徐 寧，胡 琦，張麗虹，湯 榕

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，寧夏 銀川 750004；2.寧夏環(huán)境因素與慢性病控制重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，寧夏 銀川 750004）

衛(wèi)生總費(fèi)用是全面反映一個(gè)國(guó)家或地區(qū)一定時(shí)期內(nèi)（通常指一年）全社會(huì)在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中所消耗的資金總額[1]。衛(wèi)生總費(fèi)用正被國(guó)際社會(huì)視為確保人人公平享有充分可及、符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的衛(wèi)生服務(wù)以及監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)“全民覆蓋”政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度的主要指標(biāo)[2，3]。近年來(lái)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、人口老齡化、居民疾病譜轉(zhuǎn)變等因素帶來(lái)的衛(wèi)生服務(wù)需求迅速增長(zhǎng)已成為我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的主要推動(dòng)力[4]。寧夏地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生需求也會(huì)在未來(lái)一段時(shí)期內(nèi)保持一個(gè)較長(zhǎng)的增長(zhǎng)驅(qū)動(dòng)力。衛(wèi)生總費(fèi)用的增加一方面對(duì)于政府財(cái)政形成沉重的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也會(huì)加劇居民疾病負(fù)擔(dān)[5]。因此，為有效減輕寧夏政府財(cái)政與人民群眾疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，運(yùn)用科學(xué)、合理的方法找出影響寧夏衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)的主要因素，對(duì)于合理控制衛(wèi)生總費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)、促進(jìn)衛(wèi)生資源合理配置和利用、提高衛(wèi)生服務(wù)公平可及均具有重要的意義和科學(xué)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于《寧夏衛(wèi)生發(fā)展公報(bào)（2012-2014 年）》《寧夏衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)發(fā)展公報(bào)（2015 年）》《寧夏衛(wèi)生事業(yè)與計(jì)劃生育工作統(tǒng)計(jì)公報(bào)（2016-2017 年）》《寧夏衛(wèi)生健康工作統(tǒng)計(jì)公報(bào)（2018-2019 年）》、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局官方網(wǎng)站（http：//www.stats.gov.cn/）以及寧夏統(tǒng)計(jì)局官方網(wǎng)站（http：//www.nxtj.gov.cn/），部分?jǐn)?shù)據(jù)從寧夏衛(wèi)生健康委獲得。

1.2 指標(biāo)選擇 本研究通過(guò)總結(jié)李彤[6]、劉巧艷[7]、李相榮[8]、文捷[9]等關(guān)于衛(wèi)生總費(fèi)用影響因素的相關(guān)研究確定指標(biāo)，具體包括年末常住人口數(shù)（X1）、65 歲以上人口占常住人口比重（X2）、人口自然增長(zhǎng)率（X3）、人均地區(qū)生產(chǎn)總值（X4）、居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)（X5）、醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比重（X6）、每千人擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)（X7）、每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（X8）、病床使用率（X9）。

1.3 方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 25.0 軟件完成。利用主成分分析法對(duì)納入的9 個(gè)解釋變量進(jìn)行降維，以方差貢獻(xiàn)率特征值>1 且所選取的因子累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)到70%～80%的原則[10]，提取主成分。然后將各主成分的載荷矩陣值除以各自主成分的初始特征根的平方根，計(jì)算主成分系數(shù)矩陣，并列出主成分表達(dá)式。進(jìn)而以標(biāo)化的衛(wèi)生總費(fèi)用為因變量，以主成分得分為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 主成分分析 針對(duì)所有自變量進(jìn)行KMO 檢驗(yàn)，經(jīng)檢驗(yàn)KMO=0.641＞0.5，且巴特利特球體檢驗(yàn)的近似χ2為139.487，df 為36，Sig 為0.000，各變量的相關(guān)性較強(qiáng)，相關(guān)系數(shù)矩陣有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），適宜做主成分分析。同時(shí)，通過(guò)檢測(cè)各因子解釋的總方差結(jié)果顯示，初始特征值>1的公因子個(gè)數(shù)有2個(gè)，且其累計(jì)貢獻(xiàn)率為91.621%，見(jiàn)表1。標(biāo)化后得到各自變量的載荷矩陣和系數(shù)矩陣，見(jiàn)表2，依據(jù)其結(jié)果得到2 個(gè)主成分表達(dá)式，分別記為F1和F2，其表達(dá)式如下：

