齊金蓮 賈英萍 張現(xiàn)偉 魯海兵李鄭琛 季澤娟 屈雙權(quán)

加速康復(fù)外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）通過實(shí)施一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施（包括術(shù)前童趣化宣教、術(shù)中快速通道麻醉、目標(biāo)導(dǎo)向液體治療、術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛等），減輕手術(shù)創(chuàng)傷所致患者應(yīng)激反應(yīng)，減少手術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者身體機(jī)能快速康復(fù)［1］。 小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位是臨床較為常見的一種畸形，多見于嬰幼兒時(shí)期［2-4］。 髖關(guān)節(jié)脫位矯形術(shù)是臨床常用的手術(shù)治療方式［5］；隨著技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)方式的創(chuàng)新，患者預(yù)后有了明顯改善，但這一治療方式具有切口大、創(chuàng)傷重以及術(shù)后疼痛劇烈等特點(diǎn)［6-8］。 手術(shù)后復(fù)雜的生理應(yīng)激反應(yīng)，不僅影響患者預(yù)后，還影響康復(fù)速度。 目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于如何提高髖關(guān)節(jié)脫位矯形術(shù)患者圍手術(shù)期治療水平非常重視。 近年來，國(guó)內(nèi)外關(guān)于ERAS 的研究及臨床實(shí)踐主要集中在成人外科及小兒普外科方面，在小兒骨科領(lǐng)域研究較少［9］。 因此，本研究比較ERAS 方式與傳統(tǒng)治療方式在發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患者圍手術(shù)期的應(yīng)用、治療結(jié)局與術(shù)后不良反應(yīng)情況，探討ERAS 在髖關(guān)節(jié)脫位矯形術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)用的可行性和臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

一、臨床資料

選取2017 年5 月至2019 年5 月在河南省兒童醫(yī)院擇期行DDH 矯形術(shù)的76 例患者作為研究對(duì)象，遵循隨機(jī)化原則分為兩組，即加速康復(fù)組（ERAS 組）和傳統(tǒng)方法治療組（對(duì)照組），每組各38例。 對(duì)照組中，男性15 例，女性23 例，平均年齡（2.76 ±1.12）歲，平均體重（13.51 ±3.32）kg，平均手術(shù)時(shí)間（105.64 ±15.47）min。 ERAS 組中，男性13 例，女性25 例，平均年齡（2.63 ±1.14）歲，平均體重（13.62 ±3.35）kg，平均手術(shù)時(shí)間為（106.74 ±15.52）min。 兩組上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)： ①影像學(xué)檢查證實(shí)為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)前血紅蛋白120 g/L； ②均由我院高年資醫(yī)師采用髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位＋骨盆截骨＋股骨近端旋轉(zhuǎn)縮短內(nèi)翻截骨＋鋼板固定＋石膏固定術(shù)； ③家長(zhǎng)同意接受ERAS 治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①有阿片類藥物服用史或藥物過敏史； ②伴有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾?。?③患有傳染性疾病或精神性疾病。 本研究經(jīng)鄭州市兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)同意（鄭兒倫理2019 -k-039），患者家屬均簽署知情同意書。

二、圍手術(shù)期干預(yù)方法

1. ERAS 組： ①術(shù)前，利用漫畫或展板方式向家長(zhǎng)宣教、創(chuàng)建童趣化的環(huán)境，放松患者焦慮、恐懼心情；縮短術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間；采用雙腔喉罩氣道管理方法；改進(jìn)麻醉及用藥方式。 ②術(shù)中，采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，合理精準(zhǔn)控制輸液；精準(zhǔn)控制手術(shù)室溫度，采用恒溫毯維持患者術(shù)中體溫正常；必要時(shí)采用自體血回輸，減少異體血輸注。 ③術(shù)后，麻醉清醒前拔除導(dǎo)尿管，采用多模式鎮(zhèn)痛（骶管阻滯＋靜脈自控鎮(zhèn)痛＋切口局部浸潤(rùn)），盡早拔除各種引流管。

