張寧，劉曉紅*，陳偉，朱鳴雷，康琳，王秋梅，康軍仁

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院：1老年醫(yī)學(xué)科，2臨床營養(yǎng)科，北京 100730)

肌少癥是一種與年齡相關(guān)的骨骼肌質(zhì)量下降，及肌力和(或)功能下降的老年綜合征，增加衰弱、跌倒、抑郁、認(rèn)知功能減退及死亡風(fēng)險(xiǎn)等不良結(jié)局[1，2]，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，增加疾病負(fù)擔(dān)。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者肌少癥的共病率更高[3]。因此，近年來研究認(rèn)為，應(yīng)將肌少癥作為老年T2DM的共病之一進(jìn)行篩查和評(píng)估[4]。國外報(bào)道老年T2DM患者中肌少癥患病率為7.0%～29.3%[4,5]。對(duì)于老年糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者，尤其是高齡患者，評(píng)價(jià)健康狀況更重要的指標(biāo)是功能狀態(tài)。國內(nèi)針對(duì)老年T2DM患者合并肌少癥的報(bào)道較少，且缺乏對(duì)老年T2DM患者共病情況、老年綜合征情況及綜合管理的臨床研究。本研究旨在分析老年住院T2DM患者中肌少癥的患病情況及其影響因素，探討基于老年綜合評(píng)估的老年T2DM患者全人管理措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)入選2018年1月至2019年12月于北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科住院治療，且年齡≥65歲的T2DM患者為研究對(duì)象。T2DM診斷采用世界衛(wèi)生組織1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)失語、譫妄或因嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙而無法交流；(2)合并帕金森綜合征、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)病影響軀體活動(dòng)，或正在治療的腫瘤患者；(3)體內(nèi)放置金屬支架或起搏器；(4)病情不穩(wěn)定，不同意參與研究，量表信息或評(píng)估資料不全者。本研究獲得北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批準(zhǔn)文號(hào)：S589)。入選者均簽署知情同意書。

1.2 方法

建立臨床數(shù)據(jù)庫，詳細(xì)記錄研究對(duì)象的年齡、性別、身高、體質(zhì)量并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)；記錄高血壓、慢性腎臟病、焦慮/抑郁等基礎(chǔ)疾病情況及糖尿病靶器官病變情況。所有入選患者在住院次日清晨空腹取血，檢測(cè)白細(xì)胞總數(shù)(white blood cell count，WBC)、血紅蛋白(hemoglobin,HGB)、空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、肌酐(creatinine,Cr)、血漿總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglycerides，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、血清白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PA)、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)等指標(biāo)。在完成常規(guī)檢測(cè)的基礎(chǔ)上進(jìn)行肌少癥篩查及老年評(píng)估(comprehensive geriatric assessment，CGA)。評(píng)估者均為接受過標(biāo)準(zhǔn)化CGA培訓(xùn)1周的老年科醫(yī)師。

1.2.1 肌少癥評(píng)估 肌肉功能評(píng)估包括測(cè)量握力、步速、5次坐立試驗(yàn)及平衡測(cè)試。握力測(cè)量采用Jamar手握力計(jì)，囑患者雙手各進(jìn)行2次握力檢測(cè)，取握力的最大值進(jìn)行研究。步速測(cè)量采用6 m步速測(cè)量，計(jì)算步速(m/s)。5次起坐時(shí)間測(cè)試為患者坐于高43 cm無扶手的椅子上，雙手交叉于胸前，雙腳著地，背部不倚靠椅背。在聽到開始命令后，以最快速度完成5次起立與坐下動(dòng)作。記錄患者完成5次動(dòng)作的時(shí)間，測(cè)試數(shù)值越小，表明從坐到站動(dòng)作能力越好。平衡測(cè)試為測(cè)量全足距站立，站立時(shí)間<12 s為不能完成測(cè)試[7]。根據(jù)2014年亞洲肌少癥工作組(Asian working group of sarcopenia，AWGS)制定的亞洲肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[8]。(1)步行速度切點(diǎn)：6 m日常步行速度評(píng)估≤0.8 m/s；(2)握力切點(diǎn)：男性<26 kg，女性<18 kg。存在上述(1)和(或)(2)情況時(shí)，進(jìn)一步采用生物電阻抗法(韓國Biospace公司Inbody720型身體成分測(cè)試儀)測(cè)量肌肉質(zhì)量，計(jì)算四肢骨骼肌指數(shù)(appendicular skeletal muscle index，ASMI)。ASMI=四肢骨骼肌量(kg)/身高2(m2)。ASIM<7.0 kg/m2(男性)或<5.7 g/m2(女性)時(shí)診斷為肌少癥。

