谷云飛 吳林 劉彤

471000 鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院心內(nèi)科，洛陽(yáng)市心腦血管病研究所(谷云飛)；100034 北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科(吳林)；300211 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科(劉彤)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)根據(jù)患者發(fā)作時(shí)心電圖有無(wú)ST段抬高，分為急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)和非ST段抬高型ACS(non-ST-segment elevation ACS，NSTE-ACS)。多數(shù)STEMI的發(fā)生是由于罪犯血管的急性完全閉塞，因此盡早血管再通、有條件時(shí)急診冠狀動(dòng)脈造影及介入治療是目前的推薦。對(duì)于NSTE-ACS，指南要求按危險(xiǎn)分層選擇冠狀動(dòng)脈造影時(shí)間，如極高?；颊咝柙? h內(nèi)進(jìn)行介入治療，非高危患者可推遲介入治療的時(shí)間[1]。值得注意的是，部分患者在冠狀動(dòng)脈急性閉塞時(shí)并不出現(xiàn)ST段抬高[2]，而是出現(xiàn)其他心電圖異常，稱為STEMI等危心電圖改變，這些患者同樣需要盡早進(jìn)行急診再灌注治療[3]。其中表現(xiàn)為前壁ST段上斜型壓低伴T波高尖的心電圖改變者，稱為de Winter心電圖改變。de Winter心電圖改變是NSTE-ACS中的一種特殊類型，需要臨床醫(yī)生高度重視并能夠早期識(shí)別。由于其缺乏大樣本的臨床研究，目前對(duì)de Winter心電圖改變的規(guī)范命名和預(yù)測(cè)價(jià)值需要進(jìn)一步明確。

1 de Winter心電圖改變的歷史回顧

荷蘭鹿特丹心內(nèi)科醫(yī)生de Winter等于2008年回顧分析1 532例診斷為ACS并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)左前降支近段閉塞患者的心電圖，其中30例未出現(xiàn)典型STEMI超急性期心電圖改變，而呈現(xiàn)ST段上斜型壓低伴T波高尖型改變[4]。典型心電圖改變?yōu)樾貙?dǎo)聯(lián)V1～V6呈ST段上斜型壓低≥0.1 mV，T波高尖且對(duì)稱，其他表現(xiàn)有aVR導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高0.2～2 mm，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段中度壓低等[5]，如圖1所示。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，此類心電圖表現(xiàn)在前降支閉塞患者中的發(fā)生率約為2%，與前降支閉塞的典型STEMI相比，患者發(fā)病年齡較輕、男性較多、高脂血癥比例更高[6]。此后相關(guān)文章以de Winter心電圖改變或綜合征來(lái)命名此類心電圖改變。

可見(jiàn)下壁、前壁ST段上斜型壓低，前壁T波高尖圖1 典型de Winter心電圖改變示例

Dressler等[7]在1947年報(bào)告27例急性心肌梗死患者中有24例早期出現(xiàn)高尖T波不伴ST段抬高，部分病例心電圖急性期出現(xiàn)J點(diǎn)下移，ST段下斜型壓低伴T波高尖，符合目前de Winter心電圖改變的特征，隨后進(jìn)展為前壁ST段抬高型心肌梗死。目前針對(duì)de Winter心電圖改變的發(fā)生機(jī)制考慮為罪犯血管的非完全閉塞，在Dressler等[7]的文章中同樣也推測(cè)這種心電圖改變與非完全閉塞血管病變相關(guān)。1988年Sclarovsky等[8]的文章中描述過(guò)兩組患者，一組為前壁ST段壓低伴T波直立，這組患者多為前降支病變，另一組為前壁ST段壓低伴T波倒置，這組患者多為左主干或三支血管病變，而前一組患者心電圖符合de Winter心電圖改變的標(biāo)準(zhǔn)。2004年Nikus等[9]得出類似結(jié)果，其所描述的ST段壓低伴T波直立的心電圖也符合de Winter心電圖改變。因此，在2008年de Winter描述此類心電圖改變之前，實(shí)際臨床已多次報(bào)道了此類心電圖改變。

2018年Littmann認(rèn)為，Dressler比de Winter早61年描述了此類心電圖改變，這種心電圖改變可進(jìn)展為STEMI，命名為Dressler-de Winter心電圖改變更為合適[10]。

2 de Winter心電圖改變提示前降支病變的特異性

早期研究認(rèn)為，de Winter心電圖改變患者冠狀動(dòng)脈造影存在前降支閉塞或次全閉塞，是其被認(rèn)為是STEMI等危心電圖改變的主要原因[4， 6]。越來(lái)越多的病例報(bào)告表明，此類心電圖改變預(yù)測(cè)前降支嚴(yán)重病變的特異性不足。有報(bào)告1例de Winter心電圖改變患者，急診造影無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄，肌鈣蛋白升高及心肌磁共振檢查證實(shí)為急性心肌炎[11]。另外1例患者心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF和V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段從J點(diǎn)處開始上斜型壓低，T波正向?qū)ΨQ，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，符合de Winter心電圖改變，冠狀動(dòng)脈造影為右冠狀動(dòng)脈近段閉塞[12]。前降支分支栓塞患者也可出現(xiàn)de Winter心電圖改變[13]。薈萃分析表明，de Winter心電圖改變對(duì)于前降支閉塞的陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為50%～85.7%，因此不能完全預(yù)測(cè)前降支閉塞病變[14]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)回顧分析研究中納入急性前壁心肌梗死患者467例，14例出現(xiàn)de Winter心電圖改變，占3%，冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)11例為前降支病變，1例無(wú)明顯血管狹窄，1例為左主干病變，1例為回旋支病變[15]。因此對(duì)于符合de Winter心電圖改變的患者，不能據(jù)此確定前降支閉塞，需要結(jié)合病史及其他相關(guān)檢查。

