周 蓉， 羅 琪， 陳 捷， 王 佩， 馬建芳

（1.上海市黃浦區(qū)五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海200023；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海200025）

隨著社會(huì)老齡人口增多，阿爾茨海默病的發(fā)病率日益增加[1]。認(rèn)知評(píng)估量表是其早期篩查最常用的無創(chuàng)性工具，目前國(guó)內(nèi)的認(rèn)知量表基本來自于國(guó)外原創(chuàng)量表的漢化版，如蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估BC（Montreal cognitive assessment BC,MoCA-BC）量 表[2]、改 良Addenbrooke認(rèn)知評(píng)估 （Addenbrooke’s cognitive examination revised,ACE-R）量表[3]等，在評(píng)估過程中易受語言、文化等干擾。我們發(fā)現(xiàn)一些簡(jiǎn)易的認(rèn)知評(píng)估可取材于生活，比如語言流利性測(cè)試與畫鐘測(cè)驗(yàn)（clock drawing test，CDT）[4]。因此也可運(yùn)用漢字進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估，使其更適用于中國(guó)人群。

中國(guó)的漢字來源于象形文字，每一字都有其獨(dú)特意義，并且獨(dú)立可分割。在漢字的學(xué)習(xí)、記憶過程中需要語言記憶能力及空間結(jié)構(gòu)能力。因此本研究選擇了一個(gè)較為復(fù)雜的漢字，“biang”，作為中國(guó)人群認(rèn)知評(píng)估工具（見圖1），共由11個(gè)漢字元素組成，且具有復(fù)雜空間結(jié)構(gòu)信息。為了證實(shí)“biang”字可以用作認(rèn)知評(píng)估工具，本研究設(shè)計(jì)復(fù)雜漢字（complex Chinese character，CCC）——“biang”字 的評(píng)分系統(tǒng)，在社區(qū)門診進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)試，初步探索中國(guó)文化相關(guān)的評(píng)估方式。

圖1 復(fù)雜漢字“biang”的書寫方式

資料與方法

一、一般資料

2018年7月至12月于上海市黃浦區(qū)五里橋街道（五里橋街道）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科門診收集調(diào)查人員。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥50歲；②自愿參與；③無聽力障礙；④無精神類疾病。共納入22例，年齡56～81（66.18±6.30）歲；男性4例（18%）；初中及以上文化程度占100%。

2018年11月至12月于五里橋街道收集社區(qū)流調(diào)隊(duì)列人群。納入標(biāo)準(zhǔn)同上。共有624名參與了CCC測(cè)試。其中41名因視力不佳、溝通障礙未完成，最終納入583名進(jìn)行分析。年齡50～91（69.89±7.64）歲，男性182名（31.2%）。初中及以上文化程度占92.6%。

2018年7月至12月招募42例輕度認(rèn)知功能損害（mild cognitive impairment，MCI）患者與40名健康對(duì)照，均來自五里橋街道社區(qū)門診。MCI組年齡為58～88（74.54±9.45）歲；健康對(duì)照組年齡為59～82（68.90±6.19）歲，且無認(rèn)知障礙。

二、研究方法

1.CCC評(píng)分系統(tǒng)制定：參考Rey-Osterrieth復(fù)雜 圖 形 測(cè) 驗(yàn) （Rey-Osterrieth complex figure test，ROCF）的Osterrieth評(píng)分系統(tǒng)及波士頓評(píng)分系統(tǒng)（Boston qualitative scoring system，BQSS）[5]，納入繁體字版的“biang”，把每個(gè)獨(dú)立的漢字作為1個(gè)元素。每個(gè)元素按照內(nèi)容、位置及細(xì)節(jié)（繁體字部分）等計(jì)分，共計(jì)28分（見表1）。在內(nèi)容評(píng)分上，如果把“穴字頭”寫成“寶蓋頭”，或者把“幺”寫成“么”等則不得分。關(guān)于細(xì)節(jié)得分，如果繁體字書寫完全正確，則為滿分2分；如果書寫有誤，但未簡(jiǎn)寫則1分；簡(jiǎn)寫0分。完成時(shí)間為提筆開始寫至寫完放筆的時(shí)間。問卷指導(dǎo)語為“請(qǐng)您完整的將這個(gè)字謄寫在紙上，并且記住這個(gè)字，20分鐘后再默寫”。CCC最終記錄的測(cè)試指標(biāo)為臨摹得分、延遲20 min得分和完成時(shí)間。