2. 對(duì)照組： ①術(shù)前，告知家長(zhǎng)麻醉及手術(shù)流程，按傳統(tǒng)診療流程自然等待手術(shù)，遵守傳統(tǒng)的術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間，實(shí)施氣管插管全身麻醉。 ②術(shù)中，手術(shù)間室溫調(diào)至26℃左右；在維持循環(huán)功能穩(wěn)定的情況下，不刻意控制液體輸入量；精確評(píng)估出血量，必要時(shí)輸注懸浮紅細(xì)胞；予基本方法保暖，以常溫生理鹽水沖洗創(chuàng)面。 ③術(shù)后，留置導(dǎo)尿管24 h，采用靜脈自控鎮(zhèn)痛。

兩組患者均接受髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位＋骨盆截骨＋股骨近端旋轉(zhuǎn)縮短內(nèi)翻截骨＋鋼板固定＋石膏術(shù)。

三、觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)主要包括性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、出血量以及輸血量等。 術(shù)后6 h、12 h、24 h 鎮(zhèn)痛質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Wong Banker 面部表情量表法（Faces Pain Scale-Revised，F(xiàn)PS-R）、鎮(zhèn)痛評(píng)分（CRIES）和鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay）；其中，F(xiàn)PS-R 法評(píng)分范圍為0 ～10分，評(píng)分越低，疼痛程度越輕；CRIES 法反映的是術(shù)后由疼痛刺激而引發(fā)的行為，如啼哭、心率和血壓的變化等，評(píng)分范圍為0 ～10 分，評(píng)分越低，疼痛程度越輕；Ramsay 法的評(píng)分范圍為1 ～6 分，2 ～4 分表示鎮(zhèn)靜滿意，5 ～6 分表示鎮(zhèn)靜過度。

兩組均于不同時(shí)間點(diǎn)抽取橈動(dòng)脈血，檢測(cè)血漿腫瘤壞死因子-α（TNA-α）和白介素-6（IL-6）。 并統(tǒng)計(jì)分析治療后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行分析，對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

表1 數(shù)據(jù)顯示，ERAS 組和對(duì)照組在性別、年齡、體重等一般資料上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 ERAS 組和對(duì)照組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general profiles between two groups（±s）

組別例數(shù)性別（男/女，n）年齡（歲）體重（kg）手術(shù)時(shí)間（min）出血量（mL）輸液量（mL）ERAS 組38 13/25 2.63 ±1.14 13.62 ±3.35 106.74 ±15.52 209.87 ±26.11 398.76 ±57.54對(duì)照組38 15/23 2.76 ±1.12 13.51 ±3.32 105.64 ±15.74 211.62 ±26.27 406.97 ±55.87 χ2/t -0.236 0.114 0.368 1.021 1.225 1.684 P 值-0.627 0.735 0.544 0.312 0.268 0.194

二、治療結(jié)果

1. ERAS 組和對(duì)照組手術(shù)后不同時(shí)間的鎮(zhèn)痛質(zhì)量：從表2 數(shù)據(jù)可知，ERAS 組不同時(shí)間點(diǎn)的FPS-R評(píng)分和CRIES 評(píng)分均低于對(duì)照組（P ＜0.05），Ramsay 評(píng)分均高于對(duì)照組（P ＜0.05）。

表2 ERAS 組和對(duì)照組手術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛質(zhì)量評(píng)分（±s，分）Table 2 Comparison of analgesic efficacy between two groups（±s，points）

表2 ERAS 組和對(duì)照組手術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛質(zhì)量評(píng)分（±s，分）Table 2 Comparison of analgesic efficacy between two groups（±s，points）

組別例數(shù)FPS-R評(píng)分CRIES評(píng)分Ramsay評(píng)分6 h 12 h 24 h 6 h 12 h 24 h 6 h 12 h 24 h ERAS 組38 4.13±0.08 3.22±0.06 2.33±0.05 2.64±0.07 2.37±0.04 2.25±0.02 2.32±0.61 2.87±0.86 3.95±0.98對(duì)照組38 4.61±0.09 3.94±0.67 3.57±0.06 2.97±0.08 2.65±0.06 2.47±0.05 1.79±0.52 2.14±0.63 2.67±0.73 t 值-6.051 6.587 6.622 6.101 6.032 6.121 7.658 6.074 7.121 P 值-0.014 0.010 0.010 0.014 0.014 0.013 0.006 0.014 0.006

