李昌佩 周 維 夏 凡 章 奇 楊墨文 陳燕星 畢允力

在過去二十余年中，尿道板縱切卷管尿道成形術（tubularized incised plate urethroplasty，TIP）已成為治療中遠端型尿道下裂的常用方法之一，它具有術式簡單，可實現更好的外觀和裂隙狀尿道口等諸多優(yōu)勢［1］。 但是TIP 手術后相關并發(fā)癥仍常見，尤其是對于尿道板狹窄（寬度＜8 mm）的病例，術后更容易發(fā)生尿道狹窄。 TIP 手術后尿道狹窄患者需要定期行尿道擴張，甚至再手術治療，增加了患者痛苦［2-4］。 為了降低尿道下裂患者（尿道板寬度＜8 mm）TIP 手術后尿道狹窄的發(fā)生率，2000年Kolon 和Gonzales［5］提出使用游離包皮內板背嵌尿道成形術（dorsal inlay graft urethroplasty，DIGU），該術式的主要理念是在尿道板縱切的游離面內，嵌入包皮移植物，增加健康尿道板的面積和上皮化的尿道口徑，以改善重建尿道的愈合能力。 Mouravas［6］和Shimitokahara［7］分別對比了DIGU 手術與TIP 手術的效果，均發(fā)現DIGU 手術后尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率較低，故建議DIGU 手術作為原發(fā)性尿道下裂患者的首選手術方式。 而Helmy［8］比較了在遠端型尿道下裂中應用這兩種手術的效果，發(fā)現兩種手術方式的成功率無差異，但TIP 手術時間明顯短于DIGU 手術，認為TIP 手術仍然是遠端型尿道下裂修復的首選術式。

因此，對于DIGU 手術的應用效果和適應證尚未明確，尤其是關于尿道板特征對DIGU 手術和TIP手術在尿道下裂術后并發(fā)癥、陰莖外觀和功能方面是否有決定性影響仍存在較多爭議［9-12］。 因此，自2016 年以來，本中心采用前瞻性隨機對照研究方法探討DIGU 手術與TIP 手術治療尿道板寬度＜8 mm尿道下裂患者的臨床療效及其優(yōu)劣勢。

材料與方法

一、臨床資料

前瞻性收集2016 年6 月至2018 年6 月在廈門市兒童醫(yī)院接受手術治療的尿道下裂患者作為研究對象，病例納入標準： ①中遠端型尿道下裂（按照Duckett 分型［13］）； ②尿道板中線切開前最大橫徑＜8 mm； ③初次行尿道下裂手術者。 排除標準： ①龜頭型尿道下裂； ②陰莖脫套后陰莖彎曲度≥30°；③小陰莖、小龜頭或因其他任何原因已進行雄激素局部治療者； ④伴有明顯陰莖陰囊轉位或陰囊分裂者。 最終本研究共納入78 例尿道下裂患者，按照計算機生成的隨機數將患者分為DIGU 組（n ＝39）和TIP 組（n ＝39），DIGU 組采用尿道板縱切＋包皮內板背嵌尿道成形術進行治療，TIP 組采用尿道板縱切卷管尿道成形術進行治療。 手術均由具有豐富手術經驗的同一術者完成。 在研究開始之前，已向患者父母詳細解釋手術過程和預期并發(fā)癥，并簽署書面知情同意書。 本研究得到本院倫理委員會批準（編號：廈兒倫審科研（2016）012 號），且符合《赫爾辛基宣言》。