2.小樣本量探究CCC量表可行性：首先通過小樣本量探究CCC量表評(píng)估認(rèn)知的可行性，包括CCC量表可能認(rèn)知域的探索及重測(cè)信度分析。門診納入受試者22例完成CCC量表，考慮到CCC的空間復(fù)雜性，漢字密集性及操作過程中需要注意力、執(zhí)行力等，在評(píng)估CCC的同時(shí)，加入了ROCF，CDT，搜鐘測(cè)驗(yàn)，語言記憶評(píng)估（auditory verbal learning test，AVLT）量表，語言情景記憶評(píng)估（free and cued selective reminding test，F(xiàn)CSRT）量表，數(shù)詞廣度試驗(yàn)（digital span test，DST）順序、倒序進(jìn)行相關(guān)性分析。6個(gè)月后門診隨訪中有12例進(jìn)行了CCC量表重測(cè)，對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行重測(cè)信度分析。

3.大樣本量驗(yàn)證：在社區(qū)大樣本量人群中進(jìn)一步驗(yàn)證，并探索CCC量表得分的認(rèn)知域構(gòu)成。五里橋街道流調(diào)隊(duì)列始于2009年，每3～4年隨訪1次[6-7]。在2018年隨訪中，在原有單認(rèn)知域量表[詞表（word list）、控制連線測(cè)驗(yàn)A和B（trail making test A&B，TMT-A&B）、語言流利性-動(dòng)物]的基礎(chǔ)上，加入了CCC量表。由于詞表為延遲5 min回憶，因此在隊(duì)列研究中加入CCC延遲5 min的部分。在探究CCC與認(rèn)知關(guān)系的同時(shí)探究延遲5 min是否能代替延遲20 min，以達(dá)到簡(jiǎn)化量表的目的。

4.靈敏度與特異度分析：在門診納入MCI患者（42例）與對(duì)照組（40名）中進(jìn)行CCC量表測(cè)試。分析CCC量表篩查MCI患者的靈敏度與特異度。

5.量表評(píng)估：ROCF[8]是常用的視空間檢測(cè)量表，本研究采用Osterrieth評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分。CDT主要考察視空間能力和執(zhí)行控制，畫鐘為11∶10，采用5分法進(jìn)行評(píng)分。搜鐘測(cè)驗(yàn)[9]是進(jìn)行視空間檢測(cè)，包括315個(gè)隨機(jī)分布的剪影，患者識(shí)別和勾選剪影中的35只鈴鐺，得分為找到鈴鐺的個(gè)數(shù)。AVLT為12個(gè)常見詞語，學(xué)習(xí)3次后，分別延遲5 min和20 min后進(jìn)行回憶，延遲20 min回憶后進(jìn)行再認(rèn)測(cè)試。記錄指標(biāo)包括延遲5 min得分和延遲20 min得分。FCSRT[10]使用16個(gè)常見詞語進(jìn)行測(cè)試，共學(xué)習(xí)測(cè)試3次。滿分48分。主要指標(biāo)包括即刻自由回憶、即刻總回憶和線索回憶靈敏度指數(shù)。即刻自由回憶為3次自由回憶得分，即刻總回憶為3次自由回憶加上線索回憶得分的總和。線索回憶靈敏度指數(shù)的公式為（即刻自由回憶-即刻總回憶）/（即刻自由回憶-48）。DST主要用于檢測(cè)注意力和工作記憶，包括順序和倒序，計(jì)分分別為按照順序記憶和倒序記憶的最大數(shù)字個(gè)數(shù)。TMT-A是把數(shù)字1～25按順序連線，TMT-B使用的是黑白版（black &white）[11]。通常TMT-A代表視覺注意力及運(yùn)動(dòng)速度，TMT-B、TMT-B/A代表執(zhí)行能力[12-13]。詞表用于檢驗(yàn)新語言信息的學(xué)習(xí)能力[14]。共10個(gè)詞語，按照不同順序?qū)W習(xí)3遍，5 min后進(jìn)行回憶。最終納入統(tǒng)計(jì)的參數(shù)有詞表延遲回憶個(gè)數(shù)，詞表再認(rèn)[15-16]。語言流利性主要有語義性和語音性2種。統(tǒng)計(jì)參數(shù)為1 min內(nèi)記錄動(dòng)物個(gè)數(shù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、小樣本研究中CCC得分與語言性記憶相關(guān)性

