楊潔，王安輝，尚磊，雷云震，孫超，賈新，侯莉明，黎星，霍聰，許榮，劉艷，王曉明*

(空軍軍醫(yī)大學(xué)：1西京醫(yī)院老年病科，2流行病學(xué)教研室，3統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，西安 710032)

我國第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，≥60歲的老年人口已達(dá) 2.64 億，占總?cè)丝诘?8.7%，我國已成為世界上老年人口最多的國家。老年人常伴隨癡呆、抑郁、失眠及營養(yǎng)不良等多種病癥，而衰弱是老年人群中十分常見的嚴(yán)重影響生命質(zhì)量的綜合征。衰弱指老年人生理儲備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加，抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，即較小刺激就可導(dǎo)致一系列臨床負(fù)性事件的發(fā)生。其危險因素包括遺傳、共病、多重用藥及跌倒等，其中營養(yǎng)不良是一個重要危險因素。目前，營養(yǎng)作為一種可改變且易于控制的因素逐漸受到人們重視。有證據(jù)表明，不同的飲食結(jié)構(gòu)可能在預(yù)防或減緩衰弱發(fā)作方面發(fā)揮作用。近年來有關(guān)膳食模式與健康的關(guān)系成為新的研究方向[1，2]，我國尚缺乏這方面的研究?；诖?，本研究對西安社區(qū)老年人進(jìn)行飲食調(diào)查，構(gòu)建膳食模式，探索不同膳食模式與衰弱的相關(guān)性，為制定適合我國老年人的飲食方案提供真實(shí)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年11月至2019年8月對西安市某社區(qū)≥65歲的老年人開展橫斷面調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：能從椅子上站起來步行6 m；意識清楚，可用言辭表達(dá)。排除標(biāo)準(zhǔn)：癡呆、精神類疾病或失明、急性感染、癌癥等。共調(diào)查1 693名老年人。應(yīng)用經(jīng)典Fried標(biāo)準(zhǔn)篩查，并根據(jù)結(jié)果，將研究對象分為非衰弱組(non-frail group)、衰弱前期組(pre-frail group)和衰弱組(frail group)。再隨機(jī)從每組中選擇100名老年人，開展膳食調(diào)查。該項(xiàng)目得到了空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院倫理審查委員會的批準(zhǔn)，所有參與者均簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 社會學(xué)特征及人體測量 采用自制人口信息表，包括性別、年齡、共病數(shù)量及手術(shù)病史等。測量身高、體質(zhì)量，并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。BMI評價標(biāo)準(zhǔn)按《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》分為4個等級： BMI<18.5 kg/m2為消瘦，18.5～23.9 kg/m2為正常，24.0～27.9 kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖。

1.2.2 膳食調(diào)查及分析 研究人員為入組者發(fā)放《3天24小時記錄膳食調(diào)查問卷》，待填寫結(jié)束后進(jìn)行回收。再使用上海臻鼎健康科技有限公司研發(fā)的門診營養(yǎng)咨詢指導(dǎo)管理系統(tǒng)v3.0軟件錄入并導(dǎo)出數(shù)據(jù)。

1.2.3 膳食模式的確定及分析 采用降維因子分析法確定膳食模式類型。將膳食調(diào)查表記錄的食品分為10類，再生成與每種膳食模式相關(guān)的10種食物組中的每一種因子負(fù)荷。較大的因子負(fù)荷值表明該食物組對特定飲食模式的貢獻(xiàn)較大。在衍生因子中，根據(jù)碎石圖結(jié)果保留2個。根據(jù)四分位數(shù)間距，將每種膳食模式的因子得分分為≤P25，P25～P50，P50～P75，>P754個等級。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 人群基線資料與衰弱狀況

2.1.1 衰弱狀況調(diào)查 本研究共篩查1 693名老年人，其中男性719名，女性974名，年齡(74.56±6.29)歲。非衰弱組724名，男性占31.6%(229/724)，女性占68.4%(495/724)，年齡(72.1±5.14)歲；衰弱前期組694名，男性占54.3%(377/694)，女性占45.7%(317/694)，年齡(75.36±6.16)歲；衰弱組275名，男性占41.1%(113/275)，女性占58.9%(162/275)，年齡(79.02±6.41)歲。衰弱總患病率為16.2%(275/1 693)，男性患病率[15.7%(113/719)]與女性[16.6%(162/974)]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.1.2 3組人群基線資料比較 本研究最終納入300名進(jìn)行膳食模式與衰弱的相關(guān)性研究，對每位老人進(jìn)行了人體測量及調(diào)查問卷。其中16名未完成飲食調(diào)查，最終獲得284名的有效數(shù)據(jù)，有效問卷回收率為94.67%。其中男性120名，女性164名，年齡(73.92±6.68)歲。3組人群年齡、子女?dāng)?shù)量、共病數(shù)量、手術(shù)病史、鍛煉頻率、勞累程度及過去1年內(nèi)是否發(fā)生過急性事件比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05；表1)。