二、手術步驟

患者術前均預防性靜脈滴注抗生素（頭孢呋辛20 mg/kg），手術時患者取平臥位，全身麻醉＋骶管阻滯麻醉生效后，以4-0 PROLENE 縫線于陰莖頭背側正常尿道開口裂隙上方縱向縫合作為牽引線。測量尿道板寬度：用游標卡尺于尿道板的側緣之間最寬距離水平處橫向測量，以毫米（mm）為單位記錄，至少測量2 次并取平均值。 若有膜狀尿道則予以剪除，插入8Fr 硅膠氣囊導尿管，作為新尿道支架管備用。 沿尿道板兩側緣縱向平行切開，前端延伸至陰莖頭兩翼，近端環(huán)繞尿道口，呈“U”字形，深度至Buck's 筋膜表面。 于背側包皮距冠狀溝約0.5 cm 處環(huán)形切開，在Buck's 筋膜表面分離、脫套退至陰莖根部。 充分松解腹側尿道板兩側纖維條索樣組織以伸直陰莖。 在陰莖海綿體中注射生理鹽水行人工勃起試驗；仍有下彎殘留者，于彎曲頂點處折疊白膜。 再次行勃起試驗確認陰莖下彎矯正。

TIP 組：于尿道板背側正中縱行切開以擴展尿道板，前緣延伸至陰莖頭尿道口凹窩處，深至陰莖白膜表面，兩側充分游離，予6-0 MONOCRYL 縫線連續(xù)內翻縫合尿道板皮緣，無張力包繞8Fr 號尿管，縫合成形新尿道至陰莖頭前端。

DIGU 組：測量切開后尿道板中央缺損床大小，并根據缺損大小橫向切取背側包皮內板。 去除包皮下多余組織，把包皮內板用6-0 MONOCRYL 縫線間斷縫合在縱切的尿道板邊緣，包皮內板中間再“蚊叮樣”縫合數針固定在尿道板中央缺損床上，以防內板下積血、積液。 再行縱切尿道板卷管尿道成形，使尿道開口至陰莖頭前端。

沿尿道板兩切緣切口解剖陰莖頭兩側翼，使陰莖頭兩翼外展，達到無張力包埋新尿道。 游離陰莖背側帶蒂肉膜瓣，旋轉至腹側覆蓋新尿道縫合緣，遠端固定于尿道外口下方，作為新尿道加蓋層。 然后，再成形陰莖頭，重建系帶。 最后縱行切開陰莖背側皮膚，游離旋轉至腹側，覆蓋創(chuàng)面并重塑陰莖外形。 以抗菌敷料包扎陰莖皮膚及切口，無菌紗布覆蓋在外層，彈力繃帶包扎陰莖。 常規(guī)口服第二代抗生素至術后7 ～10 d 拔除尿管。

三、術后隨訪及相關定義

所有患者均定期接受隨訪，每3 ～6 個月評估并發(fā)癥、陰莖外觀和功能情況。 尿瘺定義為需要手術干預的新尿道皮膚瘺口。 尿道狹窄（尿道口/尿道）定義為癥狀性狹窄（排尿困難、尿流細?。┗蚰虻揽谶^細不能插入8Fr 導尿管或尿流曲線為平臺型梗阻曲線，需要擴張或手術干預。 主要評估尿道狹窄發(fā)生情況，方法為常規(guī)檢查外生殖器，若患者未完成如廁訓練，則使用8Fr 導尿管進行尿道測量；若患者完成如廁訓練，則進行尿流率檢查，以評估是否存在梗阻性曲線，以超過預期膀胱容量50%的排尿量為尿流滿意，否則重復檢查。 次要評估指標是尿瘺、尿道憩室、龜頭裂開等并發(fā)癥情況，陰莖外觀和功能情況。 外觀結果根據Holland 描述的HOSE（Hypospadias Objective Scoring Evaluation，HOSE）評分系統(tǒng)進行評估；該系統(tǒng)納入了尿道口位置、形狀，尿流，陰莖勃起狀態(tài)下的平直度，有無尿瘺及其復雜程度5 個項目［14］。 功能評估方法為對已完成如廁訓練的患者進行尿流率檢查，觀察最大尿流率值（Qmax）和尿流曲線類型。

四、統(tǒng)計學處理

采用IBM SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，對兩組患者手術年齡、手術時間、術前尿道板寬度、隨訪時間、HOSE 評分、Qmax等計量資料采用均數加減標準差（±s）表示，若符合正態(tài)分布，則進行t 檢驗；否則進行非參數檢驗（Mann-Whitney 檢驗）。 對尿瘺、尿道狹窄等計數資料，兩組間比較采用卡方（χ2）檢驗或Fisher 精確概率法。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