Spearman相關(guān)分析顯示，CCC臨摹得分與搜鐘測(cè)驗(yàn)（r=0.467，P=0.028）、DST順序（r=0.477，P=0.025）呈正相關(guān)。延遲20 min得分僅與語言性記憶相關(guān)，且與線索回憶指數(shù)相關(guān)性最高（r=0.631，P=0.002）（見表2）。

表2 復(fù)雜漢字量表與其他認(rèn)知域量表的Spearman相關(guān)性分析

采用ICC法對(duì)門診6個(gè)月后再次隨訪的12例患者進(jìn)行重測(cè)信度評(píng)價(jià)。臨摹得分ICC為0.657，延遲回憶得分ICC為0.502，一致性較好。2次臨摹得分均值分別為（27.08±1.78）分和（26.17±1.85）分，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。第1次延遲20 min得分（21.33±5.63）分，第2次延遲20 min得分（21.50±4.15）分，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

二、大樣本研究中進(jìn)行探索性因子分析

通過探索性因子分析，發(fā)現(xiàn)3種得分形式中的3個(gè)因子，結(jié)果中因子負(fù)荷≥0.30的量表代表該因子作用。因子1在CCC量表臨摹、詞表延遲5 min、詞表再認(rèn)、語言流利性得分最高，代表語言性記憶；因子2在TMT-A、TMT-B量表中得分最高，代表注意力；因子3在TMT-B/A、TMT-B得分最高，代表執(zhí)行力。CCC主要在因子1中起作用。在CCC得分的3種形式中，CCC延遲20 min得分在語言性記憶中的因子負(fù)荷最高（見表3）。

表3 3種得分方式的因子負(fù)荷（主成分分析法，Z）

通過線性回歸模型進(jìn)入法，發(fā)現(xiàn)僅臨摹得分與語言流利性有關(guān)，其他延遲回憶相關(guān)得分均與詞表語言性記憶有關(guān)（見表4）?？紤]到量表可能受性別、年齡、文化程度的影響，通過逐步回歸法，發(fā)現(xiàn)文化程度越高者延遲20 min相關(guān)指標(biāo)得分更高（見表5）。臨摹得分與延遲5 min得分在不同教育程度組別之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而延遲20 min得分不同教育程度組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024），小學(xué)及以下最低，高中及以上最高（見表6）。

表5 3種得分方式受年齡、性別、文化程度的影響（線性回歸模型，逐步回歸法）

表6 復(fù)雜漢字得分3組教育程度比較（±s,分）

表6 復(fù)雜漢字得分3組教育程度比較（±s,分）

?

在矯正了性別、年齡、文化程度的影響后，計(jì)算3種得分形式各自的結(jié)構(gòu)效度（見表7）。發(fā)現(xiàn)延遲20 min得分的方差解釋得最好。詞表延遲5 min得分代表了語言性記憶存儲(chǔ)功能，而再認(rèn)則代表了語言性記憶檢索功能。因此20.6%的延遲20 min得分的方差中能被13.3%語言性記憶存儲(chǔ)功能和7.3%的語言性記憶檢索功能所解釋。

表7 矯正年齡、性別、文化程度后，3種得分方式與其他量表的關(guān)系（線性回歸模型，逐步回歸法）

四、CCC量表靈敏度與特異度分析

大樣本量研究中，CCC量表臨摹得分平均值為（25.44±2.81）分，延遲5 min得分平均值為（16.91±6.06）分，延遲20 min平均得分為（19.31±6.06）分。因此以25、17、19分作為截?cái)嘀?，?dāng)CCC量表臨摹得分<25分，延遲5 min得分<17分，或者延遲20 min得分<19分被認(rèn)為是MCI組。42例MCI及40名健康對(duì)照進(jìn)行CCC量表靈敏度與特異度分析。發(fā)現(xiàn)CCC量表臨摹的靈敏度為50%，特異度為60%；延遲5 min得分靈敏度為69%，特異度為58%；延遲20 min得分靈敏度為67%，特異度為53%（見表8）。