1.2.2 其他老年評(píng)估 (1)應(yīng)用Katz日常生活能力量表(Katz index of independence in activities of daily living，Katz ADL)[9]評(píng)估患者的基本日常生活活動(dòng)，包括如廁、進(jìn)食、穿衣、洗澡、梳洗及行走 6 項(xiàng)內(nèi)容；(2)應(yīng)用Lawton工具性日常生活活動(dòng)能力量表(Lawton instrumental activities of daily living scale, Lawton IADL)量表[10]評(píng)估患者的工具性日常生活活動(dòng)能力，包括使用交通工具、做飯、服藥、 洗衣、打電話、理財(cái)、購物及做家務(wù) 8 項(xiàng)內(nèi)容；(3)應(yīng)用Charlson共病指數(shù)[11](Charlson comorbidity index，CCI)評(píng)估患者的共病情況；(4)核查患者長期用藥，評(píng)估是否存在多重用藥(polypharmacy)，即同時(shí)使用≥5種藥物(包括非處方藥、中藥、保健品)；(5)采用微營養(yǎng)評(píng)估簡表(mini nutritional assessment short form，MNA-SF)評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況(≤7提示營養(yǎng)不良，8～11分提示營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn))[12]；(6)詢問患者1年內(nèi)跌倒史，是否合并尿失禁、焦慮、抑郁及居住情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料、老年評(píng)估指標(biāo)及血清學(xué)指標(biāo)情況

本研究共納入資料完整、年齡≥65歲的老年T2DM住院患者225例，其中男性占52.4%(118/225)，中位年齡70歲(65～93歲)，中位住院時(shí)間11 d。肌少癥患者59例(肌少癥組)，非肌少癥患者166例(非肌少癥組)?；颊咭话阗Y料、老年評(píng)估指標(biāo)及血清學(xué)指標(biāo)情況詳見表1。

表1 2組患者一般資料和老年評(píng)估及血清學(xué)指標(biāo)比較

與無肌少癥組比較，肌少癥組具有以下臨床特征：(1)年齡更大、男性比例及BMI水平較低(P均<0.05)；(2)合并糖尿病靶器官病變的比例更高、住院時(shí)間更長(均P<0.05)；(3)MNA-SF分值較低，既往有跌倒史、合并尿失禁、需要輔助行走的比例更高(均P<0.05)；(4)基本日常生活活動(dòng)(activities of daily living，ADL)、工具性日常生活活動(dòng)(instrumental activities of daily living，IADL)分值、手握力及步速明顯低于無肌少癥組(均P<0.05)；(5)5次起坐時(shí)間明顯延長，不能完成全足距測(cè)試的比例明顯高于無肌少癥組(P<0.05)；(6)血肌酐水平較高(P<0.05)，空腹血糖、糖化血紅蛋白、血白蛋白及前白蛋白等其他血清學(xué)指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 肌少癥在不同性別及年齡段T2DM患者中的分布情況

肌少癥在65歲≤年齡<70歲，70歲≤年齡<75歲，75歲≤年齡<80歲及≥80歲T2DM患者中的患病率分別為7.1%，14.3%，29.4%及56.4%，患病率隨年齡增長顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。肌少癥在不同性別、年齡段的患病率詳見表2。