78 例患者均順利完成手術，術后均獲得至少6個月的隨訪，兩組患者年齡，尿道口位置、寬度，隨訪時間等基線資料比較；差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）Table 1 Comparison of general profiles for two groups（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）Table 1 Comparison of general profiles for two groups（±s）

組別例數年齡［月，（images/BZ_38_879_2331_904_2375.png±s）］尿道口位置（例）冠狀溝陰莖體遠端陰莖體中端尿道板寬度［mm，（images/BZ_38_879_2331_904_2375.png±s）］隨訪時間［月，（images/BZ_38_879_2331_904_2375.png±s）］DIGU 組39 20.18 ±13.51 14 15 10 5.44 ±1.04 24.85 ±4.37 TIP 組39 22.92 ±15.17 12 16 11 5.36 ±1.28 23.54 ±4.68 t/χ2 值-0.84 0.23 0.87 1.27 P 值-0.40 0.89 0.45 0.21

DIGU 組平均年齡為20.18 個月，尿道板平均寬度為5.44 mm，平均隨訪時間24.85 個月；39 例中，35 例（35/39，89. 7%）未發(fā)生并發(fā)癥，4 例（4/39，10.3%）發(fā)生并發(fā)癥，2 例出現尿道或尿道口狹窄，表現為排尿費力，尿滴瀝，8Fr 導尿管不能通過尿道，其中1 例經3 次尿道擴張后，癥狀明顯改善，避免了二次尿道成形術，另1 例再次行尿道成形術治愈；其余2 例為尿瘺，分別發(fā)生在冠狀溝及陰莖體中端，這2 例尿瘺患者術后均行尿道鏡檢查，鏡下觀察到尿道的包皮內板移植物完全愈合，無明顯瘢痕、狹窄，手術修復后痊愈。 HOSE 平均得分為14.70分。 28 例成功進行尿流率檢測，最大尿流率（Qmax）的平均值為9.91 mL/s。

TIP 組平均年齡為22.92 個月，尿道板的平均寬度為5.36 mm，平均隨訪時間23.54 個月。 87.1%（34/39）的患者手術治療成功。 尿道或尿道口狹窄發(fā)生率為7.6%（3/39），其中2 例尿道狹窄，表現為排尿滴瀝，6Fr 導尿管不能通過尿道；1 例為尿道口狹窄伴有近端瘺口，位于冠狀溝，均再次行尿道成形術治愈。 TIP 組中2 例出現尿瘺，1 例發(fā)生在冠狀溝；1 例發(fā)生在陰莖體遠端，手術后均痊愈。 1 例出現部分龜頭裂開再次手術修復后痊愈。 HOSE 平均得分為13.43 分；本組29 例進行尿流率檢測，平均Qmax值為6.81 mL/s。

兩組尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；DIGU 組手術時間長于TIP組［（95.91 ±10.8）min vs. （73.81 ±7.62）min，t ＝10.38，P ＜0.05］，DIGU 組的HOSE 評分高于TIP 組［（14.70 ±1.10）分vs.（13.43 ±1.09）分，t ＝5.27，P ＜0.05］，DIGU 組的最大尿流率（Qmax）高于TIP組［（9.91 ±1.50）mL/s vs.（6.81 ±1.41）mL/s，t ＝8.04，P ＜0.05］，詳見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥、手術時間、HOSE 評分及尿流率情況Table 2 Comparison of postoperative complications，operative duration，HOSE score and urinary flow rate for two groups

