季春宜 尹 強 袁妙賢 陳立健 謝惟心 彭宇明

近年來，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療及微創(chuàng)外科的飛速發(fā)展，吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）分子熒光成像技術(shù)被廣泛應(yīng)用于外科的手術(shù)導(dǎo)航，從細(xì)胞水平實現(xiàn)人體組織結(jié)構(gòu)的實時成像，從而達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的［1-3］。 ICG 熒光染色技術(shù)在成人外科領(lǐng)域中主要應(yīng)用于肝臟腫瘤的分界、微小病灶的精準(zhǔn)定位及切除、結(jié)直腸癌手術(shù)吻合口的血運判斷等；在小兒外科領(lǐng)域目前僅肝臟腫瘤、先天性巨結(jié)腸和先天性膽管擴(kuò)張癥中有少量應(yīng)用報道。 以往在兒童先天性腸隔膜的診治上，主要根據(jù)患者癥狀、影像學(xué)檢查以及術(shù)中手術(shù)醫(yī)生臨床經(jīng)驗對隔膜做出定性診斷及粗略定位，精準(zhǔn)定位存在一定困難。 本研究回顧性分析2018 年5 月至2020 年12 月在湖南省兒童醫(yī)院運用ICG 分子熒光成像技術(shù)精準(zhǔn)定位先天消化道畸形-腸隔膜位置、進(jìn)而行腹腔鏡手術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

材料與方法

一、臨床資料

10 例均運用ICG 熒光成像技術(shù)精準(zhǔn)定位腸隔膜位置進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，其中男2 例，女8 例；年齡5 ～29 個月（平均16.2 個月），體重5.5 ～13.0 kg（平均9.2 kg）。 主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)食后出現(xiàn)不同程度的嘔吐，嘔吐物常含有黃色膽汁，臨床診斷為腸隔膜、伴有不同程度營養(yǎng)不良及其他疾病。 所有患者術(shù)前行上消化道造影，結(jié)果提示胃及十二指腸、空腸等擴(kuò)張（圖1）；7 例胃鏡檢查提示十二指腸球部、降部擴(kuò)張明顯，可見一隔膜封堵整個腸腔，中間可見針尖樣開口，且隔膜周邊有充血水腫、糜爛等（圖2）。 10 例患者臨床資料見表1。

表1 10 例腸隔膜患者臨床資料Table 1 Clinical data of 10 patients with intestinal diaphragm

圖1 空腸隔膜患者上消化道造影檢查圖 注 十二指腸及空腸近端擴(kuò)張，造影劑下行困難 圖2 十二指腸隔膜患者胃鏡下十二指腸球部及降部擴(kuò)張明顯 注 可見一隔膜封堵整個腸腔，中間可見一約3 mm 大小開口（箭頭所示）Fig.1 Upper gastrointestinal angiography was conducted in children with intestinal diaphragm Fig.2 Duodenal bulb and descending duodenum became obviously dilated under gastroscopy

二、手術(shù)方法

本研究所用檢查設(shè)備為Stryker PINPOINT 熒光腹腔鏡，探頭可在白光和ICGF 模式之間隨時切換。10 例均在此設(shè)備下行腸隔膜切除及腸吻合手術(shù)。待麻醉滿意后，取臍輪下緣切口，長約1 cm，開放式置入10 mm Trocar，建立CO2氣腹，氣腹壓力（7 ～12 mmHg）根據(jù)患者年齡等情況設(shè)置，置入10 mm Stryker PINPOINT 熒光腹腔鏡。 在腔鏡監(jiān)視下于右上腹、中腹部及左中腹部各取5 mm 切口，置入5 mm Trocar 及抓鉗。 經(jīng)胃管按照公斤體重注入配好的ICG 稀釋液（0.5 mg/kg 劑量，2.5 mg/20 mL ICG 稀釋）。 調(diào)整手術(shù)床為頭高腳低位，置入Stryker PINPOINT 近紅外探頭，關(guān)閉手術(shù)無影燈，探頭距離觀察目標(biāo)10 cm 左右，檢查胃腸道，約20 min 后于顯像設(shè)備中觀察到腸道顯影情況（胃部顯影較弱）；同時可觀察到肝臟及膽道顯影。 約30 min 后可見十二指腸出現(xiàn)均勻熒光染色，擴(kuò)張狹窄段交界處可見熒光染色移行部弧形分界線，確定隔膜位置（圖3）。于系膜緣縱行切開移行部腸管，可見隔膜存在。 腔鏡直視下切除隔膜，用5-0 可吸收線間斷縫合隔膜部后壁腸管。 適當(dāng)修剪切口，保持血運良好，用4-0可吸收線橫行吻合腸管，漿肌層間斷縫合包埋加固，再次用近紅外探頭檢查吻合滿意，無滲漏。

