高 歡，王東梅

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，山東 濟(jì)南 250000）

原發(fā)性痛經(jīng)是指伴隨月經(jīng)發(fā)生周期性下腹疼痛而無(wú)生殖器官器質(zhì)性病變的疾病，占痛經(jīng)的90%以上［1，2］。據(jù)報(bào)道，全球約45%～90%的女性患有不同程度的痛經(jīng)［3］，嚴(yán)重者可伴頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，甚者發(fā)生暈厥，是常見(jiàn)的婦科急癥之一。目前西醫(yī)學(xué)對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生與子宮因素、前列腺素、縮宮素、雌孕激素、體質(zhì)因素等有關(guān)［4］，西醫(yī)學(xué)治療原發(fā)性痛經(jīng)的一線藥物為布洛芬等非甾體類(lèi)抗炎藥，主要作用為即時(shí)止痛，缺乏遠(yuǎn)期療效，且長(zhǎng)期應(yīng)用可能增加不良反應(yīng)，尤其是消化系統(tǒng)和中樞系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生率［5，6］。中醫(yī)認(rèn)為痛經(jīng)的病位在胞宮，其病機(jī)主要分為“不通則痛”以及“不榮則痛”，其證又有“虛”“實(shí)”之分，最常見(jiàn)屬寒凝血瘀、氣滯血瘀、虛實(shí)夾雜［7］，中醫(yī)藥治療原發(fā)性痛經(jīng)的方式主要有調(diào)周治療、辨證論治、專(zhuān)方驗(yàn)方等，具有效果好、副作用小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)［8］。王東梅教授在從事中醫(yī)婦科30 余年的臨床實(shí)踐中，對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)［9，10］。運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)導(dǎo)師治療原發(fā)性痛經(jīng)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行發(fā)掘，既對(duì)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承具有重要意義，又對(duì)臨床防治該病提供有益借鑒。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

參照第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》［2］及《中醫(yī)婦科學(xué)》［11］：（1）婦女經(jīng)期或經(jīng)行前后小腹疼痛，或痛引腰骶，甚者劇痛暈厥，婦科檢查無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)者；（2）年齡14～35 歲；（3）服用中藥治療；（4）臨床資料記錄完整的首診處方。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）排除發(fā)生在經(jīng)期或經(jīng)期加重的內(nèi)外科引起腹痛癥狀的疾??；（3）排除妊娠疾病，如異位妊娠、胎動(dòng)不安及墮胎等。

1.3 病例來(lái)源

2018 年10 月～2019 年10 月就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院王東梅教授門(mén)診的原發(fā)性痛經(jīng)患者。

1.4 數(shù)據(jù)處理和分析

1.4.1 數(shù)據(jù)規(guī)范化 醫(yī)案處方中出現(xiàn)的藥物名稱(chēng)及性味參考《中藥學(xué)》［12］進(jìn)行規(guī)范化處理，如云苓統(tǒng)一為茯苓、山萸肉統(tǒng)一為山茱萸、煅瓦楞統(tǒng)一為瓦楞子等。

1.4.2 數(shù)據(jù)庫(kù)建立 運(yùn)用Excel 2015 建立臨床方劑數(shù)據(jù)庫(kù)，其中包括編號(hào)、姓名、處方藥物3 個(gè)列變量，數(shù)據(jù)庫(kù)采用二值量化處理。

1.4.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 2015、IBM SPSS Statistics 24.0 及SPSS clementine 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)藥物頻數(shù)、性味、歸經(jīng)采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)頻數(shù)≥10 次的67 種核心藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類(lèi)分析及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2018 年10 月～2019 年10 月 期 間，共 納 入106 例原發(fā)性痛經(jīng)患者，搜集處方106 首，用藥114 種，累計(jì)用藥頻次1 876 次。

2.1 藥物頻數(shù)頻率

頻次最多者為白芍，共89 次，頻率為4.74%（頻率=單味藥用藥頻數(shù)/總體用藥頻次×100%），頻次最少者為太子參等16 種，僅用1 次，頻率為0.94% 。頻率最高的20 種藥物見(jiàn)表1。

表1 藥物頻數(shù)及頻率表Tab 1 Times and frequency of drugs used

2.2 藥物藥性藥味及歸經(jīng)