2. ERAS 組和對(duì)照組手術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的炎癥指標(biāo)情況：從圖1 結(jié)果可知，治療后ERAS 組各時(shí)間點(diǎn)的TNA-α 和IL-6 水平均較對(duì)照組低（P ＜0.05）。

圖1 ERAS 組和對(duì)照組手術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)炎癥指標(biāo)情況Fig.1 Comparison of inflammatory markers between two groups

3. ERAS 組和對(duì)照組手術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率：表3 的數(shù)據(jù)顯示，ERAS 組和對(duì)照組手術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率分別為2.63%、15.78%，ERAS 組低于對(duì)照組（P ＜0.05）。

表3 ERAS 組和對(duì)照組手術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率［n（%）］Table 3 Incidences of adverse effect in two groups［n（%）］

討 論

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位是一種常見病，近年來發(fā)病率逐漸上升，女童發(fā)病率高于男童。 其發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確，現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，家族史、羊水過少以及多胎等是導(dǎo)致這一疾病發(fā)生的高危因素［10-13］。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位矯形術(shù)是常用的手術(shù)治療方式，具有創(chuàng)傷大、切口大等特點(diǎn)；目前臨床上對(duì)髖關(guān)節(jié)脫位矯形術(shù)的圍術(shù)期處理以傳統(tǒng)方法為主。 然而，傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方法會(huì)使患者手術(shù)后因劇烈疼痛而耐受性差，易造成手術(shù)后過度應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后康復(fù)速度。 本院麻醉科聯(lián)合骨科首次嘗試將ERAS 用于小兒髖關(guān)節(jié)脫位矯形術(shù)的圍手術(shù)期治療之中。

研究結(jié)果顯示，手術(shù)后ERAS 組患者不同時(shí)間點(diǎn)的FPS-R 評(píng)分和CRIES 評(píng)分均低于對(duì)照組（P ＜0.05），Ramsay 評(píng)分均高于對(duì)照組（P ＜0.05）；各時(shí)間點(diǎn)的TNA-α 和IL-6 指標(biāo)均較對(duì)照組低（P ＜0.05）；在不良反應(yīng)發(fā)生率方面，ERAS 組低于對(duì)照組（分別為2.63%、15.78%，P ＜0.05）。 上述研究結(jié)果提示，加速康復(fù)外科技術(shù)在小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位圍手術(shù)期應(yīng)用效果顯著，且安全性較高。

首先，ERAS 組患者在手術(shù)前，醫(yī)護(hù)通過漫畫和展板的形式向家長(zhǎng)進(jìn)行宣教，使溝通順暢，緩解了患者家長(zhǎng)的緊張和戒備情緒，促使其更好地配合醫(yī)護(hù)人員完成圍手術(shù)期各項(xiàng)治療措施。 對(duì)于患者，向其提供舒適化、童趣化的術(shù)前等待環(huán)境，轉(zhuǎn)移其注意力，能夠使其情緒穩(wěn)定，易于與醫(yī)護(hù)人員溝通交流，避免了傳統(tǒng)圍手術(shù)期使用鎮(zhèn)靜藥物緩解患者情緒的弊端，可促進(jìn)患者術(shù)后早期進(jìn)食，從而加速康復(fù)。 相比于對(duì)照組，本研究在確保患者安全的前提下，縮短了術(shù)前禁食禁水時(shí)間，禁食固體食物時(shí)間由術(shù)前8 h 縮短到術(shù)前6 h，術(shù)前2 h 給予復(fù)方電解質(zhì)溶液5 ～10 mL/kg，避免了傳統(tǒng)圍手術(shù)期長(zhǎng)時(shí)間禁食禁水而引起的患者饑渴難耐，減輕了術(shù)后不良應(yīng)激，也增加了患者體內(nèi)糖原的儲(chǔ)備，維持了水電解質(zhì)平衡，有利術(shù)后康復(fù)［14，15］。

