陳金金，戴莉敏，王 雨，陳昕晟

1.江蘇大學醫(yī)學院，江蘇 212002；2.江蘇大學附屬人民醫(yī)院

隨著人們生活水平的提高、孕婦孕期運動量減少、進食過多、孕齡增加對甲狀腺激素需求增加，妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)伴亞臨床甲狀腺功能減退癥（以下簡稱亞臨床甲減）的發(fā)病率不斷上升[1]。GDM指妊娠時發(fā)生或第1次確診的任何程度的糖耐量減低[2]。亞臨床甲減為內(nèi)分泌代謝性疾病，也會在妊娠期發(fā)生，可導致血清促甲狀腺激素（thyroidstimulating hormone,TSH）升高，加重病人糖尿病病情，引發(fā)各種并發(fā)癥，二者相互影響，對母嬰健康造成較大的威脅[3]。研究表明，GDM合并甲減會引起先兆流產(chǎn)、流產(chǎn)、胎兒畸形、胎兒智力發(fā)育缺陷等不良妊娠結局，早期及時給予降血糖及甲狀腺激素治療對調(diào)節(jié)血糖、TSH、改善妊娠結局具有重要意義[4]。目前，關于GDM伴亞臨床甲減病人的護理干預鮮有報道，長期以來并未引起人們的重視[5]。多學科團隊(muhidisciplinary team，MDT)指由2個以上不同專業(yè)的人員形成相對固定的工作小組，為病人提出有益于其診斷和治療的方案[6]。?？谱o士作為MDT的重要成員[7]，充當病人與不同專業(yè)人員之間的協(xié)調(diào)者，致力于優(yōu)化多學科協(xié)作管理流程，在病人出院后進行隨訪，根據(jù)其需求提供個性化護理，預防并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。我國MDT管理模式的研究對象主要集中于糖尿病、冠心病、高血壓等病人，缺乏將MDT模式應用到GDM伴亞臨床甲減病人中的研究。本研究將專科護士主導的MDT延續(xù)護理模式應用于GDM伴亞臨床甲減病人中，旨在為病人的延續(xù)性護理提供更多依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取2018年1月—2019年12月某三級甲等醫(yī)院確診的160例GDM伴亞臨床甲減病人作為研究對象。納入標準：①符合妊娠合并糖尿病診治指南中GDM的診斷標準[8]、美國甲狀腺學會指南制定的妊娠亞臨床甲減的診斷標準[9]；②均為單胎妊娠；③接受胰島素及左甲狀腺素片治療；④具有完全的認知和行為能力。排除標準：①既往患有甲狀腺疾病；②合并慢性感染或惡性腫瘤；③心、肺、肝、腎功能存在嚴重障礙；④因精神障礙等原因難以配合完成研究者。所有病人均對研究內(nèi)容及目的知情并簽署知情同意書。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。采用隨機數(shù)字表法將納入的160例GDM伴亞臨床甲減病人分為觀察組和對照組，每組80例。觀察組年齡23～38（30.55 ±4.65）歲；孕周7～10(8.0 ±0.5)周；體質(zhì) 指數(shù)（body mass index，BMI）為（23.00 ±4.33）kg/m2；有 足月分娩史者20例，有流產(chǎn)史者22例，足月分娩和流產(chǎn)史均有者18例。對照組年齡23～37（30.75 ±4.42）歲，孕周6～10(8.1 ±0.6)周；BMI為(22.82 ±3.44)kg/m2；有足月分娩史者19例，流產(chǎn)史者21例，足月分娩和流產(chǎn)史均有者19例。兩組年齡、孕周、BMI、孕產(chǎn)史比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組干預方法

1.2.1.1 成立MDT延續(xù)護理小組 由隨訪護士(具有糖尿病專科護士、母嬰?？谱o士資質(zhì)）、內(nèi)分泌科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師、運動康復師組成MDT小組。隨訪護士了解每例病人需求，與內(nèi)分泌科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師一起討論、制訂疾病管理方案和隨訪計劃，定期隨訪并進行健康教育（糖尿病?？谱o士根據(jù)病人基本資料和疾病情況建立健康檔案，負責病人血糖數(shù)據(jù)資料收集、量表調(diào)查、線上咨詢互動答疑等；母嬰?？谱o士負責胎兒發(fā)育評估與監(jiān)護，收集孕婦分娩及新生兒資料）；內(nèi)分泌科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師與2名隨訪護士共同評估病人，制訂隨訪計劃和內(nèi)容，病人遇到用藥及并發(fā)癥等問題給予及時指導；營養(yǎng)師負責評估并制訂個體化飲食治療方案；運動康復師負責評估并制訂個體化、針對性運動計劃；心理醫(yī)師針對病人心理方面問題及時會診、治療和指導。所有成員均接受統(tǒng)一培訓，包括MDT理念及應用、研究方案、量表使用、數(shù)據(jù)收集等。

