衛(wèi)夏迪，韓繼斌，朱孟雷，劉虹*

(1山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，太原 030001；2山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，太原 030001)

膿毒癥是宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)引起危及生命的器官功能障礙綜合征，是重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)危重癥患者的首要死因。一項(xiàng)我國(guó)的ICU多中心研究顯示,ICU膿毒癥發(fā)病率為20.6%，90 d病死率為35.5%[1]。近年來(lái)，膿毒癥的發(fā)病率及死亡率未見(jiàn)明顯降低[2]，存活患者遠(yuǎn)期預(yù)后差，明顯增加了家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。膿毒癥的病理機(jī)制尚未完全闡明,免疫反應(yīng)失衡是膿毒癥的主要病理機(jī)制之一?，F(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥早期全身炎癥反應(yīng)綜合征和代償性抗炎反應(yīng)有可能同時(shí)存在并貫穿始終[4]。免疫抑制可能是造成膿毒癥患者死亡的原因之一[5]，淋巴細(xì)胞凋亡與機(jī)體發(fā)生免疫抑制密切相關(guān)[6]。

T淋巴細(xì)胞的免疫應(yīng)答在膿毒癥患者的免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。T淋巴細(xì)胞耗竭是免疫功能障礙的重要原因之一[7]，主要表現(xiàn)為在細(xì)胞免疫和體液免疫中均發(fā)揮作用的CD4+T細(xì)胞和具有細(xì)胞毒性的CD8+T細(xì)胞減少[8]；自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell,NK細(xì)胞)在固有免疫和適應(yīng)性免疫中發(fā)揮重要作用[9]；中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)被認(rèn)為是有效的全身炎癥反應(yīng)標(biāo)志物[10]。

對(duì)膿毒癥患者的早期免疫功能監(jiān)測(cè)及識(shí)別可幫助對(duì)病情及預(yù)后的判斷，目前對(duì)膿毒癥免疫功能的檢測(cè)與治療方面取得相應(yīng)進(jìn)展，但如何評(píng)估患者當(dāng)前所處的免疫狀態(tài)仍為難點(diǎn)。本研究旨在通過(guò)前瞻性研究,動(dòng)態(tài)觀察膿毒癥患者早期淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)和NLR的變化，結(jié)合患者病情及28 d生存情況，以期更好地預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2019年12月至2020年12月收治的62例膿毒癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，即感染及序貫器官衰竭評(píng)分(sequential organ failure,SOFA)≥2分；(2)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有臨床不穩(wěn)定的嚴(yán)重心血管疾??；(2)慢性肝、腎功能不全患者；(3)患有自身免疫性疾??；(4)長(zhǎng)期使用激素類(lèi)藥物及免疫抑制劑治療；(5)入組前1個(gè)月參加其他藥物研究；(6)酗酒或藥物濫用。根據(jù)28 d生存情況將患者分為存活組和死亡組。本研究取得山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理審批號(hào)(2019-K058)，所有患者或其直系親屬均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 觀察指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)方法

患者入ICU后，記錄其年齡、性別及感染部位，評(píng)估第1天和第3天的SOFA和急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ, APACHEⅡ)。

淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)檢測(cè)方法:患者入組后，分別于第1天和第3天在空腹?fàn)顟B(tài)下抽外周血3 ml,1 h之內(nèi)送檢，淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)檢測(cè)采用流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行分析(BD FACSCantoⅡ流式細(xì)胞儀，美國(guó))。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

共納入膿毒癥患者62例，存活組44例，死亡組18例。2組患者年齡、性別和術(shù)后患者占比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；死亡組患者肺部感染占比多于存活組，腹腔感染患者占比低于存活組(P<0.05；表1)。

表1 2組患者一般資料的比較

2.2 2組患者淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)、NLR、APACHE Ⅱ及SOFA的比較

第1天，2組患者的外周血淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)和NLR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。第3天,與生存組患者相比，死亡組患者的外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、NK細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著偏低，NLR顯著偏高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。第1天和第3天，生存組患者的APACHEⅡ和SOFA評(píng)分均顯著低于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05；表2)。

表2 2組淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)、NLR、APACHEⅡ和SOFA評(píng)分比較

2.3 第3天膿毒癥患者淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)、NLR與APACHEⅡ、SOFA的相關(guān)性

第3天，膿毒癥患者外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、NK細(xì)胞計(jì)數(shù)與APACHEⅡ評(píng)分之間均無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，但均與SOFA呈負(fù)相關(guān)(r=-0.44、-0.47、-0.41、-0.48、-0.46，均P<0.05)；NLR水平與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.45，P<0.05)，但與SOFA無(wú)相關(guān)性(P>0.05；表3)。