表1 解釋的總方差

表2 標(biāo)化后自變量的載荷矩陣與系數(shù)矩陣

F1=0.138ZX1+0.135ZX2-0.112ZX3+0.136ZX4-0.048ZX5+0.129ZX6+0.138ZX7+0.139ZX8-0.119ZX9

F2=-0.001ZX1+0.164ZX2-0.300ZX3+0.113ZX4+0.828ZX5+0.082ZX6-0.008ZX7-0.038ZX8+0.301ZX9

2.2 回歸分析 以主成分F1和F2為自變量，以標(biāo)化后的衛(wèi)生總費(fèi)用為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析?；貧w模型的優(yōu)劣檢驗(yàn)顯示，R=0.986，R2=0.973，調(diào)整后的R2=0.970，模型擬合效果較好。同時(shí)，對(duì)于回歸模型的顯著性檢驗(yàn)顯示，F(xiàn)=288.403，P＜0.001，建立的模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 回歸模型的顯著性檢驗(yàn)結(jié)果

建立的模型進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表4，模型中各自變量的VIF的值均為1.000，遠(yuǎn)小于10，各自變量之間共線關(guān)系不顯著。依據(jù)其結(jié)果得到主回歸方程：ZY=0.993F1-0.053F2，將F1和F2代入主回歸方程后得到多元線性回歸方程，表達(dá)式如下：

表4 多元線性回歸模型系數(shù)

ZY=0.1371ZX1+0.1254ZX2-0.0953ZX3+0.1291ZX4-0.0915ZX5+0.1238ZX6+0.1375ZX7+0.1400ZX8-0.1341ZX9

根據(jù)多元線性回歸方程表達(dá)式，以標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)比較各影響因素指標(biāo)對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的相對(duì)影響程度并進(jìn)行排序。結(jié)果表明，年末常住人口數(shù)（X1）、65 歲以上人口占常住人口比重（X2）、人均地區(qū)生產(chǎn)總值（X4）、醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比重（X6）、每千人擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)（X7）、每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（X8）與衛(wèi)生總費(fèi)用呈正相關(guān)。其中，每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的相對(duì)影響程度最大（0.1400），每千人擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)次之（0.1375）；同時(shí)，人口自然增長(zhǎng)率（X3）、居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)（X5）、病床使用率（X9）與衛(wèi)生總費(fèi)用呈負(fù)相關(guān)，其中病床使用率對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的相對(duì)影響程度最大（-0.1341），見(jiàn)表5。

表5 各指標(biāo)對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的相對(duì)影響程度

3 討論

本研究運(yùn)用主成分回歸模型分析探討寧夏衛(wèi)生總費(fèi)用的影響因素，研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)學(xué)者采用其他研究方法結(jié)果相似[8,11，12]，表明主成分回歸分析適用于衛(wèi)生總費(fèi)用影響因素的分析。通過(guò)主成分分析，得出各因素之間具有較強(qiáng)的相關(guān)性，且相關(guān)系數(shù)矩陣有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，適宜做主成分分析，進(jìn)而采用多元線性回歸分析各影響因素對(duì)寧夏衛(wèi)生總費(fèi)用的相對(duì)影響程度，具有一定的科學(xué)性，這有利于政府部門(mén)根據(jù)分析結(jié)果科學(xué)的調(diào)整相關(guān)政策。

