陳芳芳 潘小偉 汪霞

近年來,隨著我國二孩政策的開放,剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠的幾率呈攀升趨勢(shì)［1］。由于瘢痕子宮肌壁組織十分薄弱,再次妊娠與分娩時(shí)可以增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)性,所以瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇也備受國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。有研究發(fā)現(xiàn),雖然瘢痕子宮不是陰道試產(chǎn)的禁忌證,但陰道試產(chǎn)在一定程度上增加了子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn),甚至導(dǎo)致子宮切除［2］。也有學(xué)者認(rèn)為,瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦的并發(fā)癥幾率高于陰道分娩產(chǎn)婦,給其生殖健康與預(yù)后效果帶來了不同程度的影響［3］。為了進(jìn)一步保障瘢痕子宮再次妊娠患者的分娩結(jié)局,本研究選擇2019 年4 月～2020 年10 月本院362 例瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象,對(duì)導(dǎo)致試產(chǎn)失敗的影響因素進(jìn)行分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年4 月～2020 年10 月本院的362 例瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象,根據(jù)陰道試產(chǎn)結(jié)果將其分為成功組(陰道試產(chǎn)成功,236 例)與失敗組(陰道試產(chǎn)失敗,126 例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎、頭位妊娠；孕周≥37 周；產(chǎn)婦有陰道試產(chǎn)意愿；既往有1 次剖宮產(chǎn)手術(shù)史,且前次手術(shù)順利,未見產(chǎn)后感染、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥；本次妊娠無剖宮產(chǎn)指征；子宮因其他手術(shù)形成瘢痕；本次與前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間>2 年；預(yù)計(jì)胎兒體重<4000 g；產(chǎn)婦骨盆檢查未見異常；超聲檢查顯示子宮下段連續(xù),未見缺陷；本次研究方案已向產(chǎn)婦與其家屬進(jìn)行充分的告知知情,并已簽署知情同意書。本次研究內(nèi)容取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：前次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口為“T”形口、下段縱切口或有子宮切口并發(fā)癥；存在內(nèi)外科、產(chǎn)科合并癥與并發(fā)癥；疑似子宮破裂或先兆子宮破裂；子宮瘢痕處附著胎盤。

1.2 方法 分析362 例瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料,包括年齡、分娩孕周、受教育程度、產(chǎn)前BMI、胎兒體重、剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間、先兆子宮破裂、胎兒窘迫、產(chǎn)程進(jìn)展異常、宮縮情況。并進(jìn)行瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的單因素及多因素Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic 回歸分析。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的單因素分析失敗組產(chǎn)前BMI≥25 kg/m2、胎兒體重≥3.5 kg 的占比以及先兆子宮破裂、胎兒窘迫、產(chǎn)程進(jìn)展異常、宮縮乏力的發(fā)生率均高于成功組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的單因素分析［n(%)］

2.2 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的多因素Logistic 回歸分析 以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(產(chǎn)前BMI、胎兒體重以及先兆子宮破裂、胎兒窘迫、產(chǎn)程進(jìn)展異常、宮縮乏力)作為自變量,以陰道試產(chǎn)結(jié)果(成功=0,失敗=1)為因變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析,結(jié)果顯示：產(chǎn)前BMI、胎兒體重以及先兆子宮破裂、胎兒窘迫、產(chǎn)程進(jìn)展異常、宮縮乏力均是瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

剖宮產(chǎn)是處理難產(chǎn)與部分產(chǎn)科合并癥,挽救產(chǎn)婦與圍生兒生命安全的可靠手段。然而,剖宮產(chǎn)手術(shù)可以誘發(fā)感染、膀胱或腸道損傷、再次妊娠后胎盤植入與胎盤前置等并發(fā)癥,所以經(jīng)陰道分娩更符合產(chǎn)婦的生理狀況,是分娩的主要途徑［4］。部分研究發(fā)現(xiàn),瘢痕子宮再次妊娠后采取陰道試產(chǎn)具有滿意的可行性與安全性［5］。本文研究中,362 例瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦中有236 例試產(chǎn)成功,成功率約為65.19%,這與一些研究結(jié)果相近［6］。美國婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)調(diào)查發(fā)現(xiàn),子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)中約有0.5%～0.9%的產(chǎn)婦存在子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)［7］。但也有研究發(fā)現(xiàn),剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)也具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性,試產(chǎn)失敗者若未及時(shí)采取有效的處理措施,可能導(dǎo)致產(chǎn)婦與圍生兒的不良結(jié)局［8］。

