楊晨，黃方，劉瑜，郭蕾，陳陽希，嚴妤函，萬文輝

(中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干部病房一科，南京210002)

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)是臨床表現(xiàn)較為嚴重的冠狀動脈疾病，是突然發(fā)生的、嚴重的可危及生命的事件。因此，需要一種簡單快速的檢測方法來評估ACS的嚴重程度。以往的研究顯示，無論是糖尿病或非糖尿病患者，血糖水平與患者冠狀動脈病變程度[1,2]、住院死亡率及長期預后均相關[3]?？崭寡?fasting plasma glucose, FPG)及糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c, HbA1c)是臨床上用于糖尿病診斷及血糖監(jiān)測的常用指標?，F(xiàn)有研究多以糖尿病或非糖尿病群體單獨進行探討血糖與ACS病變程度的相關性，且存在爭議。然而，在非糖尿病的ACS患者中存在較大比例未知糖尿病和糖尿病前期的患者[4]，因此本研究旨在分析FPG及HbA1c與冠狀動脈病變程度的相關性，并比較兩者對冠狀動脈病變程度的預測價值，以期為ACS患者早期風險評估及診療方案的選擇提供重要臨床參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)收集2019年10月至2020年10月中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的ACS患者200例，其中HbA1c或FPG數(shù)據(jù)缺失者34例，最終納入166例。納入標準：(1)具有典型的缺血性胸痛癥狀，符合《急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)》[5]相關標準；(2)入院后行冠狀動脈造影檢查。排除標準：(1)既往或入院前行血管開通者，包括冠狀動脈搭橋術、支架植入術、藥物溶栓術；(2)既往3個月內(nèi)有手術、外傷及急性腦血管意外史；(3)嚴重肝腎功能不全、中重度貧血、自身免疫疾病、惡性腫瘤及感染性疾?。?4)2周內(nèi)使用過激素等影響血糖的藥物。本研究獲得了中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準，且入選患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法

收集所有患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、既往病史FPG、HbA1c和血脂等臨床資料。其中男性132例，女性34例，年齡(55.59±19.04)歲，有糖尿病病史46例，高血壓病史103例，吸煙史83例，飲酒史50例。收集入院第2天清晨空腹血，使用日立7600全自動生化分析儀檢測FPG(己糖激酶法)和血脂；日本希森美康G8 HbA1c分析儀檢測HbA1c(高壓液相色譜法)。所有冠狀動脈造影手術均由經(jīng)驗豐富的心臟介入醫(yī)師完成，并由2名經(jīng)驗豐富的心血管內(nèi)科醫(yī)師進行評估。冠狀動脈狹窄的嚴重程度是通過視覺評估造影中冠狀動脈直徑狹窄的百分比來確定。按照Gensini評分法[6]進行評分。冠狀動脈管腔狹窄分級：1%～25%狹窄為1分，26%～50%狹窄為2分，51%～75%狹窄為4分，76%～90%狹窄為8分, 91%～99% 狹窄為16分，完全閉塞為32分。然后將該分數(shù)乘以一個說明病變位置重要性的權重系數(shù)：左主干病灶權重系數(shù)為5.0；左前降支和左回旋支近段2.5; 左前降支和左回旋支中段1.5；左前降支和左回旋支遠段、第一對角支，第一鈍緣支、右冠狀動脈、后降支、中間動脈1.0；第二對角支和第二鈍緣支0.5。各段狹窄程度乘以權重系數(shù)相加之和即為最終得分。并根據(jù)Gensini評分結果對患者進行分組，0～30分為輕度狹窄組，31～59分為中度狹窄組，≥60分為重度狹窄組。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 不同組別患者FPG及HbA1c的比較

冠狀動脈輕度、中度及重度狹窄組，F(xiàn)PG與HbA1c比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。重度、中度與輕度狹窄組兩兩比較，F(xiàn)PG差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；HbA1c僅在重度組與輕度組患者間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表1)。

表1 不同組別患者FPG及HbA1c的比較

2.2 FPG及HbA1c與Gensini評分的相關性

Spearman相關分析顯示，F(xiàn)PG與Gensini評分呈正相關(r=0.331,P<0.001)，HbA1c與Gensini評分無明顯相關性(r=0.159,P=0.096)；控制年齡、吸煙史、高血壓病史及總膽固醇等影響因素進行偏相關分析，F(xiàn)PG及HbA1c與Gensini評分均呈正相關(r=0.379,P<0.001;r=0.191,P=0.049)。

2.3 重度冠狀動脈狹窄程度的危險因素

以患者是否發(fā)生重度冠狀動脈狹窄作為因變量，以單因素方差分析中有意義的因素如年齡、總膽固醇、FPG、HbA1c、以及公認的冠心病危險因素吸煙史和高血壓病史等作為自變量，進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，F(xiàn)PG及HbA1c均是ACS患者發(fā)生重度冠狀動脈狹窄的獨立危險因素。詳見表2。

表2 重度冠狀動脈狹窄的危險因素分析

2.4 預測冠狀動脈狹窄嚴重程度的ROC曲線

繪制ROC曲線顯示，F(xiàn)PG預測冠狀動脈發(fā)生重度狹窄的曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.637，最佳截斷點為7.0 mmol/L，預測的靈敏度為46.0%，特異度為86.6%；HbA1c預測冠狀動脈發(fā)生重度狹窄的AUC為0.581，最佳截斷點為6.0%，預測的靈敏度為56.4%，特異度為62.5%； 對兩者ROC分析結果進行Z檢驗，顯示FPG與HbA1c對ACS患者發(fā)生重度冠狀動脈狹窄的預測價值無明顯差異(P=0.534)。詳見圖1。