表1 3組人群基線資料比較

2.2 膳食模式與營養(yǎng)素

2.2.1 2種膳食模式食物種類的比較 KMO檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為0.754，Bartlett′s球形檢驗(yàn)P<0.01，表明各食物組間存在較強(qiáng)相關(guān)性，適于做因子分析。特征根>1.0的因子有4個，結(jié)合碎石圖及因子可解釋性，最終提取2個公因子。特征根分別為3.24和1.21，方差解釋率分別為25.08%和19.39%，累積方差解釋率為44.48%。提取的2個公因子對應(yīng)2種膳食模式，均包含主食和蔬菜，其中因子1為普通膳食模式，以水果、蛋類、魚類、奶類和干果攝入為主；因子2為肉豆油膳食模式，以肉類、豆類和油類為主。

2.2.2 2種膳食模式營養(yǎng)素的比較 將最終納入研究的284名老年人，根據(jù)膳食模式得分的四分位數(shù)，將人群由低到高分為4組，每組71名。普通膳食模式得分依次為-0.68(-0.76,-0.54)，-0.35(-0.41,-0.27)，0.01(-0.07,0.08)和0.52(0.33,1.05)；肉豆油膳食模式得分依次為-0.76(-0.93,-0.68)，-0.41(-0.49,-0.33)，-0.04(-0.15,0.08)和0.81(0.51,1.52)。普通膳食模式和肉豆油膳食模式下4組人群營養(yǎng)素?cái)z入量詳見表2，表3。對于普通膳食模式，只有豆類蛋白在4組間的分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.346)，其余營養(yǎng)素組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。所有宏量及微量營養(yǎng)素在肉豆油膳食模式4組間的分布，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。對2種膳食模式得分>75%組各主要營養(yǎng)素?cái)z入量進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和膳食纖維差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而普通膳食模式鐵、維生素E、不飽和脂肪酸和豆類蛋白的攝入明顯偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 普通膳食模式因子得分不同等級人群的營養(yǎng)素?cái)z入量比較

表3 肉豆油膳食模式因子得分不同等級人群的營養(yǎng)素?cái)z入量比較

2.3 膳食模式與衰弱的相關(guān)性

2.3.1 組間膳食因子得分的整體比較 非衰弱組、衰弱前期組、衰弱組老人的普通膳食模式得分分別為-0.32(-0.59,0.06)，-0.14(-0.43,0.21)和-0.08(-0.40,0.36)；肉豆油膳食模式得分分別為-0.27(-0.61,0.40)，-0.25(-0.57,0.08)和-0.08(-0.50,0.66)。衰弱前期組老人普通膳食模式的因子得分高于非衰弱組(Z=4.780，P=0.029)，衰弱組老人普通膳食模式的因子得分也高于非衰弱組(Z=10.900，P=0.001)，衰弱前期組與衰弱組老人普通膳食模式的因子得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.314，P=0.252)。而對于肉豆油膳食模式，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.105)。提示衰弱老人更傾向于普通膳食模式。

2.3.2 logistic回歸分析膳食模式與衰弱的相關(guān)性 衰弱與普通膳食模式得分呈正相關(guān)(以非衰弱組為參照，衰弱前期組與衰弱組均P<0.05)。依次調(diào)整性別、年齡、BMI、子女?dāng)?shù)量、共病數(shù)量、手術(shù)病史、鍛煉次數(shù)等因素后，衰弱前期組與普通膳食模式得分、年齡和手術(shù)史呈正相關(guān)(P<0.05)，而衰弱組與普通膳食模式得分、年齡、共病數(shù)量和手術(shù)史呈正相關(guān)(P<0.05)。即隨著衰弱程度的加重，老年人更傾向于普通膳食模式，且年齡逐漸增高，共病數(shù)量增加，有手術(shù)史的比例也升高。肉豆油膳食模式與衰弱之間未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(P>0.05)?？梢姡啾扔诜撬ト踅M，普通膳食模式得分越高，越傾向于衰弱，并獨(dú)立于各種混雜因素的影響(表4,表5)。