本研究發(fā)現(xiàn)，年末常住人口數(shù)、65 歲以上人口占常住人口比重、人均地區(qū)生產(chǎn)總值、醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比重、每千人擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)、每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與衛(wèi)生總費(fèi)用呈正相關(guān)。其中，每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的相對(duì)影響程度最大，每千人擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)次之。每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和每千人擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)是反映衛(wèi)生資源配置和供給的主要指標(biāo)，其對(duì)寧夏衛(wèi)生總費(fèi)用的相對(duì)影響程度居于前2 位。說(shuō)明寧夏衛(wèi)生資源配置方式主要實(shí)行以供方為導(dǎo)向，即衛(wèi)生資源配置主要以床位和人力為主要依據(jù)[13]。然而，在以床位和人力為導(dǎo)向的衛(wèi)生資源配置方式的情況下，通常會(huì)出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)水平越發(fā)達(dá)，衛(wèi)生資源越聚集，衛(wèi)生資源公平性和可及性越差，進(jìn)而導(dǎo)致衛(wèi)生資源的浪費(fèi)和衛(wèi)生總費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)等問(wèn)題[14]。因此，政府應(yīng)不斷優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，綜合考慮寧夏地區(qū)實(shí)際情況，從以床位和人口為導(dǎo)向，向以經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地理環(huán)境、居民衛(wèi)生健康服務(wù)需求等為導(dǎo)向配置衛(wèi)生資源[15]，精準(zhǔn)測(cè)算、精準(zhǔn)分類(lèi)、精準(zhǔn)配置衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生資源的利用率、公平性和可及性，進(jìn)而避免衛(wèi)生資源的浪費(fèi)和有效控制衛(wèi)生總費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)[16]。

本研究顯示，病床使用率、人口自然增長(zhǎng)率、居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)與衛(wèi)生總費(fèi)用呈負(fù)相關(guān)。其中，病床使用率對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的相對(duì)影響程度最大。相關(guān)研究表明，以床位為載體的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用可以對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用產(chǎn)生重要影響[17，18]。病床使用率與醫(yī)院床位數(shù)、患者平均住院日等因素有著密切聯(lián)系，是衡量醫(yī)院工作效率和工作負(fù)荷的重要指標(biāo)[19]，同時(shí)也影響著患者的直接和間接費(fèi)用。因此，如何將病床使用率控制在合理水平是衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)院的一大難題。本研究建議，應(yīng)有效縮短出院患者平均住院日，從而提高醫(yī)院工作效率，將有限的醫(yī)療資源合理使用，使醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)資源成本最小化的同時(shí)[20]，減少患者的直接和間接費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，加快床位周轉(zhuǎn)[21]，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙提升。

總之，衛(wèi)生總費(fèi)用的增加是多種因素相互作用的結(jié)果。如反映經(jīng)濟(jì)水平的人均地區(qū)生產(chǎn)總值、反映人口發(fā)展水平的年末常住人口數(shù)、65 歲以上人口占常住人口比重等因素，對(duì)于寧夏衛(wèi)生總費(fèi)用的增加均具有正向影響。因此，政府及衛(wèi)生行政部門(mén)在對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用進(jìn)行有效、合理控制與引導(dǎo)的同時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注多種因素所帶來(lái)的影響，為經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供良好的政策支持環(huán)境，從而為醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展提供更多的資金。此外，完善人口變化的應(yīng)對(duì)措施，適時(shí)調(diào)整人口政策；積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合；引導(dǎo)居民逐步向以治療為主向預(yù)防為主轉(zhuǎn)變，加強(qiáng)自我保健與預(yù)防知識(shí)，增強(qiáng)疾病預(yù)防衛(wèi)生投入，進(jìn)而減少大病風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)隱患，降低衛(wèi)生費(fèi)用。

綜上所述，每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)等因素對(duì)寧夏衛(wèi)生總費(fèi)用具有正向影響；病床使用率、人口自然增長(zhǎng)率等對(duì)寧夏衛(wèi)生總費(fèi)用具有負(fù)向影響。建議政府部門(mén)應(yīng)合理、有效控制衛(wèi)生總費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，關(guān)注多種因素對(duì)于衛(wèi)生總費(fèi)用的影響。