3 de Winter心電圖改變的動(dòng)態(tài)變化

早期認(rèn)為de Winter心電圖改變可直接提示透壁心肌梗死，不會(huì)動(dòng)態(tài)演變?yōu)镾TEMI。但隨著相關(guān)病例報(bào)道的增多，顯示此類心電圖改變可出現(xiàn)多種動(dòng)態(tài)演變過(guò)程。Dressler等[7]的早期文章中1例患者即進(jìn)展為STEMI。曾有報(bào)道1例41歲男性1型糖尿病患者入院時(shí)心電圖符合de Winter心電圖改變(血糖為24 mmol/L)，給予急診介入治療后(前降支置入支架)心電圖恢復(fù)正常，后患者因再次胸痛，造影提示支架內(nèi)血栓，前降支閉塞，此時(shí)心電圖未再出現(xiàn)de Winter心電圖改變(此時(shí)血糖降至9 mmol/L)，考慮高血糖對(duì)ATP敏感性鉀通道存在抑制作用，參與心電圖ST段抬高的形成[16]。STEMI同樣也可演變?yōu)閐e Winter心電圖，前降支完全閉塞時(shí)出現(xiàn)STEMI心電圖，當(dāng)血栓溶解、血管部分再通時(shí)可能出現(xiàn)de Winter心電圖改變[17]。此外，de Winter心電圖也可轉(zhuǎn)變?yōu)閃ellens心電圖改變[18]。

國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，急性前壁心肌梗死患者de Winter心電圖改變的發(fā)生率達(dá)3.4%[19]，多數(shù)隨后會(huì)出現(xiàn)ST段抬高，病理性Q波及R波遞增不良，心電圖演變平均時(shí)間為114 min，推測(cè)de Winter心電圖改變是STEMI的急性期特殊表現(xiàn)。

因此de Winter心電圖存在動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，可因罪犯血管閉塞嚴(yán)重程度、機(jī)體內(nèi)環(huán)境及離子濃度和累及不同的心肌層而出現(xiàn)不同的改變。

4 特殊情況下de Winter心電圖改變患者可能溶栓治療有效

急性心肌梗死治療指南對(duì)溶栓治療的推薦限于STEMI，de Winter心電圖患者多數(shù)存在冠狀動(dòng)脈閉塞，并不存在心電圖上的ST段抬高，因此確定心電圖改變與冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性，對(duì)指導(dǎo)溶栓治療較有意義。de Winter心電圖改變可在溶栓治療后消失，推測(cè)心電圖改善與溶栓成功后原本閉塞的血管恢復(fù)部分血流有關(guān)[20]。國(guó)內(nèi)報(bào)道4例de Winter心電圖改變患者后來(lái)出現(xiàn)ST段抬高的演變，給予溶栓治療，2例血管再通，另外2例溶栓失敗給予補(bǔ)救經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療[19]。關(guān)于血管再通治療對(duì)de Winter心電圖改變的影響，還需更多證據(jù)的支持。

5 對(duì)de Winter心電圖改變的命名需要統(tǒng)一

國(guó)外對(duì)de Winter心電圖改變稱為“ECG Sign”和“ECG pattern”，國(guó)內(nèi)則多稱為de Winter綜合征[21]，少數(shù)稱de Winter ST-T改變[22]或de Winter心電圖[18]。本文作者認(rèn)為，de Winter心電圖改變可見(jiàn)于除冠狀動(dòng)脈病變以外的其他病因，不是一組癥狀群，因此建議稱為de Winter心電圖改變。

6 de Winter心電圖改變的薈萃分析總結(jié)

文獻(xiàn)報(bào)道的de Winter心電圖改變多為個(gè)案，缺少大規(guī)模的臨床研究。對(duì)10余篇關(guān)于de Winter心電圖改變文獻(xiàn)的薈萃分析表明，從癥狀發(fā)作到心電圖出現(xiàn)改變的平均時(shí)間為60 min；所有患者均出現(xiàn)V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，壓低幅度平均3 mm；對(duì)24例de Winter心電圖改變患者的ST-T改變的分析表明，V3相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段上斜型壓低常見(jiàn)(V2導(dǎo)聯(lián)為96%，V4導(dǎo)聯(lián)為86%)，V3遠(yuǎn)離導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低的比例較低(V1導(dǎo)聯(lián)為21%，V5導(dǎo)聯(lián)為83%，V6導(dǎo)聯(lián)為36%)。胸導(dǎo)聯(lián)T波改變表現(xiàn)為T波直立且幅度超過(guò)4 mm，V2導(dǎo)聯(lián)為100%，V3導(dǎo)聯(lián)為96%(高度平均9 mm)，V4～V6導(dǎo)聯(lián)分別為92%、71%和36%。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高為83%，平均1 mm，R波遞增不良占38%[14]。由于病例數(shù)較少，仍需要積累更多臨床資料進(jìn)行分析。

綜上所述，臨床工作中對(duì)de Winter心電圖改變應(yīng)給予充分的認(rèn)識(shí)，這個(gè)改變可能是一種動(dòng)態(tài)過(guò)程，與罪犯血管閉塞程度、有無(wú)側(cè)枝循環(huán)形成及體內(nèi)環(huán)境的改變等多種情況相關(guān)。其診斷前降支閉塞的特異性不足，臨床應(yīng)結(jié)合其他檢查做出更準(zhǔn)確的診斷，并予合理的處理，以期改善患者的預(yù)后。

利益沖突：無(wú)