楊明明 謝 凡 袁重陽 王在臣梁榮耀 徐海燕 譚紅平 魏澗琦

癲癇發(fā)作是由于不同原因引起大量神經(jīng)元過度、同步、異常放電所致的臨床表現(xiàn)，是兒童神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，治療上首選藥物治療。 臨床上約有30%的患者藥物治療效果不理想，為藥物難治性癲癇，其中50%的患者可以通過手術切除癲癇病灶使癲癇發(fā)作得到控制，甚至完全消失［1］。 癲癇手術需要術中通過皮層腦電監(jiān)測進行準確的病灶定位，手術期間需盡可能減少藥物對腦電的干擾，尤其對于毗鄰功能區(qū)的病灶，最好是在清醒狀態(tài)下進行定位和手術切除［2］。 但由于癲癇疾病的特殊性，及患者心智發(fā)育不夠成熟，術中喚醒后可能難以配合手術，因此小兒的喚醒開顱手術報道尚不多見。 本研究收集2012 年7 月至2018 年1 月廣東三九腦科醫(yī)院收治的18 例8 ～13 歲癲癇患者作為研究對象，所有患者采用術中喚醒開顱手術切除癲癇病灶，探討小兒癲癇腦功能區(qū)病灶喚醒手術切除的管理經(jīng)驗。

材料與方法

一、臨床資料

以2012 年7 月至2018 年1 月廣東三九腦科醫(yī)院收治的18 例在喚醒麻醉下行腦功能區(qū)癲癇病灶切除術的患者作為研究對象，年齡8 ～13 歲，中位年齡11 歲，平均體重（41. 0 ± 12. 5）kg，平均身高（145.0 ±15.5）cm，左側病變10 例，右側病變8 例，臨床資料詳見表1。 臨床表現(xiàn)：3 例癲癇發(fā)作時，表現(xiàn)為失語、失神、構音障礙；15 例表現(xiàn)為發(fā)作性肢體抽搐伴意識喪失。 術前均經(jīng)功能磁共振（fMRI）、磁共振薄層掃描、視頻腦電以及PET-CT 等檢查明確癲癇病灶毗鄰功能區(qū)。 為盡可能保護腦功能區(qū)，避免受損傷，外科醫(yī)師與患者及家屬充分溝通，共同決定在喚醒麻醉下行腦功能區(qū)癲癇病灶切除術。 18例患者中5 例采用仰臥位，13 例采用側臥位。

表1 18 例癲癇患者的臨床資料Table 1 Clinical data of 18 epileptic children

二、方法

1. 術前準備：考慮到患者的年齡特殊性，術中喚醒團隊于術前7 d 開始介入，參與術前病例討論，充分了解癲癇病灶的位置、累及功能區(qū)、術中關注要點。 團隊心理治療師（本院心理科醫(yī)師）通過韋氏兒童智力量表評分，認為80 分以上者可以接受術中喚醒手術。 同時對患者進行心理、認知以及情緒方面的干預，以期提高患者對圍術期治療的依從性，從而更好地配合喚醒手術。

麻醉醫(yī)師和巡回護士術前多次訪視，與患者建立良好的溝通，了解患者癲癇病史、治療史、發(fā)作誘因及發(fā)作前有無預感；了解患者性格、心理狀況、愛好，根據(jù)其愛好，找到與其共同的話題，使其對麻醉醫(yī)師產(chǎn)生親切感，從而增進患者對麻醉醫(yī)師的信任。 讓患者及其父母充分了解術中喚醒的目的和意義。 根據(jù)病變累及腦功能區(qū)的位置，有針對性地進行任務訓練，對于累及語言區(qū)的患者，重點進行圖片認知、數(shù)數(shù)及背詩等；對于累及運動區(qū)者，重點進行病灶對側肢體運動訓練，如張手、握拳、對指、抬前臂、動腳趾等；在患者父母配合下進行手術體位訓練等。 另外，為減少患者對麻醉和手術的恐懼感，可播放經(jīng)處理過的術中喚醒視頻，給患者看手術室的全景VR 視頻；如患者有意愿，可帶其進入手術室熟悉環(huán)境。