共獲藥性有效數(shù)據(jù)115 個(gè)，其中藥性頻數(shù)最多的為溫性藥物，共35 次，藥性頻率為30.43%；共獲藥味有效數(shù)據(jù)177 個(gè)，其中藥味頻數(shù)最多的為甘味藥物，共58 次，頻率為32.77%。見(jiàn)表2。歸經(jīng)以肝經(jīng)為主。見(jiàn)表3。

表2 藥物藥性藥味頻數(shù)及頻率表Tab 2 The frequency of the properties and flavors of drugs used

表3 藥物歸經(jīng)頻數(shù)及頻率表Tab 3 The frequency of channel tropism of drugs

2.3 核心藥物的聚類(lèi)分析

IBM SPSS Statistics 24.0 中選擇“分析-分類(lèi)-系統(tǒng)聚類(lèi)”，選取67 種核心中藥進(jìn)行聚類(lèi)分析，區(qū)間選擇“皮爾遜相關(guān)性”，聚類(lèi)方法選擇“組間聯(lián)接”，繪制樹(shù)狀圖。見(jiàn)圖1。

圖1 核心藥物聚類(lèi)分析樹(shù)狀圖Fig 1 Dendrogram of core drug cluster analysis

2.4 核心藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

采用SPSS clementine 12.0 軟件的Apriori 關(guān)聯(lián)規(guī)則算法，設(shè)置支持度≥50.00%，置信度≥80.00%。見(jiàn)表4。

表4 核心藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析Tab 4 Analysis of association rules of core drugs

3 討論

3.1 組方藥物性味歸經(jīng)分析

原發(fā)性痛經(jīng)辨證雖有寒、熱、虛、實(shí)之分，而王東梅教授認(rèn)為臨床上最常見(jiàn)為寒凝血瘀型痛經(jīng)，患者常因癥勢(shì)急重就診。女性平素傷風(fēng)受寒或喜食生冷，致寒邪侵襲下焦，客于沖任，邪與血相搏結(jié)，阻于胞宮，“不通則痛”［13］。故臨床治療時(shí)多以散寒祛瘀、通調(diào)氣血為主，選用辛溫、甘溫藥物：辛溫通散，行氣行血，助全身氣血運(yùn)行通暢；甘溫補(bǔ)虛，緩急止痛，且以辛甘化陽(yáng)之功以促進(jìn)體內(nèi)陰寒瘀血的消散而止痛。

痛經(jīng)的疼痛部位為小腹正中或兩側(cè)，此為足厥陰肝經(jīng)循行之處；且因原發(fā)性痛經(jīng)多發(fā)病于育齡期女性，平素壓力較大，易致肝氣郁滯、氣滯血瘀而發(fā)為痛經(jīng)。故臨床常選用入肝經(jīng)藥物：若患者經(jīng)行時(shí)肝氣犯胃，痛甚欲嘔，可加香附、陳皮理氣寬中，生姜、吳茱萸以降逆止嘔；如若患者伴有經(jīng)前乳脹痛，可加小茴香、柴胡、川楝子等理氣止痛［14］。

3.2 常用藥物分析

納入處方中頻次＞50 的藥物共有9 味，為王東梅教授臨床常用治療原發(fā)性痛經(jīng)藥物，分別為白芍、香附、赤芍、當(dāng)歸、川芎、甘草、肉桂、延胡索、蒲黃。臨床選用藥物時(shí)，除考慮其基本功效，還參考其藥理作用。比如白芍養(yǎng)血柔肝止痛，赤芍涼血散瘀止痛，吳麗等［15］研究表明芍藥所含芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷是緩解子宮痙攣導(dǎo)致的腹痛的主要物質(zhì)，因其可減少子宮組織PGF2α含量，故臨床對(duì)于腹痛較甚者，常加大白芍用量；香附疏肝調(diào)經(jīng)、理氣止痛，《本草綱目》言其“乃氣病之總司，女科之主帥也”，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)香附有抑制平滑肌收縮、阻止痛覺(jué)信號(hào)傳導(dǎo)和雌激素樣作用［16］；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、川芎行氣祛瘀，二者還具有良好的鎮(zhèn)痛并緩解血管痙攣的作用［17，18］；蒲黃止血化瘀，《本草綱目》言其“涼血活血，止心腹諸痛”，現(xiàn)代研究亦發(fā)現(xiàn)蒲黃的水和醇提取液有非常顯著的鎮(zhèn)痛作用［18］。

