貢歌，張興虎，張瑗，楊翔，周詩，萬文輝

(中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干部病房一科，南京210002)

老年多器官衰竭(multiple organ failure in the elderly, MOFE)是老年患者在經(jīng)過嚴重應激(手術、創(chuàng)傷、感染及休克等)后發(fā)生的兩個或兩個以上器官功能衰竭的臨床綜合征。當多種慢性病共存時，老年患者在感染或心、腦及腎等慢性疾病急性發(fā)作等刺激后更易并發(fā)MOFE，尤其合并有腎衰竭時，預后極差[1]。MOFE在高危人群中的患病率為6%～7%，病死率為70%，且病死率隨衰竭器官的數(shù)量增加而明顯增加，尤其是合并腎衰竭的高齡患者，病死率可高達86.9%～90.5%[2]。因此，MOFE的腎臟保護成為老年科臨床工作中的一個重要難題。隨著血液凈化技術的發(fā)展，連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration, CVVH)逐漸成為糾正腎衰竭導致的心功能不全、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等的重要手段[3-5]。本研究旨在探討CVVH治療高齡老年多器官功能衰竭患者的療效，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2010年1月至2020年12月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院老年病房診治的多器官功能衰竭患者的臨床資料。納入標準：(1)符合多器官功能衰竭的診斷標準[6]；(2)年齡≥80歲；(3)行床邊CVVH治療；(4)最終結(jié)局死亡。排除標準：(1)無器官衰竭或單一器官衰竭；(2)臨床資料不完整；(3)既往因慢性腎功能不全行透析治療。

1.2 研究方法

記錄患者性別、年齡、基礎疾病、衰竭器官數(shù)量、血生化指標、動脈血氣、治療方法及死亡時間等。根據(jù)陸惠華[7]2006年建議的多器官功能衰竭的診斷標準：由創(chuàng)傷、手術、嚴重感染及心肺復蘇等各種因素侵襲機體后，引起的兩個或兩個以上重要器官同時或連鎖形式出現(xiàn)的持續(xù)24～48 h功能衰竭的綜合征，其中重要器官包括心血管、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)、胃腸道、凝血、代謝、免疫、全身炎癥反應綜合征及膿毒血癥。本研究將33例患者存活時間是否超過15 d[8]，分為存活組(18例)和死亡組(15例)。

1.3 CVVH方法

經(jīng)股靜脈建立臨時雙腔中心靜脈導管，使用Aquarius床旁血濾機，濾器選用AN69、AV600膜，膜面積1.4 m2。置換液采用碳酸氫鹽或枸櫞酸置換液,置換液流量為2 000～6 000 ml/h，前稀釋輸入，血流量180～250 ml/min。根據(jù)患者血壓、心功能、電解質(zhì)、24 h出入量調(diào)整超濾量、治療時間及治療次數(shù)。采用低分子肝素抗凝，對于有出血傾向的患者采用枸櫞酸抗凝。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

本研究共納入患者33例，均為男性，年齡(93.94±5.36)歲，所有患者均病情危重行床邊CVVH治療，均為股靜脈置管，發(fā)生導管感染后拔除導管患者4例，CVVH開始時出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定患者21例，予以白蛋白預沖及使用血管活性藥物后可改善。最長存活時間495 d。

2.2 2組患者影響因素比較

2組患者年齡、CVVH前的血尿素氮、肌酐、鉀、鈉、鈣、磷、腦利鈉肽前體、動脈血pH值及全血剩余堿比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；2組乳酸、24 h尿量及衰竭器官個數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05；表1)。

表1 2組患者影響因素比較

2.3 治療前后血液指標比較

經(jīng)過CVVH治療后，48 h內(nèi)復查血液指標，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與治療前尿素氮、血肌酐、腦利鈉肽前體、血鉀及動脈血pH值比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；治療前后血鈉、鈣、磷、全血剩余堿及乳酸變化不明顯,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05；表2)。