表2 肌少癥在不同性別及年齡段T2DM患者中的分布情況

2.3 老年T2DM患者合并肌少癥的多因素 logistic 回歸分析

將肌少癥組與無肌少癥組患者的一般資料進(jìn)行單因素回歸分析，結(jié)果顯示，影響老年T2DM患者合并肌少癥的相關(guān)因素包括年齡、性別、合并糖尿病靶器官病變、住院時(shí)間、BMI、跌倒史、合并尿失禁、獨(dú)居、需要輔助行走、MNA-SF評(píng)分、ADL評(píng)分、IADL評(píng)分、5次起坐時(shí)間、不能完成全足距測(cè)試及血肌酐水平(均P<0.05)。將單因素分析中與肌少癥相關(guān)的因素進(jìn)一步進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：低BMI(OR=0.716，95%CI0.609～0.842，P<0.001)和需要輔助行走(OR=4.391，95%CI1.167～16.512，P=0.029)是老年T2DM患者合并肌少癥的影響因素(表3)。

表3 老年T2DM患者合并肌少癥的多因素logistic回歸分析

3 討 論

近年來，肌少癥對(duì)DM、慢性心力衰竭、冠心病等心血管及代謝性疾病老年患者生活質(zhì)量及預(yù)后的影響越來越受到關(guān)注[5,13,14]。本研究結(jié)果顯示，26.2%的住院老年T2DM患者合并肌少癥。根據(jù)2014年亞洲肌少癥工作組診斷標(biāo)準(zhǔn)，英文文獻(xiàn)報(bào)道的肌少癥在老年T2DM患者中的患病率為7.0%～28.8%[15-17]。肌少癥在DM患者中的患病率明顯高于血糖正常人群[18]。近期的一項(xiàng)meta分析入選1 832例T2DM患者，其中1 159例患者合并肌少癥，同時(shí)入選4 694名血糖正常者作為對(duì)照。結(jié)果顯示，T2DM患者中肌少癥的患病率顯著高于血糖正常人群(OR=1.55，95%CI1.25 ～1.91，P<0.001)[19]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，合并肌少癥的老年T2DM患者不僅合并糖尿病靶器官病變的比例更高，有跌倒史、尿失禁、軀體功能減退(IADL、ADL下降，需要輔助行走及不能完成全足距測(cè)試)、獨(dú)居的比率也顯著升高，住院時(shí)間更長。同時(shí)，本研究中，高達(dá)89.3%的老年T2DM患者存在多重用藥。提示在臨床工作中，對(duì)老年T2DM患者管理血糖及DM并發(fā)癥的同時(shí)，還應(yīng)通過老年評(píng)估識(shí)別上述問題，通過包括老年科醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復(fù)師及臨床藥師等在內(nèi)的老年跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)查房,制定相應(yīng)的營養(yǎng)支持、藥物重整、康復(fù)訓(xùn)練及中長期照料等方案，對(duì)合并肌少癥的老年T2DM患者進(jìn)行協(xié)同管理。

本研究中，合并肌少癥的T2DM患者中位年齡明顯高于無肌少癥患者，且肌少癥的檢出率隨增齡而明顯升高。近期12篇關(guān)于老年T2DM合并肌少癥患者的回顧性分析顯示，合并肌少癥的老年T2DM患者中位年齡為73.6歲，而無肌少癥患者的中位年齡為67.2歲，合并肌少癥患者年齡顯著高于無肌少癥患者[20]。本研究中，女性患者肌少癥的檢出率明顯高于男性。肌少癥在男性還是女性T2DM患者中的患病率更高，研究結(jié)論不一致。回顧近3年發(fā)表的19項(xiàng)老年T2DM患者合并肌少癥相關(guān)的臨床研究，其中3項(xiàng)研究提示男性患者肌少癥患病率明顯高于女性[5,16,18]；2項(xiàng)研究顯示女性肌少癥的患病率顯著高于男性[21，22]；其余14項(xiàng)研究則顯示，不同性別T2DM患者中肌少癥的患病率無顯著差異[ 15,17,23]。性別對(duì)老年T2DM患者發(fā)生肌少癥的影響，有待今后更大樣本量的臨床研究及高質(zhì)量薈萃分析明確。