3.3 藥組藥對(duì)分析

根據(jù)核心藥物聚類(lèi)分析及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果，結(jié)合臨床跟師所學(xué)，本文列舉王師常用4 對(duì)藥對(duì)。香附、延胡索相配，為王東梅教授臨床治療原發(fā)性痛經(jīng)最常用藥對(duì)。香附味辛微苦甘，性平；延胡索味辛苦，性溫。二藥共用，一走氣分，一走血分，氣血并治，行氣止痛作用倍增。當(dāng)歸、白芍配伍，出自《金匱要略》當(dāng)歸芍藥散。白芍酸收性和，守而不走；當(dāng)歸辛香性開(kāi)，走而不守。二藥相配，為血虛型痛經(jīng)基本藥對(duì)，補(bǔ)血而不滯血，活血而不耗血。川楝子、延胡索：二藥配伍，為《活法機(jī)要》中金鈴子散。川楝子寒降，延胡索溫通，寒溫并行，一降一通，共奏疏肝理氣、行氣止痛之功，適于治療氣滯血瘀痛經(jīng)。烏藥、陳皮：烏藥味辛性溫，善舒暢氣機(jī)，散寒止痛；陳皮辛香溫通，能行能降，具有理氣調(diào)中，燥濕健脾之效。二藥參合，專(zhuān)理中土氣機(jī)升降，常于辨證方中加用治療痛經(jīng)伴胃脘不適等。

根據(jù)聚類(lèi)分析結(jié)果，并結(jié)合專(zhuān)業(yè)知識(shí)，得到王東梅教授臨床常用治療原發(fā)性痛經(jīng)藥物組合組，第1 組：當(dāng)歸、川芎、赤芍、香附、肉桂、白芍、陳皮、干姜、沒(méi)藥、延胡索、小茴香、甘草、蒲黃，本藥組由少腹逐瘀湯加減而成，旨在溫經(jīng)逐瘀，散寒止痛，為王師臨床常用方劑；第2 組：鹽續(xù)斷、菟絲子、桑寄生、阿膠、生山藥、炙黃芪、炒白術(shù)，本方由壽胎丸加減化裁而來(lái)，全方具有補(bǔ)益脾腎、益氣固沖功效，用于治療腎虛型痛經(jīng)，同時(shí)對(duì)于有生育需求的女性具有補(bǔ)腎育胎之效；第3 組：桑葚、鹿角膠、熟地、炒山藥、麥冬、葛根、山茱萸、川牛膝、紫石英、枸杞子、丹參，使用本藥組時(shí)多與四物湯相合，共奏養(yǎng)精滋血之功，用于治療精血虧虛型痛經(jīng)；第4 組：女貞子、墨旱蓮、生地、黃柏、梔子、丹皮、牡蠣、黨參，本方由二至丸加清熱涼血藥物組成，補(bǔ)益肝腎、滋陰清熱，用于治療肝腎陰虛型痛經(jīng)；第5 組：連翹、皂角刺、白蒺藜、蒲公英、薏苡仁、蟬蛻，祛風(fēng)除濕、清熱解毒，為王師治療濕熱型痛經(jīng)伴有痤瘡常用藥組；第6 組：桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、山甲、路路通，常用于治療痛經(jīng)血瘀較甚，以破血祛瘀、通絡(luò)止痛。

綜上所述，王東梅教授在臨床治療原發(fā)性痛經(jīng)中，多選用甘溫、辛溫藥物，以溫經(jīng)散寒、活血化瘀；常用藥物選用時(shí)除考慮其功效外，亦參考其現(xiàn)代藥理作用；臨床用藥集中，善用經(jīng)典藥對(duì)，如香附-延胡索等；除此之外，治療痛經(jīng)時(shí)常以少腹逐瘀湯為基礎(chǔ)方加減化裁，體現(xiàn)其治療原發(fā)性痛經(jīng)“溫通為主，和調(diào)氣血”的學(xué)術(shù)思想；且對(duì)于有生育需求患者，除活血止痛外，亦加入調(diào)經(jīng)助孕藥物，既對(duì)于改善原發(fā)性痛經(jīng)有重要作用，又可滿足其生育愿望。通過(guò)對(duì)王東梅教授治療原發(fā)性痛經(jīng)中藥配伍規(guī)律進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，分析其用藥經(jīng)驗(yàn)，對(duì)指導(dǎo)中醫(yī)臨床防治該病具有寶貴的參考價(jià)值。