為了進(jìn)一步完善瘢痕子宮再次妊娠患者的分娩質(zhì)量,更好的指導(dǎo)產(chǎn)婦選擇分娩方式,本研究對(duì)362 例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)患者的失敗原因進(jìn)行分析,結(jié)果顯示：產(chǎn)前BMI、胎兒體重以及先兆子宮破裂、胎兒窘迫、產(chǎn)程進(jìn)展異常、宮縮乏力均是瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。有研究發(fā)現(xiàn),孕期增重過多或產(chǎn)前BMI≥25 kg/m2的產(chǎn)婦,盆底脂肪較厚,且妊娠糖尿病、妊娠高血壓、巨大兒等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率更高,繼而增加了陰道試產(chǎn)難度［9］。同時(shí),胎兒體重偏重者,體型相對(duì)更大,胎兒缺氧耐受程度較差,也會(huì)提高陰道試產(chǎn)失敗的幾率。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕會(huì)導(dǎo)致子宮壁變薄,當(dāng)再次妊娠時(shí)便會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn),此種情況可能不在宮縮期發(fā)生,且發(fā)生前無任何征兆,臨床應(yīng)給予足夠的重視。產(chǎn)程進(jìn)展異常的產(chǎn)婦,其軟產(chǎn)道受壓時(shí)間延長,往往合并宮頸水腫,軟產(chǎn)道殘余與四周臟器副損傷幾率增加,繼而導(dǎo)致陰道試產(chǎn)失敗。此外,產(chǎn)婦分娩期間若子宮收縮力減弱或不協(xié)調(diào),無法有效擴(kuò)張子宮頸口,也在一定程度上干擾了胎兒及其附屬物娩出,最終導(dǎo)致陰道試產(chǎn)失敗［10］。鑒于上述情況,臨床應(yīng)嚴(yán)格把握瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證、禁忌證以及剖宮產(chǎn)指征,以便保障產(chǎn)婦的分娩安全。針對(duì)有陰道試產(chǎn)意愿的瘢痕子宮產(chǎn)婦與其家屬,醫(yī)務(wù)人員與其進(jìn)行充分的溝通,并告知可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥,例如：新生兒窒息、胎死宮內(nèi)、子宮破裂、子宮切除,甚至產(chǎn)婦休克、死亡等,認(rèn)真簽署知情同意書與緊急情況下剖宮產(chǎn)手術(shù)同意書。術(shù)前應(yīng)確保手術(shù)物品完備,檢查新生兒復(fù)蘇設(shè)備的運(yùn)行情況,以便滿足試產(chǎn)過程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)的需要。陰道試產(chǎn)期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的宮縮、產(chǎn)程進(jìn)展與胎心情況,待宮口開至2～3 cm 可給予硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛,以便減輕因疼痛所致的社會(huì)因素剖宮產(chǎn)。當(dāng)產(chǎn)婦宮口開至6 cm 時(shí)再次明確胎位,識(shí)別是否存在梗阻性難產(chǎn)與頭盆不稱等情況,持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心,并指導(dǎo)產(chǎn)婦禁食水,做好液體管理工作［11］。針對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢性的產(chǎn)婦,可應(yīng)用小劑量縮宮素加強(qiáng)宮縮,當(dāng)胎頭下降停滯或產(chǎn)后進(jìn)展停滯時(shí)應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。胎兒娩出后,對(duì)產(chǎn)婦生命體征給予持續(xù)的監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理產(chǎn)后并發(fā)癥,警惕子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。子宮破裂是瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的主要風(fēng)險(xiǎn)因素,對(duì)母兒危害較大,雖然現(xiàn)階段無法證實(shí)測(cè)量子宮瘢痕厚度對(duì)于子宮破裂的預(yù)測(cè)價(jià)值,但為了保障母兒安全應(yīng)在妊娠36 周開始采用超聲評(píng)估剖宮產(chǎn)子宮切口肌層的連續(xù)性,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況,做好應(yīng)對(duì)措施［12］。

總之,產(chǎn)前BMI、胎兒體重以及先兆子宮破裂、胎兒窘迫、產(chǎn)程進(jìn)展異常、宮縮乏力是影響瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗的原因,臨床應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦身體情況結(jié)合手術(shù)指征合理選擇分娩方式,以便保障妊娠結(jié)局。