表8 CCC量表診斷MCI的靈敏度及特異度分析

討 論

本研究制定了CCC評(píng)分系統(tǒng)。通過小樣本研究探索CCC量表相關(guān)的認(rèn)知域及重測(cè)信度。進(jìn)一步通過社區(qū)的流調(diào)隊(duì)列人群，通過大樣本探索性因子分析等方法評(píng)估不同單認(rèn)知域量表對(duì)CCC量表得分的解釋程度，即CCC量表得分的認(rèn)知域構(gòu)成要素。小樣本研究提示CCC量表可能與語言性記憶有關(guān)。詞表延遲5 min得分代表了語言性記憶存儲(chǔ)功能，而再認(rèn)則代表了語言性記憶檢索功能。大樣本研究發(fā)現(xiàn)CCC延遲20 min得分與語言性記憶關(guān)系最密切，有20.6%的方差能被13.3%語言性記憶存儲(chǔ)功能和7.3%的語言性記憶檢索功能所解釋。CCC量表延遲20 min得分診斷MCI的靈敏度為67%，特異度為53%。

MCI常見的認(rèn)知域異常是語言性記憶。阿爾茨海默病的核心癥狀之一即為語言性記憶損害。因此有較多語言性記憶量表如FCSRT、詞表等用于該認(rèn)知域的評(píng)估。但上述量表均為國(guó)外原創(chuàng)量表的漢化版，國(guó)內(nèi)老年人對(duì)其中包含的一些詞匯如吉他等不熟悉，且詞匯量多、記憶量大，完成需有較高的依從性。本研究中量表主要是針對(duì)中國(guó)人群的認(rèn)知量表，在評(píng)估過程中排除了患者受到的語言文化的干擾。研究發(fā)現(xiàn)早期癡呆患者存在持續(xù)注意力缺陷[17]，提示較長(zhǎng)的記憶訓(xùn)練時(shí)間可能會(huì)出現(xiàn)因注意力缺陷導(dǎo)致認(rèn)知測(cè)試結(jié)果偏低的情況。CCC量表結(jié)果可反映語言性記憶，常見漢字比例高，操作方便且用時(shí)短。同時(shí)在本研究量表評(píng)估過程中，除了漢字的記憶也有漢字的書寫過程，因此本研究量表同時(shí)考察了患者的學(xué)習(xí)記憶與閱讀書寫能力。本研究認(rèn)為，通過進(jìn)一步系統(tǒng)研究，CCC量表可在臨床繁忙工作中用于認(rèn)知功能評(píng)估。

雖然本研究未發(fā)現(xiàn)CCC量表中執(zhí)行功能、工作記憶等其他認(rèn)知域的構(gòu)成情況，但我們認(rèn)為漢字書寫過程及默寫過程需多個(gè)認(rèn)知域共同協(xié)調(diào)完成。包括閱讀理解能力、書寫能力、視覺記憶與重建能力、運(yùn)動(dòng)編碼與執(zhí)行能力、注意力等。這可能與量表評(píng)分制定細(xì)則不精細(xì)，部分認(rèn)知域尚無有效量表量化有關(guān)。另外，與其他量表[如MoCA、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（minimental status examination，MMSE）、CDT等]一樣，CCC量表也受到文化程度影響。

本研究中還有較多不足之處。首先CCC量表延遲20 min得分僅有20.6%的方差能被語言性記憶所解釋，尚未發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的認(rèn)知域，這可能與研究中納入的認(rèn)知域評(píng)估量表較少有關(guān)。其次，本研究人群主要為認(rèn)知正常的老年人，CCC得分及其他認(rèn)知相關(guān)量表得分基本屬于正常范圍。本研究納入40例MCI組進(jìn)行CCC量表測(cè)試，發(fā)現(xiàn)診斷MCI的靈敏度和特異度不高。如果CCC確實(shí)能作為語言性記憶的評(píng)估工具，其診斷效能及對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的預(yù)測(cè)作用也有待解決。另外，“biang”作為中國(guó)文化的代表之一，使用可能局限于中國(guó)人群，另外陜西人群也不適用，具有一定的地域差別，后期將開發(fā)不同的復(fù)雜漢字系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化。

總之，這是一次對(duì)中國(guó)復(fù)雜文字書寫量化為認(rèn)知情況的一種大膽嘗試。CCC量表認(rèn)知域構(gòu)成要素的探索是CCC量表為臨床提供易于使用的認(rèn)知功能評(píng)估的基礎(chǔ)。