圖1 FPG和HbA1c預測冠狀動脈狹窄嚴重程度的ROC曲線

3 討 論

高血糖會導致動脈粥樣硬化、內(nèi)皮細胞損傷加重，從而致使斑塊破裂及血管內(nèi)血栓形成造成ACS[7]。即使在無糖尿病的ACS患者中，升高的血糖水平也會加重冠狀動脈病變程度及預后[8,9]。FPG因其操作簡單方便、易被患者接受及價格低廉等優(yōu)點，已被公認為糖尿病篩查的首選方式。HbA1c與FPG相比，不易受到應激反應及飲食的影響，可反映患者近8～12周血糖控制情況。Kerblom 等[4]對16 007例ACS患者糖代謝情況的研究表明，已知糖尿病史、未知糖尿病史、糖尿病前期及糖代謝正常的患者分別占29.1%、9.4%、38.8%及22.7%。因此，在ACS群體中已知糖尿病的患者占比低，無糖尿病病史患者中有很大比例已患糖尿病或糖代謝異常的患者，故本研究對象為連續(xù)收集的明確診斷為ACS的患者，進而再比較其入院后FPG及HbA1c與冠狀動脈病變程度的相關性。

一項對906例既往無糖尿病的患者行冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)，隨FPG升高，冠心病的發(fā)病率、病變血管數(shù)及完全閉塞血管數(shù)增加，且FPG與Gensini評分正相關(r=0.115，P=0.002)[10]。在既往無糖尿病的ACS患者中也發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PG及Gensini評分呈正相關(r=0.568，P<0.001)[8]。郭紅梅等[11]在235例急性心肌梗死患者中的研究顯示，F(xiàn)PG與Gensini評分呈正相關性(r=0.33，P<0.001)，校正年齡、性別、高血壓病史等因素行偏相關分析，兩者也呈明顯正相關(r=0.33，P=0.002)。與本研究得出結論一致，隨著冠狀動脈狹窄程度加重，F(xiàn)PG隨之升高。進一步行相關性及偏相關分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PG與Gensini評分呈顯著正相關。

目前對HbA1c與冠狀動脈病變程度的相關性也有較多研究，但存在爭議。張晶晶等[12]對526例ACS患者采用Spearman相關分析發(fā)現(xiàn)，HbA1c水平與Gensini評分正相關(r=0.462,P<0.05)。郭進利等[2]對合并2型糖尿病的ACS患者進行分析，也證實HbA1c與Gensini 評分呈顯著正相關 (P< 0.01)。有臨床研究得出不同結論，Wang等[13]校正年齡、性別、吸煙史及心功能等危險因素，對行冠狀動脈造影的292例ACS患者HbA1c水平與Gensini評分進行逐步多元回歸分析，結果顯示兩者無明顯相關(β=0.079,P=0.224)。本研究中，Spearman相關性分析顯示HbA1c與Gensini評分無明顯相關性，控制年齡、吸煙史、高血壓病史、總膽固醇等影響因素行偏相關分析，結果顯示兩者具有相關性。上述研究中HbA1c 與Gensini 評分相關性分析結果不同的原因可能有以下幾點：(1)納入樣本量大小有差異；(2)統(tǒng)計學方法不同；(3)排除標準的差異,如入院前曾行血管開通術包括冠狀動脈搭橋、支架植入及溶栓都會影響造影顯示的冠狀動脈狹窄程度，本研究將這類患者完全剔除，Wang等[13]研究雖然排除了既往行冠狀動脈搭橋手術的患者，但未排除其他血管開通術者；(4)介入醫(yī)師在評價造影結果的主觀性可能也是影響因素之一。未來仍需要嚴格控制納入和排除標準的大樣本臨床研究證實ACS患者HbA1c水平與Gensini評分之間的相關性。

FPG及HbA1c與心血管事件不良預后相關，急性心肌梗死后應激刺激反射性地引起腎上腺素和去甲腎上腺素釋放增加，從而促進肝糖原分解和胰高血糖素的分泌，并抑制胰島素分泌而致應激性高血糖[14]，使患者血糖在原有基礎上進一步升高，導致心血管并發(fā)癥發(fā)生風險增高。一項薈萃分析顯示，HbA1c每增加1%，糖尿病患者的心血管事件風險增加18%。本研究采用logistic回歸分析顯示，F(xiàn)PG和HbA1c均是ACS患者發(fā)生重度冠狀動脈狹窄的獨立危險因素，進一步繪制ROC曲線表明，F(xiàn)PG與HbA1c均可預測冠狀動脈重度狹窄的發(fā)生，兩者預測價值無明顯差異[15]。HbA1c反映的是近8～12周血糖情況，不受近期血糖波動的影響。兩者相結合不僅可以更好預測冠狀動脈狹窄程度，還可以在既往無糖尿病病史而患ACS后血糖升高的患者中，幫助鑒別急性期血糖的升高是應激性高血糖還是原有糖尿病所致。

綜上，本研究結果顯示，F(xiàn)PG及HbA1c與ACS患者冠狀動脈病變程度正相關，是冠狀動脈病變程度的獨立危險因素，對重度冠狀動脈病變的發(fā)生具有預測價值，且兩者的預測價值無明顯差異。兩者可以作為臨床醫(yī)師評估ACS患者早期風險、輔助治療方案選擇的指標。本研究為回顧性研究，且樣本量偏小，未來仍需大樣本的前瞻性研究證實本研究結果，并進一步分析FPG及HbA1c與ACS預后的相關性。