其次，ERAS 組患者手術(shù)中采取雙腔喉罩通氣下全身麻醉聯(lián)合骶管阻滯，相比于對(duì)照組的僅采用氣管插管全身麻醉，一方面減輕了患者咽喉部及氣道的刺激與損傷，減輕了術(shù)后咽喉疼痛，降低了上呼吸道感染的發(fā)生率，減輕了患者應(yīng)激反應(yīng)［16，17］；另一方面，ERAS 組患者復(fù)合骶管阻滯，使用非嗎啡類麻醉劑，起效快，作用時(shí)間短，可有效減少麻醉藥用量，不僅使患者術(shù)后蘇醒快，還可阻止交感神經(jīng)傳導(dǎo)，具有較好的鎮(zhèn)痛效果［18］。 同時(shí)，相比于對(duì)照組，ERAS 組采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，合理精準(zhǔn)控制輸液，避免了患者為維持血壓和循環(huán)功能的穩(wěn)定而輸注大量液體，減輕了心、肺、腸等臟器的負(fù)擔(dān)，縮短了術(shù)后腸胃功能恢復(fù)的時(shí)間［19］。 另外，與對(duì)照組手術(shù)間傳統(tǒng)室溫條件及手術(shù)臺(tái)溫度控制方法對(duì)患者的影響比較，ERAS 組精準(zhǔn)控制手術(shù)間室溫在28℃，采用溫生理鹽水沖洗創(chuàng)面、鋪設(shè)恒溫毯等方法，使患者術(shù)中體溫始終維持在36℃～37℃，可有效維持臟器功能，減輕患者手術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)［9］。

第三，相比于對(duì)照組，ERAS 組患者手術(shù)后于麻醉清醒前盡早拔除了各種引流管，減輕了導(dǎo)管對(duì)尿道、呼吸道的刺激，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，明顯提高了患者舒適度［20］。 疼痛是患者術(shù)后主要不良應(yīng)激反應(yīng)之一，尤其對(duì)于髖關(guān)節(jié)脫位矯正術(shù)患者，切口大、創(chuàng)傷重、術(shù)后疼痛強(qiáng)烈，可明顯影響手術(shù)后康復(fù)及生長(zhǎng)發(fā)育，因此，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的選取至關(guān)重要。 相比于對(duì)照組的靜脈自控鎮(zhèn)痛，ERAS組患者采用自控鎮(zhèn)痛、骶管阻滯、手術(shù)切口局部浸潤(rùn)及非甾體抗炎藥直腸給藥的多模式鎮(zhèn)痛方法［21］；在提高綜合止痛效果、減輕炎性反應(yīng)、減少阿片類藥物的使用和促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的同時(shí)，也減少了患者術(shù)后躁動(dòng)，合理增進(jìn)了患者的淺鎮(zhèn)靜［22，23］。

白介素-6 是一個(gè)多效性促炎性反應(yīng)細(xì)胞因子，也是早期組織損傷的一項(xiàng)重要敏感性指標(biāo)。 TNA-α?xí)碳L-6 的產(chǎn)生，并共同對(duì)機(jī)體產(chǎn)生協(xié)同作用。這兩個(gè)指標(biāo)是反映手術(shù)創(chuàng)傷后組織損傷的重要指標(biāo)。本研究通過對(duì)兩組患者TNA-α 和IL-6 指標(biāo)的比較，顯示ERAS 組一系列圍手術(shù)期處理措施的改進(jìn)與優(yōu)化，減輕了患者炎性反應(yīng)，有較好的臨床結(jié)果。

綜上所述，加速康復(fù)外科技術(shù)在小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位圍手術(shù)期的應(yīng)用安全可行，可顯著減輕患者炎性反應(yīng)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，其方法可供臨床參考。