討 論

關于尿道板特征，尤其尿道板寬度對于尿道下裂TIP 手術后效果的影響目前仍存在很多爭議。 有作者指出，尿道板與成形龜頭和陰莖皮膚組織不同，它具有良好的血管化結締組織，其特征對手術修復成功與否有重要作用。 狹窄、淺、無凹槽的尿道板是大多數尿道下裂患者TIP 手術后發(fā)生尿道狹窄等并發(fā)癥的重要原因之一。 Holand 和Smith［9］對48 例行TIP 手術的尿道下裂患者預后情況進行回顧性研究，發(fā)現尿道板寬度＜8 mm 時，尿道狹窄和尿瘺的發(fā)生風險明顯增加（尿瘺發(fā)生率為55%，尿道狹窄發(fā)生率為18%）。 該研究將尿道板寬度＜8 mm 定義為尿道板狹窄，發(fā)現中線切口雖然能夠進行狹窄尿道板的管狀化，但并不一定能產生足夠的新尿道口徑（新尿道直徑通常為6Fr 或更細）。Sarhan［10］等也認為切開前的尿道板寬度與并發(fā)癥發(fā)生率顯著相關，即尿道板寬度會顯著影響尿道下裂手術后預后。 該研究報道了80 例行TIP 手術的尿道下裂患者，其中39 例尿道板寬度＜8 mm 患者并發(fā)癥發(fā)生率為23.1%，41 例尿道板寬度≥8 mm 患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.9%。 而另一些學者則持相反觀點，Snodgrass 等［8］也使用8 mm 作為分界線，回顧了143例行TIP 手術的遠端型尿道下裂患者臨床資料，其中30 例尿道板寬度＜8 mm 者中，僅1 例出現尿瘺，無一例出現尿道狹窄，該研究者認為只要尿道板縱切深度和向陰莖頭延伸的長度適當，尿道板寬度并不會影響TIP 手術效果。 此外，還有學者的觀點與上述兩個觀點都不同，如Bhat［15］認為，不應將尿道板狹窄定義為一個固定值，而應以患者的自然正常尿道口徑作為尿道板寬度的參考。 如果需要對尿道板縱切才能進行管腔插管（在正常近端尿道能接受的最大尺寸導管上），則認為是尿道板狹窄。 但此觀點還沒有被廣泛接受。 本研究仍使用8 mm 作為尿道板分界線，僅比較TIP 手術和DIGU 手術治療尿道板寬度＜8 mm 的中遠端型尿道下裂患者的效果。

DIGU 手術與TIP 手術是治療尿道下裂的常用方法，哪種方法治療效果更佳，目前尚未形成共識。DIGU 手術的支持者認為：包皮內板背嵌移植改善了重建尿道的愈合過程，從而獲得更寬口徑的新管腔和更好的尿流參數。 Mouravas 等［6］認為，與TIP手術相比，DIGU 手術提高了新尿道質量和尿道口徑增大的潛力，可避免尿道板切開后再上皮化的風險，降低尿道狹窄和尿瘺的發(fā)生率；且DIGU 手術可使尿道口位置更加美觀。 而TIP 手術中，尿道背側留有一個未修復的裸露區(qū)域，可能會在上皮化過程中形成瘢痕，因此成形后新尿道順應性和質量相對較差。 此外，包皮是容易獲得的陰莖組織，其對雄激素刺激有潛在的反應，理論上減少了TIP 手術固有的新尿道口或尿道發(fā)生狹窄的風險。 Shimitokahara［7］回顧性總結了100 例行DIGU 手術患者的臨床資料，認為該手術用在尿道板背側嵌入游離包皮移植物的方法，可增加健康尿道組織的面積，減少尿道/尿道口狹窄和尿瘺形成，降低了總體并發(fā)癥的發(fā)生率。 因此建議DIGU 手術作為原發(fā)性尿道下裂患者的首選術式。 Gupta［16］收集了263 例尿道下裂DIGU 手術患者作為研究對象，發(fā)現術后尿瘺發(fā)生率為3.7%（10/263），尿道狹窄發(fā)生率僅0.3%（1/263），96%的患者HOSE 評分＞14 分，取得了良好的陰莖外觀。 最近，Seleim 等［17］報道了104 例尿道板＜8 mm 并行DIGU 手術的尿道下裂患者，發(fā)現患者尿道板越窄，并發(fā)癥發(fā)生率越高，支持在狹窄尿道板患者中應用DIGU 手術。 然而，TIP 手術支持者則提出相反觀點，Bleustein 等［18］在以犬建立的尿道下裂動物模型中采用TIP 手術，證實中線縱切的尿道板可通過尿道板邊緣上皮再生正常而非纖維性愈合，因此沒有增加尿道狹窄的發(fā)生率。 Helmy等［8］通過前瞻性隨機對照研究對比TIP 手術與DIGU 手術治療60 例遠端型尿道下裂患者的效果。隨訪1 年后，發(fā)現兩組并發(fā)癥發(fā)生率及尿流率差異均無統(tǒng)計學意義，但TIP 手術時間明顯縮短，認為TIP 手術仍然是遠端型尿道下裂修復的首選術式。本研究選取尿道板＜8 mm 的中遠端型尿道下裂作為研究對象，對比DIGU 手術與TIP 手術的效果，發(fā)現二者在術后尿道狹窄、尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生率方面沒有差異，DIGU 手術時間明顯延長，這主要是因為術中需要額外的15 ～20 min 游離并內嵌縫合包皮內板，該結論與Helmy［8］研究結果相吻合。