表3 第3天膿毒癥患者淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)、NLR與APACHEⅡ、SOFA的相關(guān)性

2.4 ROC曲線分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，APACHEⅡ的AUC為0.84、最佳截?cái)帱c(diǎn)為17.5分，靈敏度為70%，特異度為96%；SOFA評(píng)分的AUC為0.73，最佳截?cái)帱c(diǎn)為6.5分，靈敏度為90%，特異度為54%；NLR的AUC為0.76，最佳截?cái)帱c(diǎn)為15.9，靈敏度為70%，特異度為86%；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的AUC為0.84，最佳截?cái)帱c(diǎn)為571.5 個(gè)/μl，靈敏度為83%，特異度為90%；T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)AUC為0.83，最佳截?cái)帱c(diǎn)為418.0 個(gè)/μl，靈敏度為83%，特異度為90%；CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)AUC為0.81，最佳截?cái)帱c(diǎn)為307.0 個(gè)/μl，靈敏度為83%，特異度為80%；CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)AUC為0.82，最佳截?cái)帱c(diǎn)為203.5 個(gè)/μl，靈敏度為100%，特異度為60%；NK細(xì)胞計(jì)數(shù)AUC為0.78，最佳截?cái)帱c(diǎn)為62.0個(gè)/μl，靈敏度為100%，特異度為60%(圖1)。

圖1 APACHE Ⅱ，SOFA，NLR和淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)對(duì)膿毒癥患者預(yù)后預(yù)測(cè)的ROC曲線

3 討 論

膿毒癥是一種嚴(yán)重危及生命并伴有器官功能障礙的感染，病原體觸發(fā)宿主免疫系統(tǒng)，促炎反應(yīng)和抗炎反應(yīng)二者之間復(fù)雜的相互作用決定了患者的預(yù)后[12]。淋巴細(xì)胞功能障礙和衰竭在膿毒癥患者對(duì)感染的免疫反應(yīng)失調(diào)過(guò)程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[13]。本研究通過(guò)檢測(cè)膿毒癥患者早期淋巴細(xì)胞亞群及NLR的變化，旨在評(píng)估其對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究共納入62例膿毒癥患者，根據(jù)28 d預(yù)后分為死亡組和存活組，研究顯示，盡管在膿毒癥第1天，淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)在2組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但死亡組患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)及NK細(xì)胞計(jì)數(shù)均進(jìn)行性下降，且在第3天顯著低于存活組；NLR進(jìn)行性升高，且在第3天顯著高于存活組。T淋巴細(xì)胞亞群在維持機(jī)體的正常免疫狀態(tài)中發(fā)揮著極為重要的作用，當(dāng)其數(shù)量及功能發(fā)生異常時(shí)，會(huì)引起嚴(yán)重的免疫紊亂，進(jìn)而引發(fā)一系列病理生理改變[14]。有證據(jù)表明，膿毒癥誘導(dǎo)的凋亡會(huì)影響T細(xì)胞亞群的分化和活性，影響先天和適應(yīng)性免疫反應(yīng)，其強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間與死亡和醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[15]。

此外，我們對(duì)APACHEⅡ、SOFA與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、NK細(xì)胞計(jì)數(shù)和NLR進(jìn)行了相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)NLR與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、NK細(xì)胞計(jì)數(shù)與SOFA均呈負(fù)相關(guān)。ROC曲線分析顯示APACHEⅡ 評(píng)分、SOFA、NLR、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、NK細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)膿毒癥患者的預(yù)后預(yù)測(cè)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。因此，本研究的結(jié)果表明，膿毒癥早期淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)、NLR與膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度之間存在明顯相關(guān)性。NLR在臨床工作中容易獲得，且靈敏度和特異度較好，在膿毒癥預(yù)后預(yù)測(cè)中有一定價(jià)值。

本研究存在一定的局限性。(1)研究主要關(guān)注膿毒癥患者早期的淋巴細(xì)胞亞群變化，與膿毒癥患者的住院時(shí)間相比，時(shí)間跨度較短；(2)本研究未檢測(cè)其他免疫學(xué)指標(biāo)，如抗原呈遞細(xì)胞和人白細(xì)胞抗原-DR，對(duì)機(jī)體免疫狀態(tài)的判斷可能未必準(zhǔn)確；(3)本研究只根據(jù)膿毒癥患者結(jié)局分為存活組及死亡組，未設(shè)置非膿毒癥重癥患者組或健康志愿者組進(jìn)行比較；(4)本研究為單中心研究，納入樣本量較少，今后仍需多中心研究進(jìn)一步評(píng)估淋巴細(xì)胞亞群變化對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上，本研究顯示，膿毒癥早期淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、NK細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降及NLR、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA進(jìn)行性升高的患者預(yù)后不佳。