1.2.1.2 ?？谱o士主導的延續(xù)性護理方案 妊娠合并糖尿病診治指南建議[10]，規(guī)范化管理GDM伴亞臨床甲減病人，使血糖水平、甲狀腺激素水平和TSH達標，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。①建立隨訪管理流程：?？谱o士在病人妊娠18～20周隨訪1次，妊娠28周以前每4周隨訪1次，妊娠28周以后每2周隨訪1次，妊娠36周以后每周隨訪1次，產(chǎn)后第6周時再次進行隨訪，對于出現(xiàn)異常情況病人，縮短隨訪時間，增加隨訪次數(shù)，做好隨訪信息管理登記。隨訪內(nèi)容包括：基線資料及孕產(chǎn)婦信息登記，包括治療方案、血糖、甲狀腺功能，孕前體重、胎兒生長發(fā)育、用藥情況、生活方式、危險因素、心理狀態(tài)、妊娠結局及復查情況等；?？谱o士配有隨訪專用電話，工作時間與團隊成員保持聯(lián)系，確保醫(yī)護患之間聯(lián)系通道暢通。?？谱o士主動電話提醒病人按時就診復查，發(fā)放居家監(jiān)測記錄單，指導病人記錄居家血壓、體重、血糖、胎動次數(shù)及生活大事件。對病人出現(xiàn)的問題，隨訪護士先對其進行評估，根據(jù)問題輕重進行分級處置。當病人存在用藥及并發(fā)癥等問題，?？谱o士及時反饋給內(nèi)分泌科醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師，如病人血糖、血壓、甲狀腺激素水平及突發(fā)胎動次數(shù)異常等情況，及時報告醫(yī)師，醫(yī)師給出意見后，?？谱o士反饋給病人。②服藥規(guī)范管理：由于居家缺乏監(jiān)督，部分病人會因為癥狀減輕而不遵醫(yī)囑口服左甲狀腺素片或注射胰島素，專科護士指導病人服用左甲狀腺素片、胰島素等藥物，確保病人掌握正確的藥物服用方法及胰島素注射方法；產(chǎn)前、產(chǎn)后電話督促病人來院復診，檢測甲狀腺功能及TSH，根據(jù)檢測結果調(diào)整藥物治療劑量。③飲食個體化治療：營養(yǎng)師負責評估并制訂個體化飲食治療方案，專科護士指導病人及家屬飲食方法，告知病人GDM伴亞臨床甲減飲食控制重要性，適當補充碘鹽，多食用含碘豐富的海帶、紫菜，以防后代因母體缺碘而患克汀病。④運動與心理支持：病人出現(xiàn)運動問題時向運動康復師報告，嚴重心理問題時向心理師報告，運動康復師和心理醫(yī)師通過?？谱o士與病人聯(lián)系，對其進行指導，必要時給予面對面指導。

1.2.1.3 多種形式隨訪 根據(jù)病人文化程度、接受能力及通信工具情況選擇不同的隨訪方式，包括線下、線上隨訪。用智能手機的病人，幫助其加入微信群和隨訪系統(tǒng)，?？谱o士統(tǒng)一管理微信群和隨訪系統(tǒng)，MDT團隊醫(yī)生和護士可共同查看。線上推送GDM、亞臨床甲減疾病教育資料，方便病人獲得科普知識，引導孕婦測血糖、甲狀腺功能、數(shù)胎動等，指導病人定期來院檢查。隨訪系統(tǒng)按照預先設定好的時間節(jié)點自動給病人發(fā)送提醒信息及相關注意事項，病人有疑問時，也可以通過微信上傳文字、語音、圖片，?？谱o士根據(jù)信息進行綜合評估，給予在線答疑，在線答疑如不能解決問題可通過電話進行指導。未使用智能手機病人，告知隨訪電話，專科護士按照預定的時間主動電話隨訪，并告知病人下一步隨訪方案。

1.2.2 對照組干預方法 由課題組1名研究者在產(chǎn)科門診常規(guī)建檔，實施隨訪干預。病人妊娠18～20周隨訪1次，妊娠28周以前每4周隨訪1次，妊娠28周以后每2周隨訪1次，妊娠36周以后每周隨訪1次，產(chǎn)后第6周時電話預約病人來門診隨訪、復查。完善相關檢查，包括血糖、甲狀腺功能、妊娠結局等，并填寫GDM伴亞臨床甲減研究課題病例報告表，針對病人提出的問題給予解答。

