宋智博 王迎松 解京明 張穎 趙智 李韜 武學(xué)才 畢尼

成人退變性脊柱側(cè)凸 ( adult degenerative scoliosis，ADS ) 是指骨骼發(fā)育成熟之后因椎體、椎間盤或小關(guān)節(jié)非對稱退變出現(xiàn)的冠狀面 ( Cobb’s 角 > 10° ) 脊柱畸形，其發(fā)病率隨著年齡的增長逐漸上升[1]。不同文獻報道在全球范圍內(nèi) 65 歲以上的成人脊柱畸形( adult spinal deformity，ASD ) 發(fā)病率在 32%～68%之間，其中大部分畸形的發(fā)生和發(fā)展與脊柱退變因素相關(guān)[2]。由于 ADS 患者臨床表現(xiàn)個體差異大，手術(shù)方案需充分考慮患者基礎(chǔ)疾病以及對治療的期望[3]。相關(guān)研究顯示長節(jié)段減壓固定融合術(shù)有較好的矯正脊柱畸形的效果，且脊柱整體平衡在術(shù)后能得到較好的維持；而短節(jié)段固定融合術(shù)能解決患者的主要癥狀且花費和風(fēng)險較小[4-5]。而現(xiàn)實情況是，兩種不同策略的缺陷，即長節(jié)段的圍術(shù)期高并發(fā)癥發(fā)生率以及短節(jié)段的術(shù)后鄰近節(jié)段退變高發(fā)生率使得手術(shù)方案爭議頗大[6-9]。由于脊柱退變的因素始終貫穿 ADS 患者整個術(shù)前、術(shù)后過程，這些爭議有相當一部分原因是缺乏長期隨訪的研究以確定兩種策略的遠期療效和并發(fā)癥情況來輔助臨床決策[10]，而這類研究的數(shù)量不多。本研究重點關(guān)注 Lenke-Silva分級在 Ⅲ 級或以上 ( 推薦長節(jié)段固定融合 ) 的患者接受兩種不同治療策略后 2～9 年的隨訪結(jié)果，對療效、內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥、鄰近節(jié)段問題和二次手術(shù)等問題進行了比較分析，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) Lenke-Silva 分級在 Ⅲ 級或以上接受初次手術(shù)的 ADS 患者；( 2 ) 術(shù)前、術(shù)后有完整的療效評估及影像學(xué)資料；( 3 ) 隨訪時間 > 2 年；( 4 ) 長節(jié)段指固定融合節(jié)段 ≥ 3 個、短節(jié)段指固定融合節(jié)段 < 3 個。

2. 排除標準：( 1 ) 其它類型脊柱側(cè)凸；( 2 ) 兒童、青少年時期出現(xiàn)的脊柱側(cè)凸到成人后進展；( 3 )結(jié)核、感染、創(chuàng)傷、腫瘤、先天畸形或下肢不等長繼發(fā)的脊柱側(cè)凸；( 4 ) 失訪。

二、一般資料

選取我院 2011 年 1 月至 2018 年 6 月收治的符合納入標準的 ADS 患者共 78 例。長節(jié)段組 36 例，其中男 17 例，女 19 例，平均年齡 ( 57.1±7.9 ) 歲；短節(jié)段組 42 例，其中男 16 例，女 26 例，年齡平均( 60.8±8.4 ) 歲。

三、手術(shù)方案

由 2 位脊柱外科醫(yī)師分別查體以確定患者的感覺、運動、反射及膀胱 / 直腸功能情況。結(jié)合患者的影像學(xué)資料和 ( 或 ) 肌電圖明確責(zé)任節(jié)段及范圍。若患者責(zé)任節(jié)段廣泛和 ( 或 ) 存在多個節(jié)段不穩(wěn)定和( 或 ) 主要癥狀源于冠狀面、矢狀面排列不良，則進行長節(jié)段減壓固定融合術(shù)；反之，針對責(zé)任節(jié)段進行短節(jié)段減壓固定融合術(shù)；此外，若經(jīng)術(shù)前評估患者無法耐受長節(jié)段手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險大，則在充分溝通的前提下進行責(zé)任節(jié)段的有限處理以解決患者主要矛盾。