2. 麻醉方法：在病房建立好靜脈通道。 考慮到麻醉后導尿會引起患者喚醒后尿管不適，于術前一日晚上在病房導尿。 由麻醉醫(yī)師與巡回護士一起陪同患者進入手術室。 入室后常規(guī)連接多功能監(jiān)護儀及腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測（美國Aspect-Vista 型）。 采用入睡-清醒-再入睡（asleep-awake-asleep，3A）喚醒模式。 麻醉誘導前15 min 靜脈輸注負荷量的右美托咪定0.8 μg/kg，之后以0.2 ～0.4 μg·kg-1·h-1恒速泵入。 麻醉誘導：使用思路高靶控注射泵，靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼全身麻醉，置入合適型號的喉罩（laryngeal mask airway，LMA）控制呼吸，同步間歇指令通氣（ synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）模式，調(diào)整呼吸參數(shù)，控制呼吸末CO2分壓在30 ～35 mmHg，術中根據(jù)BIS 值（45 ～60）調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼的靶濃度，維持血流動力學平穩(wěn)。 置入喉罩前，表面涂抹復方利多卡因乳膏（紫光藥業(yè)）潤滑。 全身麻醉后，行右側鎖骨下靜脈和患側足背動脈穿刺置管，監(jiān)測CVP 和IBP，全身充氣式保溫毯保溫，并監(jiān)測體溫。 0.5%羅哌卡因（齊魯制藥）行雙側頭皮神經(jīng)阻滯（眶上、耳顳、枕大、枕?。┖蜕项^釘局部麻醉。 切開皮膚前，用0.25%羅哌卡因行切口局部浸潤麻醉。 術中暴露硬腦膜后用0.25%羅哌卡因浸泡棉片貼敷10 min，并用羅哌卡因沿血管阻滯硬腦膜神經(jīng)。 為避免局麻藥中毒，術中羅哌卡因總量不超過4 mg/kg。 與手術醫(yī)生約定，在需要喚醒前20 min 告知麻醉醫(yī)師。 停用丙泊酚，將瑞芬太尼血漿靶濃度降為0.3 ～0.6 ng/mL，待患者自主呼吸恢復，意識清醒后拔出喉罩，安撫患者，其情緒平穩(wěn)、溝通順暢后繼續(xù)顱內(nèi)操作。 病灶切除后，泵注丙泊酚和瑞芬太尼全身麻醉，置入喉罩控制呼吸，手術結束后喚醒患者，拔出喉罩；或者泵注小劑量丙泊酚，不置入喉罩，保留自主呼吸（監(jiān)控呼氣末CO2波形），使患者入睡，直至手術結束；如喚醒后患者煩躁，經(jīng)安撫仍無法配合，則放棄喚醒，加深麻醉，置入喉罩，全麻下完成手術。

3. 術中并發(fā)癥的預防和處理：麻醉中若MAP降低幅度大于基礎血壓的30%，靜脈給予去甲腎上腺素5 ～10 μg，MAP 升高幅度大于基礎血壓的30%，靜脈注射烏拉地爾5 ～10 mg；所有患者常規(guī)予預防癲癇處理，喚醒前靜脈推注丙戊酸鈉0. 4 mg，之后靜脈恒速泵注丙戊酸鈉維持；若發(fā)生癲癇，立即予冰鹽水沖洗腦表面，使腦皮層降溫，抑制發(fā)作；如效果不佳，則靜脈推注小劑量丙泊酚，直至癲癇發(fā)作終止。 給藥的同時，麻醉醫(yī)師予面罩給氧，輔助患者呼吸。 癲癇控制后，待患者清醒，再行皮層電刺激或顱內(nèi)手術操作。 喚醒前常規(guī)給予格拉司瓊預防惡心、嘔吐；為避免喚醒后寒戰(zhàn)，術中常規(guī)應用充氣溫毯保溫并監(jiān)測體溫。

結 果

本組18 例患者中，15 例喚醒過程順利，拔出喉罩后能安靜并配合完成神經(jīng)功能監(jiān)測；2 例喚醒后情緒激動，經(jīng)麻醉醫(yī)師安撫后能順利進行神經(jīng)功能測試；1 例喚醒后在做功能區(qū)皮層電刺激時多次癲癇發(fā)作，經(jīng)對癥處理后仍反復發(fā)作，且患者狀態(tài)變差，故放棄喚醒，改全身麻醉下完成手術。 17 例順利采用3A 模式，其中10 例采用切除病灶后插回喉罩；7 例采用保留自主呼吸入睡方式，術中喚醒過程見圖1。