1.2.3 質(zhì)量控制MDT團隊成員共同負責研究對象隨訪，有效控制脫落。定期安排臨床人員對相關資料進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題后與研究者共同討論，確定問題后由研究者予以復核并完成修改，保證資料準確性和真實性。

1.2.4 評價指標及資料收集方法 病人納入研究時和分娩前由產(chǎn)科及內(nèi)分泌科醫(yī)生進行查體評估，觀察組由?？谱o士收集資料，包括年齡、孕周、孕前體重、BMI、分娩史、流產(chǎn)史、血糖及血清TSH水平等，現(xiàn)場完成量表調(diào)查。分娩后6周通過查閱病史、電子病歷及分娩登記本等收集孕婦妊娠結局等資料。對照組由課題組研究者進行記錄。

1.2.4.1 血糖及血清TSH水平 根據(jù)妊娠合并糖尿病診治指南[11]，選擇空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（PBG）、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血清TSH水平作為評價指標，血糖檢驗采用氧化酶法。

1.2.4.2 不良妊娠結局 不良妊娠結局包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、低體重兒、新生兒低血糖、畸形兒等。

1.2.4.3 激惹、抑郁和焦慮量表(Irritability，Depression and Anxiety Scale，IDA)該量表由Snaith等[12]編制，包括焦慮、抑郁、外向刺激和內(nèi)向刺激4個維度，共18個條目。各條目按0～3級評分，其中6個條目（條目1、條目2、條目5、條目12、條目13、條目17）正向評分，其余12個條目反向評分?？偡譃?～54分，得分越高，表示抑郁、焦慮和激惹的程度越高。各維度Cronbach's α系數(shù)為0.419～0.769。

1.2.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。對定量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，不符合正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示；定性資料采用頻數(shù)、百分率等描述。定量資料進行方差齊性檢驗，符合方差齊性且呈正態(tài)分布采用獨立樣本t檢驗，不符合方差齊性且呈偏態(tài)分布采用Mann-WhitneyU檢驗。定性資料的比較采用χ2檢驗，當理論值＞5時，采用Pearsonχ2檢驗；當理論值＞1且＜5時,采用連續(xù)性校正χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組病人分娩前血糖及血清TSH水平比較(見表1)

表1 兩組病人分娩前血糖及血清TSH水平比較(±s)

表1 兩組病人分娩前血糖及血清TSH水平比較(±s)

組別觀察組對照組t值P例數(shù)80 80 FBG（mmol/L）6.32 ±1.11 7.86 ±1.62－7.014＜0.001 PBG（mmol/L）9.45 ±0.44 11.22 ±0.90－15.803＜0.001 HbAlc(%)7.11 ±1.91 9.45 ±1.69－8.207＜0.001血清TSH（mU/L)2.61 ±0.34 4.85 ±0.57－30.187＜0.001

2.2 兩組不良妊娠結局比較(見表2）

表2 兩組不良妊娠結局比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人分娩前IDA得分比較(見表3）

表3 兩組病人分娩前IDA得分比較(±s) 單位：分

表3 兩組病人分娩前IDA得分比較(±s) 單位：分

組別觀察組對照組t值P例數(shù)80 80焦慮7.12 ±1.22 8.97 ±1.86－7.439＜0.001抑郁7.04 ±1.25 8.45 ±1.76－5.842＜0.001外向刺激4.11 ±1.34 5.05 ±1.82－3.720＜0.001內(nèi)向刺激4.27 ±1.54 5.87 ±1.45－6.766＜0.001總分22.54 ±2.35 28.34 ±4.89－9.562＜0.001