四、評估指標

包括患者的一般資料和圍術(shù)期及術(shù)后隨訪的臨床資料。療效評估：患者術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪對腰痛和腿痛 ( 麻 ) 的疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )。影像學(xué)評估：冠狀面 Cobb’s角，腰椎前凸角 ( lumbar lordosis，LL )，冠狀面平衡 ( distance between C7plumb line and center sacral vertical line，C7PL-CSVL )，矢狀面平衡 ( sagittal vertical axis，SVA )。定義超過 3 cm 為冠狀面失平衡，超過 5 cm 為矢狀面失平衡。并發(fā)癥評估：分為內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥，鄰近節(jié)段相關(guān)并發(fā)癥以及冠、矢狀面失平衡 ( 長節(jié)段鄰近節(jié)段并發(fā)癥包括近端交界性后凸、近端交界性失敗；短節(jié)段鄰近節(jié)段并發(fā)癥包括影像學(xué)鄰近節(jié)段退變 ( radiographic adjacent segmental degeneration，RASD )、鄰椎病 ( clinical adjacent segmental degeneration，CASD )。RASD 的診斷標準為：( 1 ) 椎間盤前、中、后高度丟失 ≥1 mm；( 2 ) 滑移 ( 前后、側(cè)方 ) ≥ 3 mm；( 3 ) 椎體旋轉(zhuǎn) > Ⅰ 度；( 4 ) 2 級或 3 級椎間盤退變 ( Weiner’s classification )；( 5 ) MRI 4 級或 5 級椎間盤突出( Pfirrmann’s classification )。CASD 的診斷標準為再發(fā)的腰痛癥狀 VAS 評分 > 3 分或下肢放射痛[11]。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

使用 R Version 3.53 進行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，二次手術(shù)情況的生存資料采用 Log-Rank 檢驗。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

兩組患者一般資料和臨床資料見表 1。由于長節(jié)段組手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高，接受該方案的患者年齡較短節(jié)段組患者小。同時，長節(jié)段組在術(shù)后長期冠狀面 Cobb’s 角、腰椎前凸角、矢狀面平衡方面較短節(jié)段組能得到更好的維持。然而，在癥狀改善及維持方面兩種策略并無差異。

表1 兩種不同策略臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two strategies

二、遠期并發(fā)癥情況

兩組患者遠期并發(fā)癥比較見表 2，隨訪時間 2～9 年，平均 ( 4.7±1.67 ) 年?？偛l(fā)癥發(fā)生率長節(jié)段組為 38.9%，短節(jié)段組為 40.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P= 0.886 )。內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率長節(jié)段組顯著高于短節(jié)段組，但鄰近節(jié)段相關(guān)問題兩種策略間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義 (P= 0.068 )。其中，1 例接受長節(jié)段策略治療的患者合并內(nèi)置物斷裂和近端交界性后凸，并發(fā)展為矢狀面失衡。典型病例見圖 1，2。

圖1 患者，女，72 歲，診斷為 ADS。主要癥狀為持續(xù)、嚴重的腰痛 VAS 評分 8 分，右下肢放射痛 VAS 評分 5 分 a、b：術(shù)前；c、d：術(shù)后，長節(jié)段策略，L5～S1 PLIF，上固定椎 T8，下固定椎 S2；e、f：術(shù)后 2 年，冠狀面平衡良好，矢狀面排列變差，近端交界性后凸 24°，腰椎前凸減小，骨盆后傾；g、h：術(shù)后 3 年，內(nèi)置物斷裂，矢狀面失衡，未訴明顯腰痛，囑每半年復(fù)查Fig.1 A 72-year-old female with adult degenerative scoliosis. The main symptoms included persistent and severe low back pain ( VAS 8 ),radiating pain of the right lower extremity ( VAS 5 ) a - b: Pre-operation; c - d: Long segmental strategy, fixation from T8 to S2 with L5 - S1 PLIF post-operation; e - f: Satisfactory coronal balance, worse sagittal alignment, proximal junctional kyphosis 24°, loss of lumbar lordosis and backward tilt of the pelvis were noted 2 years post-operation; g - h: Implant break and sagittal plane imbalance was observed 3 years post-operation;follow-up every six months was required