圖1 典型頑固性癲癇病例，男童，10 歲，頑固性癲癇病史6 年，喚醒麻醉下切除癲癇病灶 A：10 歲男童右側額葉癲癇病灶切除喚醒術中； B：術前MRI 可見病變標記； C：三圍腦成像可見藍色病變； D：術中皮層電極監(jiān)測中； E：標記M 點為手部運動區(qū)； F：電刺激M 點，肱二頭肌，伸直總肌，大、小魚際肌誘發(fā)肌電圖； G：切除病灶后圖像； H：術后病理檢查結果：皮層發(fā)育畸形，F(xiàn)CD Ⅱb 型。Fig.1 Typical case of intractable epilepsy

17 例成功實施喚醒的患者鎮(zhèn)痛完善，未訴疼痛；有3 例訴顳部不適感，考慮頭皮拉鉤牽扯皮瓣所致，改用縫線懸吊皮緣后，患者未訴不適感；3 例有不同程度惡心，給予托烷司瓊并囑患者深呼吸后好轉(zhuǎn)；6 例喚醒后，術中出現(xiàn)不同程度癲癇發(fā)作，其中局部發(fā)作和全身發(fā)作各3 例，立即停止電刺激或手術，用冰鹽水沖洗腦皮層降溫后發(fā)作停止；3 例手術切除病灶過程中訴有發(fā)作預感（與手術前發(fā)作預感一致），立即予冰鹽水沖洗，繼續(xù)切除病灶后無此感覺；由于術中體溫保護得當，17 例喚醒后均無寒戰(zhàn)發(fā)生。

18 例患者隨訪2 ～7 年，未見重要神經(jīng)功能損傷。 Engel 分級：Ⅰ級12 例，Ⅱ級4 例，Ⅲ級2 例，達到手術預期。

討 論

腦功能區(qū)病變或腫瘤切除手術常需要進行喚醒試驗，以對患者大腦皮層進行解剖功能定位，避免運動、感覺、語言等功能受損［3，4］。 目前，術中喚醒技術已廣泛應用于腦功能區(qū)手術中。 術中喚醒手術需要患者喚醒后主動配合，由于癲癇患者是特殊群體，生理、心智發(fā)育不成熟，尤其是長期癲癇疾病帶給患者心理方面的改變，限制了喚醒開顱技術在小兒功能區(qū)手術中的應用。 本院在前期開展數(shù)百例成人喚醒手術經(jīng)驗的基礎上，選擇性將喚醒麻醉應用于小兒癲癇腦功能區(qū)手術中，取得了良好效果。

小兒喚醒手術最核心的問題是如何讓患者平穩(wěn)、安靜地喚醒，并配合神經(jīng)功能測試。 充分的術前準備非常重要。 年齡小并非術中喚醒的絕對禁忌指標，經(jīng)評估發(fā)現(xiàn)，心智發(fā)育較好以及可以配合簡單語言、運動任務的兒童，亦可以實施術中喚醒［5］。 Rosenstok 等［6］報道1 例6 歲小兒喚醒開顱手術，發(fā)現(xiàn)術前對患者進行心理評估非常重要。 Elise 等［7］報道1 例8 歲女童的喚醒開顱手術，并對比術前和術后3 個月的心理狀況評分，認為喚醒手術可以應用于兒童，只要術前做好充分的神經(jīng)心理評估和干預，就不會對患者產(chǎn)生不良心理影響。 有研究表明，對學齡期患者采取心理干預可以有效清除患者對麻醉及手術的負面心理影響，提高對圍術期處理的依從性［8］。 孫梅等［9］對22 例6 ～16 歲癲癇患者進行術前心理干預以及認知程度評估，成功實施腦功能區(qū)癲癇病灶喚醒切除手術。 本組病例術前均由專業(yè)心理醫(yī)師完成一系列心理評估及心理干預，且與麻醉醫(yī)師和巡回護士一起多次術前訪視，與患者及其父母建立良好的溝通，增進了與患者的情感交流，通過觀看喚醒有關的視頻、圖片以及相應的任務訓練，減少了患者的陌生感和喚醒后的恐懼感。