表2 患者治療前后各項指標比較

3 討 論

高齡老年患者的多器官功能衰竭是老年人在患有多種慢性疾病基礎上，短時間內(nèi)出現(xiàn)兩個或兩個以上器官序貫或同時發(fā)生衰竭的臨床綜合征。本研究中所有患者均有多個臟器的功能衰竭，且死亡組衰竭器官個數(shù)明顯高于存活組。其中腎臟功能衰竭導致患者水、電解質(zhì)及酸堿紊亂等在高齡老年患者中較常見。張瑩等[9]研究發(fā)現(xiàn)，床邊間歇性血液透析是搶救老年重癥腎衰竭患者的有效方法。朝亞[10]發(fā)現(xiàn)連續(xù)性血液凈化，在治療老年多器官功能障礙綜合征的患者也取得了較好療效。

連續(xù)性腎臟替代療法與間歇性腎臟替代治療及連續(xù)性血液凈化相比，具有血流動力學穩(wěn)定、有效清除中大分子、改善炎癥狀態(tài)及控制容量負荷等多項優(yōu)勢，在臨床危重癥的救治中發(fā)揮重要作用[11,12]。其中CVVH技術作為連續(xù)性腎臟替代療法的一種模式，特別適用于血液動力學不穩(wěn)定，同時需要糾正機體水、電解質(zhì)、酸堿失衡及炎癥介質(zhì)等有毒有害物質(zhì)清除的患者[13]。但此技術在老年患者急性腎損傷的治療中有一定風險[14]，因老年患者多種慢病共存，在老年患者的應用中更復雜[15]，為了有效提高高齡老年患者存活率及安全性，本研究通過分析患者的一般資料、存活組及死亡組CVVH治療前的指標及CVVH治療前后的血液檢驗結(jié)果，總結(jié)出CVVH在高齡老年人多器官衰竭治療中的預后及不足。

本研究中，33例高齡患者的15 d存活情況為18例(54.5%)。所有患者均有不同程度的心功能不全，CVVH治療后患者心功能不全均有明顯改善，在減輕血容量的同時對血流動力學的影響較小，通過調(diào)整每小時出超量、血管活性藥物用量及預沖白蛋白，在治療的整個過程中均能保持血流動力學穩(wěn)定狀態(tài)，因此在高齡患者中基本能耐受CVVH治療。

高齡老年MOFE患者出現(xiàn)急性腎衰竭時病死率較高，CVVH治療能有效清除毒素和代謝產(chǎn)物包括血肌酐及尿酸氮等指標，在維持血流動力學穩(wěn)定的同時有利于腎功能的恢復。本研究中，存活組CVVH治療前24 h尿量明顯大于死亡組，這就表明在臨床工作中，當患者腎功能衰竭未出現(xiàn)少尿時，及時行CVVH治療，能明顯降低死亡風險，改善患者預后。同時，死亡組患者的器官衰竭數(shù)及乳酸水平明顯高于存活組，CVVH治療48 h內(nèi)并不能明顯降低動脈血中乳酸含量，此結(jié)果說明多器官衰竭數(shù)量增加及乳酸升高增加死亡風險。本研究還發(fā)現(xiàn)，在治療后48 h內(nèi)復查血電解質(zhì)及動脈血pH值，可明顯降低血清鉀含量和維持酸堿度平衡，同時CVVH治療能將血鈉維持在正常水平(135～145 mmol/L)，但是血鈣、血磷和全血剩余堿改善并不明顯。這可能因為患者48 h復查血時間較短，透析液配方需要進一步調(diào)整。

本研究所有患者均采用中心靜脈單針雙腔導管置入，出現(xiàn)導管感染患者4例，拔除導管并予以相應的抗生素抗感染治療后，均有所好轉(zhuǎn)，重新置管后可繼續(xù)行CVVH治療。在采用枸櫞酸抗凝的CVVH治療方案時，可能會出現(xiàn)濾器或?qū)Ч苣F(xiàn)象，更換濾器及尿激酶浸泡導管后，均能有效解決，并繼續(xù)完成CVVH治療。

綜上，高齡MOFE患者出現(xiàn)急性腎衰竭時，應盡早行CVVH治療，因CVVH能夠持續(xù)清除肌酐和尿素氮，并維持電解質(zhì)平衡，對患者腎功能的恢復提供了一定的幫助。當高齡MOFE患者出現(xiàn)酸中毒時，能有效平衡患者內(nèi)環(huán)境，糾正酸中毒。高齡患者容量負荷增多出現(xiàn)心功能不全時，CVVH治療能有效減輕高齡患者心臟負荷。在治療過程中，通過制定個體化治療方案，能有效改善高齡MOFE患者預后。