圖2 患者，女，64 歲，ADS。腰痛 VAS 評分 6 分；下肢放射痛 VAS 評分 8 分。筆者認為腰痛主要來源于 L4～5?；颊吆喜⒅囟裙琴|(zhì)疏松、高血壓和糖尿病 a、b：術(shù)前；c、d：短節(jié)段策略，術(shù)后 2 年，存在輕微腰痛 VAS 評分 2 分；e、f：術(shù)后 5 年，冠狀面 Cobb’s 角增大，L3 旋轉(zhuǎn) 2°，診斷為影像學(xué)鄰近節(jié)段退變，無臨床癥狀，定期隨訪Fig.2 A 64-year-old female, adult degenerative scoliosis. Low back pain ( VAS 6 ) and radiating pain of the right lower extremity ( VAS 8 ).Low back pain derived from deformity and L4-5 degeneration was suspected. The patient was combined with severe osteoporosis, hypertension and diabetes a - b: Pre-operation; c - d: Short segmental strategy was performed; mild low back pain 2 years post-operation ( VAS 2 ); e - f:Larger coronal Cobb’s angle, L3 rotation 2° and adjacent segmental degeneration were confirmed 5 years post-operation; Regular follow-up was recommended

表2 兩種策略遠期并發(fā)癥比較Tab.2 Comparison of long-term complications between the two strategies

三、二次手術(shù)情況

兩種治療策略二次手術(shù)的比較分析時間從術(shù)后開始至末次隨訪結(jié)束，不同時段二次手術(shù)率見表 3。接受長節(jié)段策略治療的患者中有 2 例因斷釘和近端交界性骨折在術(shù)后 2 年內(nèi)接受了二次手術(shù)，1 例因 S1螺釘松動接受了固定至骨盆的二次手術(shù)，1 例因矢狀面失衡出現(xiàn)嚴重的腰痛而將內(nèi)固定延長到了上胸段。短節(jié)段策略治療方案中有 3 例患者因CASD 接受了二次手術(shù)，其中 1 例 L4～5后路腰椎體間融合術(shù) ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF ) 術(shù)后由于上方節(jié)段的不穩(wěn)定和下方節(jié)段引發(fā)的下肢放射痛，接受了 L3～4及 L5～S1的 PLIF 二次手術(shù)，1 例因術(shù)后上方節(jié)段椎管狹窄接受了斜外側(cè)椎間融合術(shù)( oblique lumbar interbody fusion，OLIF ) 翻修，1 例因上方節(jié)段椎間盤突出接受了脊柱內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)。另外 1 例接受短節(jié)段策略治療的患者因骨融合不佳，內(nèi)置物松動及矢狀面排列不良接受了L1～S1的長節(jié)段二次翻修手術(shù)。二次手術(shù)的生存曲線比較顯示兩種策略并無差異 ( 圖 3 )。

圖3 兩種策略二次手術(shù)生存曲線Fig.3 Survival curve of reoperation between the two strategies

表3 兩種策略二次手術(shù)比較Tab.3 Comparison of reoperation between the two strategies

討 論

ADS 的病理過程可從最初的單節(jié)段退變逐漸進展為冠、矢狀面脊柱畸形甚至是姿勢、步態(tài)異常。這使得患者的癥狀也不盡相同，可表現(xiàn)為腰背痛伴下肢放射痛、神經(jīng)源性跛行、下肢無力、行走障礙或平視功能受限以及繼發(fā)的髖、膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙等[12]。手術(shù)治療的目的為解除癥狀，控制畸形進展。Lenke 和 Silva 已針對進展程度不同的 ADS 患者給出了對應(yīng)的手術(shù)方案推薦[13]，但是，筆者既往的研究發(fā)現(xiàn)，徹底的重建手術(shù)理論上能達到解除癥狀，維持脊柱平衡的目的，臨床實踐中往往伴隨著高圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和未知的遠期內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥[5]。本研究表明，在長期隨訪中，長節(jié)段的脊柱重建手術(shù)并非均能達到一次手術(shù)、徹底重建、療效長久的理想結(jié)局，相反地，盡管短節(jié)段術(shù)后更可能出現(xiàn)冠矢狀面失平衡和鄰近節(jié)段退變，但患者的長期療效并不差，二次手術(shù)率也并不高。這一結(jié)果促使進行了更深入的分析和思考。

