劉景偉 周立金 海涌

腰椎融合術(shù)一直以來(lái)是治療嚴(yán)重退行性腰椎疾患的金標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)的后入路椎體間融合術(shù) ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF ) 以及椎間孔椎體間融合術(shù) ( transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF ) 等已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用，并獲得了良好的臨床效果[1-7]。近些年來(lái)，隨著腰椎側(cè)方椎間融合術(shù) ( lateral lumbar interbody fusion，LLIF ) 的發(fā)展，因其具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、植骨面積大、融合率高、住院時(shí)間短、術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于治療各類腰椎退行性疾患[8-15]。但是隨著 LLIF臨床報(bào)道的增加，融合器下沉 ( cage subsidence ) 成為 LLIF術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率在 3.9%～29.7%，它不僅會(huì)造成患者術(shù)后不融合，嚴(yán)重影響 LLIF 的手術(shù)效果，并可能會(huì)導(dǎo)致翻修手術(shù)[16-30]。了解 LLIF 術(shù)后融合器下沉的危險(xiǎn)因素對(duì)于其預(yù)防至關(guān)重要，筆者就查閱過(guò)去 5 年學(xué)者對(duì) LLIF 術(shù)后融合器下沉危險(xiǎn)因素的報(bào)道，以呈現(xiàn)其最新研究進(jìn)展。

一、骨質(zhì)疏松

骨質(zhì)疏松是報(bào)道最多的 LLIF 術(shù)后融合器下沉的危險(xiǎn)因素。Cheng 等[15]對(duì) 79 例接受斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)( oblique lumbar interbody fusion，OLIF ) 的患者進(jìn)行 2 年隨訪后發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松與 OLIF 術(shù)后融合器下沉顯著相關(guān)。作者建議對(duì) 50 歲以上疑似骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)進(jìn)行雙能X 線 ( dual energy X-ray absorptiometry，DEXA ) 檢查。He等[31]研究也表明患者術(shù)前 DEXA 的 T 評(píng)分 < -2.5 與融合器下沉發(fā)生密切相關(guān)。Jones 等[10]對(duì) 347 例接受 LLIF 的患者 ( 共 567 個(gè)手術(shù)節(jié)段 ) 進(jìn)行半年隨訪，發(fā)現(xiàn)終板體積骨密度 ( endplate volumetric bone mineral density，EP-vBMD ) 下降是 LLIF 術(shù)后融合器下沉的重要危險(xiǎn)因素。EP-vBMD 降低患者術(shù)后融合器下沉的概率比正常者高 2.5 倍。Okano等[32]研究了 LLIF 術(shù)后融合器重度下沉的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)EP-vBMD 與融合器重度下沉顯著相關(guān)。Xi 等[33]分析了68 例接受單節(jié)段 LLIF 加后路內(nèi)固定的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)融合器重度下沉的惟一危險(xiǎn)因素是術(shù)前 CT 較低的 Hounsfield( HU ) 值 ( < 135.02 )，因?yàn)?HU 值越低，患者骨質(zhì)越疏松。對(duì)于骨密度較低，骨質(zhì)疏松的患者而言，患者骨質(zhì)抗壓能力弱，在同等受力情況下，更易造成融合器下沉。

二、手術(shù)方式

手術(shù)方式的選擇對(duì)于患者術(shù)后臨床療效具有重要的影響。Cheng 等[15]回顧了 OLIF 的結(jié)果，發(fā)現(xiàn) stand-alone手術(shù)與椎間融合器下沉顯著相關(guān)。Li 等[9]比較了單節(jié)段stand-alone 手術(shù)方式和聯(lián)合經(jīng)皮后路固定 LLIF 治療低度腰椎滑脫患者的手術(shù)效果，發(fā)現(xiàn) stand-alone 組術(shù)后椎間融合器下沉和翻修率明顯高于附加內(nèi)固定組患者。Jones等[10]、Yen 等[34]和 Malham 等[35]也發(fā)現(xiàn)，stand-alone 組患者術(shù)后融合器下沉風(fēng)險(xiǎn)更高。相對(duì)于 stand-alone 手術(shù)而言，加用后方或側(cè)方內(nèi)固定可以提高脊柱的整體穩(wěn)定性，從而預(yù)防融合器下沉。

此外，Ko 等[36]比較了直接側(cè)方椎間融合術(shù) ( direct lateral interbody fusion，DLIF ) 和 OLIF 的臨床和放射學(xué)結(jié)果。在術(shù)后 1 年隨訪時(shí)，DLIF 組 cage 下沉更嚴(yán)重 [ DLIF( 1.0±1.5 ) mmvs.OLIF ( 0.4±1.1 ) mm ]。作者認(rèn)為，與其它椎間融合術(shù)式相比，在預(yù)防融合器下沉方面 DLIF 有更顯著的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)?DLIF 足夠?qū)挻蟮淖甸g融合器可以分擔(dān)更多的壓力，減小對(duì)脆弱的松質(zhì)骨的直接擠壓，從而預(yù)防融合器下沉。

三、終板處理

終板的處理是各類椎間融合手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一，對(duì)于 LLIF 而言，終板的處理尤為重要。He 等[31]對(duì) 73 例接受 OLIF 的患者進(jìn)行 2 年以上隨訪后發(fā)現(xiàn)，術(shù)中終板損傷與術(shù)后融合器下沉發(fā)生率明顯相關(guān)。Wewel 等[37]對(duì) 77 例行 LLIF 的患者進(jìn)行隨訪研究后發(fā)現(xiàn)，術(shù)中侵略性終板刮除會(huì)導(dǎo)致椎體皮質(zhì)骨損傷，從而造成融合器下沉。Okano等[19]研究了 stand-alone LLIF 術(shù)后終板的 Modic 改變的類型與重度融合器下沉之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn) Modic 2 型與重度融合器下沉呈負(fù)相關(guān)。而 Modic 1 型和 3 型與重度融合器下沉無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系。