表4 logistic回歸分析膳食模式與衰弱的相關(guān)性(模型1)

表5 logistic回歸分析膳食模式與衰弱的相關(guān)性(模型2)

3 討 論

本研究首次在中國大陸探討了老年人膳食結(jié)構(gòu)與衰弱的相關(guān)性，研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年人普遍膳食質(zhì)量不高，除主食在標(biāo)準(zhǔn)推薦范圍內(nèi)，其他種類的食物攝入量都偏低；衰弱老年人更傾向于普通膳食模式，而普通膳食模式的總能量、蛋白質(zhì)、脂肪和膳食纖維等整體攝入偏低，尤其是鐵、維生素E、多不飽和脂肪酸和豆類蛋白的攝入都明顯偏低，說明衰弱老年人食用豆制品、油脂類及深海魚等海產(chǎn)品嚴(yán)重不足。這主要是因?yàn)樗ト趵先顺０橛惺秤徽瘢M(jìn)食減少，造成營養(yǎng)不良，進(jìn)而引起肌少癥。研究發(fā)現(xiàn)，蛋白質(zhì)攝入不足是老年人肌肉合成代謝障礙的主要因素，與肌肉的質(zhì)量和力量均呈負(fù)相關(guān)。蛋白質(zhì)來源的類型也可影響肌肉質(zhì)量，動物蛋白可誘導(dǎo)更強(qiáng)的肌肉蛋白質(zhì)合成和更強(qiáng)的身體功能[3]；植物蛋白與更快的行走速度有關(guān)[4]。

國外研究發(fā)現(xiàn)，高蛋白和高總抗氧化能力的膳食與老年婦女衰弱的低患病率密切相關(guān)[5]；每日能量或蛋白質(zhì)攝入增加時，衰弱發(fā)生風(fēng)險會明顯下降[6]；前瞻性研究證實(shí)較高的蛋白質(zhì)攝入[≥1.0 g/(kg·d)]能降低殘疾風(fēng)險[7]，增加體質(zhì)量和肌容積，增強(qiáng)握力和膝關(guān)節(jié)強(qiáng)度[8]。然而，美國的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究卻發(fā)現(xiàn)衰弱的發(fā)生風(fēng)險與能量、總蛋白質(zhì)和動物蛋白攝入量均無關(guān)，僅發(fā)現(xiàn)植物蛋白攝入量下降10 g，衰弱風(fēng)險增加20%[9]，提示豆類等植物蛋白在衰弱老人的飲食中顯著不足。因此，衰弱指南強(qiáng)調(diào)[10]：老年人蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)在0.8～1.5 g/kg，優(yōu)質(zhì)蛋白達(dá)到50%，并均衡分配到一日三餐中。此外，本研究發(fā)現(xiàn)衰弱老人攝入的鐵、維生素E和多不飽和脂肪酸明顯不足。國外研究提示缺鐵引起血紅蛋白下降，致衰弱的風(fēng)險增加[11]；低維生素A和E水平與衰弱患病率有關(guān)[12]；不飽和脂肪酸ω-3對預(yù)防肌少癥有益[13]。

由于食物成分間的拮抗或協(xié)同作用，膳食模式研究從宏觀角度愈加受到重視，常用兩種研究方法。一種是先驗(yàn)性膳食模式，如地中海膳食模式可顯著增進(jìn)健康[14]，降低衰弱發(fā)生風(fēng)險[15]；另一種富含蔬菜、水果及全谷物的膳食模式也可減少衰弱發(fā)生的風(fēng)險[16]。第二種是后驗(yàn)式膳食模式，即根據(jù)個人飲食攝入確定飲食模式，顯然更符合實(shí)際情況。研究證實(shí)，更健康的飲食模式有助于延緩老年男性的行動障礙[17]。本研究的局限性在于樣本量相對較少，膳食調(diào)查可能會受到季節(jié)的影響，存在許多未測量的混雜因素，特別是作為橫斷面研究，本研究的結(jié)果只能說明衰弱與特定的膳食模式存在相關(guān)性，不能說明因果關(guān)系，因此未來還需要進(jìn)一步在前瞻性研究中探索證實(shí)。