一、長節(jié)段手術(shù)策略：徹底重建，療效長久？

在制訂長節(jié)段手術(shù)策略時，通常需對兩個方面進行細致的考量[14]。其一，明確責(zé)任節(jié)段及范圍，即為了解除癥狀，防范畸形迅速進展必須處理的節(jié)段；其二，明確責(zé)任節(jié)段與頂椎區(qū)域和脊柱整體平衡的關(guān)系，即上固定椎、截骨矯形和骶骨盆固定的選擇，目的是恢復(fù)脊柱正常排列，提高骨融合率，防范術(shù)后內(nèi)固定失敗和鄰近節(jié)段相關(guān)問題。由此可見，徹底的重建手術(shù)使整個脊柱處于一個全新的應(yīng)力狀態(tài)，需要“瞻前顧后”以維持療效，降低遠期并發(fā)癥的發(fā)生率。

下端椎選擇 L5、S1還是骨盆，已有相關(guān)研究給出了建議[15]。美國骨科醫(yī)師學(xué)會 ( American academy of orthopedic surgeons，AAOS ) 對骶骨盆固定的描述是：為了增加骨融合率，避免假關(guān)節(jié)形成，降低內(nèi)固定失敗的風(fēng)險而運用的一項降低腰骶段脊柱應(yīng)力的固定技術(shù)。旨在對抗脊柱固定術(shù)后腰骶交界區(qū)動態(tài)屈伸活動及靜態(tài)懸臂結(jié)構(gòu)顯著增加的剪力。適用范圍包括：( 1 ) 長節(jié)段的脊柱固定術(shù) ( 從骶骨固定至 L2以上或者固定節(jié)段 > 5 )；( 2 ) 嚴重的腰椎滑脫( Meyerding classification > Ⅲ 度 )；( 3 ) 在腰椎進行了3 柱截骨 ( Schwab Ⅲ 級以上 )；( 4 ) 腰段畸形和骨盆傾斜的矯正 ( 如神經(jīng)肌肉源性脊柱畸形 )；( 5 ) 骶骨不穩(wěn)定骨折[16-17]。盡管相關(guān)標準是科學(xué)合理的，但在臨床實踐中，會考慮到患者術(shù)后生活的實際需求以及骶骨盆固定帶來的出血增加、手術(shù)時間延長等因素，更偏向于保留一定的腰椎活動度及降低手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險。

是否能夠只固定到 L5關(guān)鍵要明確手術(shù)干預(yù)可能對 L5～S1椎間盤帶來何種改變，并評估下方保留節(jié)段是否會早期出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變引發(fā)相關(guān)臨床癥狀。Polly 等[18]對 34 例 L5～S1椎間盤正常的長節(jié)段固定融合至 L5的患者進行了 6 年的隨訪，有 61%的患者出現(xiàn)了 L5～S1的椎間盤退變，但只有 4 例需要二次手術(shù)。另外一項研究，Edwards 等[19]指出，已存在 L5～S1椎間盤退變、L5滑脫、L5～S1椎管狹窄、L5傾斜角過大和該節(jié)段手術(shù)史的患者術(shù)后早期出現(xiàn)該節(jié)段相關(guān)臨床癥狀的可能性大，下端固定融合節(jié)段選擇 S1更加恰當?？梢?，長節(jié)段策略需要牽一發(fā)而動全身的術(shù)前評估與設(shè)計，而在關(guān)鍵問題上仍有較大爭議，并無公認、統(tǒng)一的共識以指導(dǎo)手術(shù)設(shè)計并評估預(yù)后，往往依賴于術(shù)者對脊柱退變和畸形的理解。

本研究表明，長節(jié)段策略術(shù)后內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥顯著高于短節(jié)段策略，且一樣存在鄰近節(jié)段相關(guān)問題。盡管有些內(nèi)置物失敗的病例由于牢固的骨融合形成，并未出現(xiàn)假關(guān)節(jié)或相關(guān)臨床癥狀，但脊柱退變因素始終存在，隨著年齡的增加，這一隱患隨時可能引發(fā)新的癥狀并有脊髓損害的風(fēng)險。到那時，創(chuàng)傷更大風(fēng)險更高的翻修手術(shù)不可避免 ( 圖 1 )。