圖3 十二指腸隔膜患者術(shù)中見十二指腸出現(xiàn)均勻熒光染色 注 擴(kuò)張狹窄段位置，熒光染色可見移行部弧形分界線，確定隔膜位置（箭頭所示）；于對系膜緣縱行切開移行部腸管，可見隔膜存在；腔鏡直視下切除隔膜，吻合腸管后再次使用近紅外探頭檢查吻合無滲漏Fig.3 Uniform fluorescent staining of duodenum was visible during operation

結(jié) 果

本組10 例患者術(shù)中均證實為先天性腸隔膜，均在ICG 分子熒光成像技術(shù)下精準(zhǔn)定位并完成根治性手術(shù)，其中7 例為十二指腸隔膜，3 例為空腸上段隔膜。 術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)1 例合并腸旋轉(zhuǎn)不良，1 例合并小腸麥克爾憩室，予同期處理，手術(shù)時間延長。術(shù)中通過ICG 分子熒光成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)腸吻合口漏1例，擠壓吻合口上下兩端腸管，發(fā)現(xiàn)該處吻合口外熒光聚集明顯增強，證實存在吻合口漏；予4-0 可吸收線間斷縫合處理后再次采用熒光成像檢測，原腸吻合口滲漏處無熒光聚集。 10 例平均手術(shù)時間114 min（80 ～170 min），患者術(shù)后1 ～2 d 肛門排氣后進(jìn)食，無嘔吐；均未出現(xiàn)吻合口漏等并發(fā)癥，順利出院。 術(shù)后病理檢查均證實為腸隔膜。 術(shù)后門診定期隨訪3 個月，進(jìn)食正常，無嘔吐，體重逐漸增長，復(fù)查上消化道鋇餐造影，證實十二指腸鋇劑順利通過，無梗阻。

討 論

腸隔膜是先天性小腸異常、小腸閉鎖或狹窄的一種類型，是新生兒期腸梗阻的常見原因之一，以男性多見；可發(fā)生在腸道的任何部位，以十二指腸、回腸多見，結(jié)腸少見［4，5］。 其主要臨床表現(xiàn)為膜式狹窄，即腸腔內(nèi)黏膜瓣形成，黏膜瓣中央有直徑大小不一的孔洞，孔徑大小和臨床癥狀輕重不一。 臨床表現(xiàn)為出生后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)反復(fù)發(fā)生間歇性膽汁性嘔吐、腹痛和腹脹；而后癥狀逐漸加重，常伴有營養(yǎng)不良、消瘦、貧血及發(fā)育障礙等。

嬰幼兒時期診斷此類疾病主要依據(jù)消化道造影、B 超、胃鏡等檢查，但以上檢查既要考慮X 射線劑量，又要考慮患者配合程度，故應(yīng)用上存在一定的局限性。 其次，術(shù)前隔膜精準(zhǔn)定位有難度，只能大致定位后于術(shù)中根據(jù)探查腸管直徑的變化、環(huán)形淺溝加深等情況進(jìn)行鑒別和定位，且往往與手術(shù)者臨床經(jīng)驗有關(guān)；同時部分患者因環(huán)形淺溝不明顯，因此，即使經(jīng)驗豐富的手術(shù)者也可能存在定位困難的問題。 如果定位不精準(zhǔn)，則在錯誤的位置上切開腸管，增加十二指腸乳頭損傷、腸瘺、膽瘺的風(fēng)險。 因此，尋求新的精準(zhǔn)定位隔膜的方式對于消化道梗阻患者尤顯必要。

ICG 是一種近紅外熒光染料，具有吸收和發(fā)射近紅外光的特性，可被波長范圍在750 ～810 nm 的外來光所激發(fā)，發(fā)射波長在840 nm 左右的近紅外光，經(jīng)特殊接收裝置可顯示熒光或彩色熒光［1］。ICG 吸收性強、毒性小、不參與體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化、排泄迅速，是目前唯一被美國食品藥品管理局批準(zhǔn)的、可用于臨床的近紅外光學(xué)成像對比增強劑［2］。 目前，隨著光學(xué)分子影像技術(shù)的快速發(fā)展，ICG 已成為一種理想的活體熒光成像技術(shù)手段，逐步應(yīng)用在臨床診療中，如評價肝臟儲備功能以及協(xié)助制定肝臟腫瘤切除和肝移植供體切除的方案［3，6，7］；同時ICG 在心臟外科評價搭橋血管通暢程度、整形修復(fù)科評價皮片血運、乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢，甚至復(fù)雜膽道手術(shù)導(dǎo)航、胃癌及結(jié)腸癌診治中也具有極大優(yōu)勢［8-10］。