右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動劑，其鎮(zhèn)靜作用有能被喚醒、不存在呼吸抑制的特點，廣泛應用于喚醒麻醉中。 Fernandes 等［10］在清醒開顱癲癇病灶切除術中應用右美托咪定，可提供良好的術中鎮(zhèn)靜和皮層腦電圖監(jiān)測結果。 Mason 等［11］研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定具有獨特的“清醒鎮(zhèn)靜”特點，類似于自然睡眠的非快速動眼相，同時適度增加了α、β、θ 波的活動性，認為右美托咪定不會影響腦電波的判讀，可用于兒童腦電圖監(jiān)測。 本研究中17 例成功實施喚醒手術的患者，術中全程應用右美托咪定鎮(zhèn)靜，以0.2 ～0.4 μg·kg-1·h-1的劑量維持，在鎮(zhèn)靜深度合適的情況下獲得較為滿意的皮層腦電監(jiān)測結果，無呼吸抑制情況發(fā)生。 另外，右美托咪定有止涎作用，喚醒后患者往往有口干不適感，筆者的解決方案是用棉簽蘸糖水濕潤患者嘴唇。

充分鎮(zhèn)痛是喚醒手術成功的關鍵，尤其對于小兒，輕微疼痛都可能引起其喚醒后煩躁不配合，每一個可能引起疼痛的因素都應有效阻斷。 因此，所有患者在開顱階段采用全身麻醉，全麻后實施雙側頭皮神經(jīng)阻滯、上頭釘局部麻醉以及切口局部浸潤麻醉，包括硬腦膜局麻藥貼敷（10 min）和硬腦膜沿血管的局部浸潤麻醉，喚醒過程中仍保留0.3 ～0.6 ng/mL 的瑞芬太尼作為背景劑量。 另外，7 例保留自主呼吸關顱的患者，考慮手術時間長、局麻藥有失效的可能，在縫皮前行切口皮緣局部麻醉。 這些都是鎮(zhèn)痛完善的保證，本組17 例成功實施喚醒手術的患者在喚醒期間均未訴頭痛不適。

癲癇發(fā)作是麻醉醫(yī)生在喚醒開顱手術中很可能遇到的并發(fā)癥，在外科醫(yī)生處理語言區(qū)、運動區(qū)病變以及神經(jīng)電刺激時，癲癇發(fā)作的風險大大增加，尤其是術前癲癇發(fā)作較頻繁的患者。 有文獻表明，癲癇發(fā)作是小兒癲癇喚醒開顱手術期間最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率高達30%～40%［12］。 本研究18例患者中，7 例術中出現(xiàn)不同程度癲癇發(fā)作，發(fā)生率達38.9%。 術前了解患者癲癇發(fā)作形式、發(fā)作頻率及發(fā)作預感，有助于及時預防和處理癲癇發(fā)作［13］。本研究中，3 例在切除病灶過程中有明顯的發(fā)作預感，且與術前感覺一致，經(jīng)立即予冰鹽水沖洗后有效避免了癲癇發(fā)作。 另外，常規(guī)的預防措施非常重要，本研究中所有患者在喚醒前靜脈注射0.4 g 的丙戊酸鈉，再靜脈泵注維持；另外，要避免電刺激的強度和頻率過大。 術中一旦癲癇發(fā)作，立即用冰鹽水沖洗腦表面，當效果不佳時靜脈注射小劑量丙泊酚，直至發(fā)作終止，在此過程中，麻醉醫(yī)師應及時給予患者面罩給氧和有效通氣。

總之，喚醒麻醉可以安全應用于小兒癲癇腦功能區(qū)病灶切除手術，關鍵在于做好充分的術前評估，包括患者心智發(fā)育程度、心理評估，與患者建立良好的溝通以及進行針對性的任務訓練；其次，麻醉醫(yī)師要做好術中癲癇發(fā)作的預防和處理以及體溫保護；另外，術中鎮(zhèn)痛完善與體位舒適感較成人更為重要。