二、短節(jié)段手術(shù)策略：有限手術(shù)，二次手術(shù)率高？

不斷延長的固定融合節(jié)段增加了手術(shù)風(fēng)險但并未顯著提高患者受益，那么另一種短節(jié)段的治療策略 —— 有限手術(shù)、觀察隨訪、針對處理，從本次研究來看，確實很好地平衡了風(fēng)險與收益之間的矛盾。盡管短節(jié)段手術(shù)鄰近節(jié)段退變發(fā)生率比長節(jié)段策略高，但并未增加二次手術(shù)率，患者的癥狀評估也與長節(jié)段策略無異。這也在提示，首先，影像學(xué)診斷出的鄰近節(jié)段退變并不全都引發(fā)臨床癥狀，而出現(xiàn)臨床癥狀的鄰近節(jié)段退變并不全都需要手術(shù)干預(yù)；其次，隨著時間推移，鄰近節(jié)段退變發(fā)生數(shù)逐漸增多，其主要原因究竟是手術(shù)干預(yù)后的組織結(jié)構(gòu)破壞、脊柱應(yīng)力增加，還是自然退變不可阻擋的進程，需要更多的分析和研究[20-22]。

Boden 等[23]進行的一項研究表明，60 歲以上的無癥狀志愿者腰椎 MRI 異常的發(fā)生率為 57%，提示影像學(xué)的異常表現(xiàn)是高齡患者普遍存在的現(xiàn)象。另一項來自 Elfering 的前瞻性研究表明[24]，MRI 診斷為腰椎間盤突出的無癥狀患者當中有 41% 在 5 年后出現(xiàn)了腰椎退變的進展，但臨床癥狀與影像學(xué)改變的相關(guān)性較低，且椎間盤突出的程度、缺乏活動及職業(yè)類別才是退變進展的危險因素。據(jù)此推論，脊柱的自然退變引起的影像學(xué)改變廣泛存在于高齡人群中，且與腰痛或下肢放射痛并無顯著相關(guān)性，它是一種現(xiàn)象而非一種疾病。

同樣，Ramirez-Villaescusa 等[11]也關(guān)注到了這一問題，他們將鄰近節(jié)段退變區(qū)分為 RASD 和CASD，在對 263 例患者平均隨訪 3.8 年后得出：7.2% 的患者出現(xiàn)鄰近節(jié)段相關(guān)癥狀但沒有影像學(xué)表現(xiàn)，37.3% 的患者有影像學(xué)表現(xiàn)卻沒有臨床癥狀。在另一個納入 94 項研究，34 716 例接受脊柱融合手術(shù)患者的薈萃分析中顯示[25]，RASD 的發(fā)生率在 4.8%～92.2%，CASD 的發(fā)生率在 0%～30.3%，RASD 隨著時間的推移發(fā)生率逐漸增加，術(shù)后0.5～2 年為 21.8%，2～5 年為 33.6%，5～10 年為37.4%；而 CASD 的發(fā)生率在 2～5 年會出現(xiàn)一個高峰，之后逐漸降低，術(shù)后 0.5～2 年為 6.5%，2～5 年為 12.1%，5～10 年為 3.2%。這可能是由于手術(shù)干預(yù)后 2～5 年脊柱發(fā)生一系列的代償，出現(xiàn)了誘發(fā)退變的新因素造成了退變加速進展，而這一過程在5 年之后趨于穩(wěn)定，又逐漸回歸到以自然退變?yōu)橹鲗?dǎo)的病理生理過程中。本研究的結(jié)果與上述結(jié)論一致，且在術(shù)后中長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，因 CASD 接受二次手術(shù)的比例并不高。

綜上所述，當徹底的重建手術(shù)無法獲得理想療效時，有限手術(shù) - 觀察隨訪 - 針對處理是更加恰當?shù)氖中g(shù)策略，并且患者能夠從中獲益。這種策略通過術(shù)后密切隨訪和精確處理來解決可能出現(xiàn)的鄰近節(jié)段問題而不是初次手術(shù)時的預(yù)防性干預(yù)，明顯降低了手術(shù)巨大打擊帶給患者和術(shù)者的風(fēng)險，其長期總體評價甚至優(yōu)于長節(jié)段手術(shù)。目前的最大挑戰(zhàn)是如何通過技術(shù)改進和精準的手術(shù)操作避免 CASD 過早過快出現(xiàn)。這也是未來值得關(guān)注和繼續(xù)研究的方向。