盡管國內(nèi)外關(guān)于ICG 熒光染色技術(shù)在成人外科應(yīng)用的報道相對較廣泛，但其在小兒外科領(lǐng)域中的應(yīng)用較少。 國內(nèi)除了在小兒肝臟外科有較少應(yīng)用以外，最近還有文獻(xiàn)報道運用該技術(shù)評估先天性巨結(jié)腸手術(shù)吻合口血運情況及先天性膽管擴(kuò)張癥手術(shù)中，協(xié)助辨別擴(kuò)張的病變膽管及周邊組織關(guān)系［11-14］。 Guillén 等［15］指出，在開放式和內(nèi)窺鏡手術(shù)中，ICG 熒光染色技術(shù)能為手術(shù)的安全性提供重要保障，且有助于某些兒科手術(shù)操作，尤其是肝臟腫瘤手術(shù)和新生兒外科手術(shù)。 ICG 熒光顯像在兒童腹腔鏡手術(shù)過程中，能夠更清晰地定義解剖結(jié)構(gòu)和進(jìn)一步保證手術(shù)操作安全，且ICG 成像系統(tǒng)使用簡單而安全［16］。 因此，我們自2018 年5 月起，嘗試將ICG 分子熒光成像技術(shù)應(yīng)用于腸隔膜的示蹤定位。

ICG 與注射用無菌水充分溶解，以避免潛在的不良反應(yīng)，給藥時機(jī)、給藥途徑和劑量因目的不同而異［17］。 目前文獻(xiàn)報道中ICG 大部分通過靜脈注射，由膽道吸收排泄，不進(jìn)入肝腸循環(huán)，以游離形式從膽汁經(jīng)腸道排出；也有經(jīng)局部注射淋巴網(wǎng)引流等，均實現(xiàn)熒光可視［18］。 本研究中，對患者用ICG熒光染料經(jīng)胃管注入后，先肝膽系統(tǒng)顯影，再迅速腸道內(nèi)顯影，故推測ICG 可能是通過胃吸收入血，經(jīng)膽道排泄至十二指腸，從而使小腸熒光可視。 根據(jù)熒光顯示確定分界線精準(zhǔn)導(dǎo)航定位隔膜，解除了既往該類手術(shù)的局限性及準(zhǔn)確定位的困難；但是術(shù)中需要注意ICG 熒光染料的使用量，避免肝膽系統(tǒng)及胃腸道過度顯影的干擾。 就本組病例的使用劑量及稀釋比例而言，雖然可以很好地顯影及探查，但其最佳使用劑量和稀釋比例還有待進(jìn)一步研究。

另外ICG 熒光染色還可對重建組織的血流灌注進(jìn)行評估，并檢測是否存在吻合口漏，如對胃腸道吻合口以及皮瓣血液循環(huán)的可視化檢測［19-22］。蘇昊等［23］報道對15 例右半結(jié)腸癌患者，應(yīng)用吲哚菁綠熒光融合影像技術(shù)引導(dǎo)完全腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)，有助于快速、有效地判斷腸段血供，避免了反復(fù)查看血供從而縮短了手術(shù)時間。 本組10 例患者胃腸道熒光染色均勻，腸吻合口血運良好，術(shù)中利用熒光聚集發(fā)現(xiàn)吻合口漏1 例，予以及時修補，術(shù)中實時對腸吻合質(zhì)量進(jìn)行了評估，確保了手術(shù)安全，療效滿意。

基于以上，我們認(rèn)為ICG 分子熒光成像技術(shù)運用于腸隔膜中，具有精準(zhǔn)導(dǎo)航隔膜位置、判斷吻合口血運及高敏性發(fā)現(xiàn)吻合口漏等優(yōu)點，該技術(shù)可以提高手術(shù)效果，縮短手術(shù)時間，改善患者預(yù)后，可成為診斷小兒消化道隔膜的全新手術(shù)引導(dǎo)方式。 隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的深入，疾病診療必將更加精細(xì)化，ICG 分子熒光成像技術(shù)作為一種數(shù)字化醫(yī)學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新，可在術(shù)中實時定位腸隔膜，而且可高敏感地發(fā)現(xiàn)吻合口滲漏，故ICG 分子熒光成像技術(shù)對兒童先天性消化道畸形的手術(shù)導(dǎo)航具有較好的臨床實用價值。