 2.52 ±0.50 2.52 ±0.54 2.46 ±0.57 15.04 ±1.93 t值－0.279－1.555－1.797－0.511－0.165－0.630－0.170 P P 0.781 0.123 0.075 0.610 0.610 0.869 0.148對照組（n＝56）1.63 ±0.70 1.75 ±0.79 1.54 ±0.71 1.82 ±0.86 1.48 ±0.74 1.91 ±0.11 10.13 ±1.86觀察組（n＝51）2.18 ±0.74 2.22 ±0.61 2.27 ±0.60 2.33 ±0.59 2.20 ±0.60 2.27 ±0.70 13.47 ±1.91 t值－3.883－3.382－5.761－3.572－5.454－2.514－9.173＜0.001＜0.01＜0.001＜0.01＜0.001＜0.05＜0.001

2.3 干預(yù)1年后兩組二級預(yù)防效果比較（見表3）

表3 干預(yù)1年后兩組二級預(yù)防效果比較

2.4 兩組病人干預(yù)前及干預(yù)1年后生活質(zhì)量評分比 較（見表4）

表4 兩組病人干預(yù)前及干預(yù)1年后生活質(zhì)量評分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前及干預(yù)1年后生活質(zhì)量評分比較（±s） 單位：分

時間干預(yù)前例數(shù)56 56干預(yù)1年后組別對照組觀察組t值P對照組觀察組t值P 56 51疼痛癥狀維度2.32 ±0.92 2.29 ±0.78 0.222 0.825 2.26 ±0.87 1.45 ±0.61 5.840＜0.001身體機(jī)能維度2.32 ±0.83 2.23 ±0.83 0.568 0.571 2.56 ±0.81 1.63 ±0.72 5.586＜0.001社交活動維度2.34 ±0.94 2.30 ±0.81 0.216 0.830 2.38 ±0.88 1.53 ±0.61 6.856＜0.001心理精神功能維度2.39 ±1.06 2.54 ±0.93－0.758 0.450 2.01 ±0.87 1.50 ±1.03 5.628＜0.001總分9.39 ±2.77 9.36 ±1.82 0.040 0.968 9.13 ±2.34 6.12 ±1.21 7.740＜0.001

3 討論

3.1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理能夠提高OVCF病人的康復(fù)依從性 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1個月后，兩組病人遵醫(yī)行為總分均能達(dá)到15分左右，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示大部分病人在干預(yù)1個月內(nèi)遵醫(yī)行為達(dá)標(biāo)，這可能與病人出院時間短、病人及其照顧者對出院指導(dǎo)及疾病康復(fù)比較重視有關(guān)。出院1年后，兩組遵醫(yī)行為均較之前有所下降，但觀察組遵醫(yī)行為明顯好于對照組，提示雖然大部分病人在出院后1年內(nèi)遵醫(yī)行為不達(dá)標(biāo)，但醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理能有效改善病人的長期遵醫(yī)行為。骨質(zhì)疏松的二級預(yù)防需要病人長期堅持服藥，隨著出院時間的推移，病人的服藥依從性有所下降[10],這可能與病人及其照顧者重視度下降、文化水平不高、缺乏醫(yī)療保險、過早停藥有關(guān)。此外，病人出院后缺乏定期隨訪、隨訪間隔時間過長，也會降低病人的康復(fù)依從性。OVCF病人的自我管理現(xiàn)狀不理想，飲食、運(yùn)動、心理、康復(fù)等方面或多或少存

在一定的不足，其原因是多方面的，可能與病人年齡偏大、文化水平偏低、家庭照顧者缺乏重視、社區(qū)對OVCF認(rèn)知不足等有關(guān)。聯(lián)動管理正是以家庭為單位，以社區(qū)為支撐平臺，以醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)[11]，由三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)護(hù)人員及主要照顧者組成OVCF管理團(tuán)隊(duì)，利用居家服務(wù)信息平臺與病人進(jìn)行雙向互動，通過多元化的健康教育、隨訪及全方位的居家護(hù)理，對病人進(jìn)行全程動態(tài)追蹤監(jiān)管，督促病人保持良好的遵醫(yī)行為，提高病人的康復(fù)依從性。

3.2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理能夠提高OVCF病人的生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組生活質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)1年后，觀察組生活質(zhì)量總分及各維度得分均低于對照組（P＜0.001），提示醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理能有效提高OVCF病人的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理模式將三級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源、社區(qū)基層延伸點(diǎn)及家庭輔助照護(hù)形成有機(jī)結(jié)合，通過在醫(yī)院、社區(qū)、病人及照顧者之間形成一個環(huán)形的交流協(xié)作模式，為病人提供全程無縫隙的護(hù)理[12]，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院、社區(qū)和家庭對病人實(shí)施多維度、多形式的干預(yù)，提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。家庭照顧者對病人實(shí)施全方位的居家照護(hù)，提高了病人的家庭支持度；病友會的開展使病人感同身受，提高了疾病歸屬感，利于病人的身心健康。此外，該模式通過醫(yī)院-社區(qū)動態(tài)雙向溝通與轉(zhuǎn)診、網(wǎng)上預(yù)約等模式，實(shí)時互動，隨時答疑，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院-社區(qū)-家庭三者的合作、互動與協(xié)調(diào)，保證了OVCF病人從院內(nèi)到院外實(shí)現(xiàn)全程無縫隙照護(hù)，提升了病人的生活質(zhì)量。

3.3 醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理能夠改善OVCF病人的二級預(yù)防效果OVCF的二級預(yù)防主要是通過對病人實(shí)施綜合防治措施來干預(yù)跌倒等危險因素，避免再次骨折的發(fā)生，提高病人的生活質(zhì)量。干預(yù)1年后，觀察組再次骨折入院率明顯低于對照組，骨密度值優(yōu)于對照組，OVCF主要危險因素控制達(dá)標(biāo)率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理能夠提高OVCF病人危險因素控制達(dá)標(biāo)率，改善病人的健康結(jié)局。研究表明，骨質(zhì)疏松病人跌倒風(fēng)險高于非骨質(zhì)疏松者，62%以上的低暴力骨折均由跌倒引起[13]，且跌倒事件多發(fā)生于社區(qū)或家庭等院外環(huán)境[14]。因此，加強(qiáng)院外跌倒預(yù)防工作對骨質(zhì)疏松病人有重要意義。此外，家庭在監(jiān)督病人疾病管理方面起到重要的作用，醫(yī)院及社區(qū)管理都需要家庭成員的配合及監(jiān)督[15]。本研究中，護(hù)士通過對病人定期隨訪，及時糾正干預(yù)病人的不良生活習(xí)慣和危險因素，降低跌倒的發(fā)生率，提高危險因素的控制達(dá)標(biāo)率；護(hù)士及時告知照顧者照護(hù)的重點(diǎn)及存在的問題，確保照顧者能夠有效地參與病人的健康管理。此外，健康教育講座、義診活動及病友會的召開，提高了病人疾病認(rèn)知水平及康復(fù)依從性，糾正了不良生活方式，有效控制了跌倒等危險因素，預(yù)防再次骨折的發(fā)生，確保了OVCF的二級預(yù)防落實(shí)的可行性及有效性。

4 小結(jié)

醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動護(hù)理管理模式，可有效提高OVCF病人的遵醫(yī)行為，提高OVCF危險因素控制達(dá)標(biāo)率，降低再次骨折的發(fā)生，提升病人的生活質(zhì)量，今后，應(yīng)進(jìn)行更大樣本量研究，驗(yàn)證聯(lián)動管理模式的可行性和有效性。