3 討論

3.1 ?？谱o士主導的MDT延續(xù)護理有助于改善GDM伴亞臨床甲減病人血糖及甲狀腺功能 研究表明，甲狀腺激素不足可導致胎兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷，孕婦基礎胰島素表達降低，增加GDM發(fā)生的風險[13-14]。GDM引發(fā)的代謝紊亂又會影響甲狀腺功能，使甲狀腺激素降低[15]。預防不良妊娠結局發(fā)生的關鍵在于調(diào)節(jié)病人的甲狀腺功能及血糖水平。表1結果顯示，觀察組干預后FBG、PBG、HbA1c、血清TSH水平均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。表明在常規(guī)隨訪的基礎上實施?？谱o士主導的MDT團隊延續(xù)護理模式，有利于改善病人血糖水平及甲狀腺功能。有研究顯示，院外病人因?qū)I(yè)護理服務中斷，導致疾病知識缺乏、用藥錯誤、不良生活方式及不遵醫(yī)行為等問題比較突出[16]。?？谱o士主導的MDT團隊延續(xù)護理為醫(yī)護人員與病人搭建了疾病管理的橋梁，對病人實施基于指南的全方位、系統(tǒng)化、規(guī)范化的診療及延續(xù)護理，加強病人的藥物管理、飲食管理，有效保障病人院外治療的落實。同時采用微信群、電話隨訪等多種方式提供健康資訊，醫(yī)護人員在線上與病人互動，進行答疑、個體化指導，及時解決病人居家治療期間出現(xiàn)的問題，促進了病人健康行為改變，有效改善病人血糖水平及甲狀腺功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 ?？谱o士主導的MDT延續(xù)護理能降低GDM伴亞臨床甲減病人不良妊娠結局GDM可引發(fā)妊娠高血壓綜合征、妊娠期蛋白尿等并發(fā)癥[17-18]，威脅母嬰安全。GDM伴亞臨床甲減可增加妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生風險，進而引發(fā)不良妊娠結局。表2結果顯示，觀察組干預后妊娠結局中流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、低體質(zhì)量兒及新生兒低血糖發(fā)生率均低于對照組（均P＜0.05）。在常規(guī)隨訪的基礎上實施?？谱o士主導的MDT團隊延續(xù)護理模式，能夠降低GDM伴亞臨床甲減病人不良妊娠結局。與孔麗麗等[19]研究結果一致。GDM伴亞臨床甲減孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫、低體重兒的比例較高。本研究通過?？谱o士主導的MDT團隊延續(xù)性護理對病人進行跟蹤隨訪，指導其控制體重、血糖、甲狀腺激素水平。每次隨訪，MDT團隊動態(tài)觀察病人病情變化，適時調(diào)整飲食和運動方案，關注甲狀腺激素水平、血糖水平、胎兒情況、妊娠期高血壓綜合征的變化，與病人共同管理甲狀腺功能、血糖與體重，使病人持續(xù)得到疾病治療及護理指導，有利于降低孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、低體質(zhì)量兒及新生兒低血糖等發(fā)生率。

3.3 ?？谱o士主導的MDT延續(xù)護理能為GDM伴亞臨床甲減病人提供心理支持，緩解情緒障礙GDM合并甲減病人負性情緒普遍存在，懷孕、血糖升高、甲狀腺功能紊亂是造成病人形成較大心理壓力的生活事件[20-21]。夏琴等[22]研究顯示，妊娠合并甲減病人的焦慮、抑郁水平明顯高于正常孕婦。焦慮、抑郁等負性情緒會使體內(nèi)激素分泌失衡，應激性激素增加，進一步引起血糖升高、甲狀腺激素分泌紊亂，護士需要協(xié)助病人實施情緒管理[23-24]。表3結果顯示，觀察組干預后焦慮、抑郁、外向刺激、內(nèi)向刺激及IDA總分均低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。表明實施專科護士主導的MDT團隊延續(xù)護理模式有助于減輕GDM伴亞臨床甲減病人負性情緒，緩解情緒障礙。研究表明，?？谱o士主導的MDT團隊通過有計劃地為病人開展持續(xù)有效的護理服務，借助面對面隨訪及線上隨訪與病人互動交流，構建良好的護患關系[25-26]。同時，心理醫(yī)師針對病人負性情緒原因及臨床表現(xiàn)，及時進行心理疏導，制定干預計劃，配合放松訓練，緩解了病人焦慮、緊張情緒。

4 小結

GDM伴亞臨床甲減孕婦易出現(xiàn)并發(fā)癥與不良妊娠結局[27]，本研究將?？谱o士主導的MDT團隊延續(xù)護理模式應用于GDM伴亞臨床甲減病人中，提供系統(tǒng)、個性化、延續(xù)性的整體管理，不僅有效改善病人甲狀腺功能與血糖狀況，還可降低不良妊娠結局，減輕負性情緒，是一種有效的疾病管理模式。今后應進一步完善MDT團隊延續(xù)護理模式，減少團隊人力資源耗費較多、團隊成員專業(yè)技能和溝通能力參差不齊的弊端。本研究的不足之處在于部分高危因素未被納入研究中，未來應繼續(xù)關注GDM伴亞臨床甲減病人的生活質(zhì)量。