本研究結(jié)果顯示，低BMI及需要輔助行走是老年T2DM患者合并肌少癥的影響因素。何清華等[24]對(duì)北京地區(qū)1 125例≥50歲T2DM患者的橫斷面研究顯示，BMI較低(OR=0.241, 95%CI0.138～0.421)是肌少癥患病的相關(guān)危險(xiǎn)因素之一。Cui等[25]對(duì)132例≥65歲T2DM患者的橫斷面分析顯示，較高的BMI值是老年T2DM患者合并肌少癥的保護(hù)性因素(OR=0.365, 95%CI0.236～0.661)。吳麗娟等[26]對(duì)亞洲地區(qū)老年T2DM患者肌少癥患病率和影響因素的meta分析顯示，低BMI(OR=-2.35, 95%CI-1.08～-5.11)亦是老年T2DM患者發(fā)生肌少癥的危險(xiǎn)因素之一。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。

T2DM患者發(fā)生肌少癥可能有以下原因：(1)糖代謝異常加速蛋白質(zhì)分解代謝，導(dǎo)致肌肉質(zhì)量減少和功能下降；肌肉質(zhì)量下降加重胰島素抵抗，胰島素抵抗又進(jìn)一步抑制肌肉蛋白合成[27]。(2)糖代謝紊亂增加炎癥細(xì)胞因子和活性氧自由基生成，促進(jìn)糖基化反應(yīng)，加重T2DM的神經(jīng)及肌肉病變[28]。長期高血糖促進(jìn)骨骼肌內(nèi)晚期糖基化終末產(chǎn)物(advanced glycosylation end products，AGEs)蓄積，而AGEs水平升高與握力、腿部伸展力量下降及步速減慢密切相關(guān)[29]。(3)營養(yǎng)相關(guān)問題。Okamura等[30]研究顯示，合并肌少癥老年T2DM患者的總熱量攝入顯著低于無肌少癥患者(1499和1786 kCal/d)；校正年齡、性別、運(yùn)動(dòng)量、BMI等因素后，熱量攝入不足是患者合并肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)因素(OR=0.86，95%CI0.78～0.95；P=0.001)。另一項(xiàng)研究顯示，合并肌少癥老年T2DM患者ω-3脂肪酸的攝入量明顯低于無肌少癥患者(2.6和3.0 g/d)[31]。(4)運(yùn)動(dòng)不足。多項(xiàng)臨床研究顯示，合并肌少癥的T2DM患者活動(dòng)量明顯低于無肌少癥患者[32]。de Freitas等[18]研究顯示，步行>5 401 步/d可使老年T2DM患者肌少癥的患病風(fēng)險(xiǎn)下降70%。(5)肌肉間脂肪組織浸潤。肌肉間脂肪組織(intermuscular adipose tissue，IMAT)浸潤與多種疾病狀態(tài)下骨骼肌力量下降和身體軀體功能減退有相關(guān)性，并與胰島素抵抗、亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化及代謝綜合征相關(guān)，且與胰島素敏感性呈負(fù)相關(guān)[33]。Sachs等[34]研究顯示，IMAT可能是調(diào)節(jié)骨骼肌對(duì)胰島素敏感性的重要因子，并可能是改善胰島素抵抗的新治療靶點(diǎn)。

本研究中，合并肌少癥的患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)(MNA-SF評(píng)分)明顯低于無肌少癥患者，故需要關(guān)注伴有肌肉功能下降的老年T2DM患者的營養(yǎng)狀況。此外，老年T2DM患者肌少癥、衰弱及營養(yǎng)不良存在重疊現(xiàn)象。故應(yīng)基于老年評(píng)估結(jié)果，為老年T2DM患者制定個(gè)體化血糖管理方案，同時(shí)糾正引起上述老年綜合征的可逆因素。

本研究存在一定的局限性。(1)樣本量小，今后應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并隨訪肌少癥對(duì)老年T2DM患者預(yù)后及生活質(zhì)量的影響。(2)本研究僅為單中心研究，入選患者可能存在選擇偏倚，因此，本研究獲得的肌少癥的患病比例有待更大樣本的多中心研究驗(yàn)證。(3)本研究為觀察性研究，未能提出針對(duì)老年T2DM人群合并肌少癥的干預(yù)措施?；诒狙芯拷Y(jié)果，肌少癥在住院老年T2DM患者中的患病率較高，而臨床醫(yī)師對(duì)此認(rèn)識(shí)尚不足。因此，我們建議對(duì)于低BMI、軀體功能下降的老年T2DM患者，應(yīng)篩查肌少癥并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。