四、融合器選擇

融合器的選擇是影響其術(shù)后下沉的直接因素。Wewel等[37]發(fā)現(xiàn) LLIF 融合器的寬度與其術(shù)后下沉密切相關(guān)，而融合器的長(zhǎng)度與下沉率無(wú)明顯關(guān)系。Ko 等[36]也發(fā)現(xiàn)，LLIF 融合器的位置、高度以及寬度與術(shù)后下沉顯著相關(guān)，融合器位置越靠后，高度過(guò)高以及寬度越小等，均是融合器術(shù)后下沉的危險(xiǎn)因素。Lang 等[38]對(duì) 21 例行極外側(cè)椎間融合術(shù) ( extreme lateral interbody fusion，XLIF ) 的患者進(jìn)行隨訪后發(fā)現(xiàn)，26 mm 寬的融合器相比 18 mm 寬和 22 mm 寬的融合器，術(shù)后下沉率更低。寬大的融合器可以更好地承擔(dān)來(lái)自椎間的壓力，減小單位面積的壓力，從而減少融合器的下沉。相對(duì)于長(zhǎng)度而言，寬度對(duì)于融合器受力面積的影響更大，因此融合器寬度與其術(shù)后下沉顯著相關(guān)。融合器材料的選擇，也會(huì)顯著影響其術(shù)后療效。Adl Amini 等[30]對(duì) 113 例接受 stand-alone 手術(shù)的患者進(jìn)行1 年隨訪，研究融合器材料對(duì)于其術(shù)后早期下沉的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于 3D 打印的鈦合金融合器，聚醚醚酮( polyetheretherketone，PEEK ) 材料的融合器更易發(fā)生術(shù)后下沉。Yuan 等[39]進(jìn)行了一項(xiàng)生物力學(xué)研究，對(duì)比讓不同大小的融合器下沉 5 mm 所需要的力的大小，結(jié)果發(fā)現(xiàn)融合器越大，讓其下沉 5 mm 所需要的力更大。

五、患者自身因素

除了外部因素，患者自身因素也會(huì)顯著影響手術(shù)效果。He 等[31]指出患者年齡 ( 高齡 ) 與 LLIF 術(shù)后融合器下沉的發(fā)生密切相關(guān)。Chen 等[40]分析了 XLIF 術(shù)后融合器下沉的危險(xiǎn)因素后發(fā)現(xiàn)，女性、年齡較大和較高的 BMI是 XLIF 術(shù)后發(fā)生融合器下沉的危險(xiǎn)因素。Ko 等[36]也發(fā)現(xiàn)患者年齡越大，融合器下沉率越高，但是作者沒(méi)有發(fā)現(xiàn)BMD 與融合器下沉的相關(guān)性。

另一方面，Jones 等[10]發(fā)現(xiàn) BMI 和糖尿病并不是LLIF 術(shù)后融合器下沉的危險(xiǎn)因素。Xi 等[22]也指出年齡、性別、BMI 和吸煙與 LLIF 術(shù)后融合器下沉沒(méi)有相關(guān)性。對(duì)于患者自身因素，混雜因素較多，目前研究結(jié)果對(duì)這些患者自身因素仍存在較大的爭(zhēng)議，仍需進(jìn)一步研究。

六、影像學(xué)參數(shù)

Yen 等[34]發(fā)現(xiàn)了術(shù)前椎間前方高度及后方高度與術(shù)后融合器下沉呈負(fù)相關(guān)，而椎間盤真空現(xiàn)象 ( intradiscal vacuum phenomenon，IVP ) 與融合器下沉無(wú)關(guān)。Ko 等[36]發(fā)現(xiàn)椎間隙矢狀角和椎間孔高度與 LLIF 融合器的位置和角度相關(guān)，且與術(shù)后融合器下沉密切相關(guān)。作者認(rèn)為，椎間隙角度，椎間孔高度等影像學(xué)參數(shù)，與融合器大小、放置的位置以及融合器角度等密切相關(guān)，因此會(huì)與術(shù)后融合器下沉存在相關(guān)性。但是目前對(duì)于影像學(xué)參數(shù)對(duì)融合器下沉的影響報(bào)道仍較少，爭(zhēng)議較大，還需要進(jìn)一步高質(zhì)量等級(jí)的文獻(xiàn)進(jìn)一步研究。

綜上所述，筆者檢索了過(guò)去 5 年發(fā)表的關(guān)于側(cè)方椎間融合術(shù)后融合器下沉危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)，提供其最新研究進(jìn)展。LLIF 術(shù)后融合器下沉與骨質(zhì)疏松和 stand-alone 手術(shù)、術(shù)中終板過(guò)度處理以及融合器的選擇密切相關(guān)，而患者年齡、性別、BMI、糖尿病等自身因素以及部分影像學(xué)參數(shù)與 LLIF 術(shù)后融合器下沉的關(guān)系雖有報(bào)道，但仍存在較大爭(zhēng)議，還需要前瞻性、多中心的高質(zhì)量研究對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步探究。在行 LLIF 時(shí)，盡量選擇寬大的融合器，進(jìn)行適度的終板處理、對(duì)于存在術(shù)后融合器下沉高危因素的患者加用內(nèi)固定等，可以預(yù)防 LLIF 術(shù)后融合器下沉的發(fā)生。