本研究中，DIGU 組的HOSE 評分顯著高于TIP組，且DIGU 組的平均得分為14.70 分，TIP 組平均得分為13.43 分。 根據HOSE 評分系統(tǒng)，得分在14分及以上者為外觀優(yōu)秀［12］。 本研究結果顯示，DIGU 組術后外觀更好。 Gupta［16］報告了263 例行DIGU 手術的患者，結果顯示96%的患者HOSE 評分超過14 分，取得了良好的陰莖外觀，支持本研究結果。 葉惟靖等［19］一項回顧性研究報告了使用HOSE 評分系統(tǒng)評價TIP 手術和DIGU 手術的效果，平均得分分別為14.34 分和14.25 分，差異無統(tǒng)計學意義（P ＝0.47），這與本研究結果不同，可能是由于作者選取的對象與本研究不同，該研究選取對象未排除尿道板發(fā)育良好者。 本研究認為，在尿道板狹窄的患者中，DIGU 手術HOSE 評分高的主要原因是包皮板背嵌移植，能將尿道口更好地定位在通常容易狹窄的部位即陰莖頭頂部。

另外，本研究中，DIGU 組的最大尿流率（Qmax）高于TIP 組。 有數項研究比較了TIP 手術和DIGU手術后的尿流參數。 Piplani 等［20］報道了術后3、6和9 個月的Qmax值，TIP（n ＝17）組平均Qmax為7.1 mL/s（ ＜Toguri 模型的第5 百分位數，尿流受阻）；DIGU（n ＝5）組平均Qmax為16.7 mL/s（ ＞Toguri 模型的第5 百分位數，無明確尿流梗阻），該研究人員認為即使尿道板質量很差，DIGU 手術也能改善術后尿流率，與本研究結果類似。 相反，Helmy 等［8］報告了術后12 個月隨訪時的Qmax、排尿時長，發(fā)現兩組尿流率參數沒有差異，兩組平均Qmax均高于Toguri 模型的第25 百分位數，表明尿流正常，不存在尿道梗阻。 這一結果可能是因為該研究僅納入尿道板寬度≥8 mm 且年齡5 歲以上者。 本研究中，DIGU 組的尿流情況優(yōu)于TIP 組。 對DIGU 手術后有尿瘺者行尿道鏡檢查，結果也顯示，背嵌的包皮內板移植物完全愈合，有足夠寬敞的尿道，因此獲得新尿道口徑增大的潛力和順應性，有更好的尿流參數。

雖然這是一項前瞻性研究，但該研究隨訪時間短且病例數有限，因此后續(xù)還需要擴大樣本量進行分層分析及長期隨訪，以獲得更加可靠的結果。