姜莎莎 鄭雪堅 李仙梅

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈的導(dǎo)管,使導(dǎo)管尖端位于上腔或下腔靜脈內(nèi)的深靜脈置管技術(shù),操作安全、簡便,可保護外周靜脈［1］,并且可長時間留置,能夠避免反復(fù)穿刺給患兒帶來的痛苦。極低出生體重兒(very-low-birth-weight infant,VLBW)指胎齡<37周,出生體重<1500 g的活產(chǎn)新生兒。極低出生體重早產(chǎn)兒因長期不能經(jīng)口喂哺,為了補充機體所需要的能量和營養(yǎng)物質(zhì),需進行長期的靜脈營養(yǎng)。PICC 可長期輸入各種刺激性的藥物,成為早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒的重要輸液通道［2］。極低出生體重早產(chǎn)兒因皮膚嬌嫩,皮下脂肪少,且角質(zhì)層薄,對溫度的刺激較敏感,經(jīng)PICC 穿刺置管,極易發(fā)生機械性靜脈炎。機械性靜脈炎是PICC 置管后最主要的并發(fā)癥,有報道顯示極低出生體重兒PICC 置管后機械性靜脈炎發(fā)生率高達 30.8%［3］。因此,機械性靜脈炎的預(yù)防顯得尤為重要。本研究旨在探討溫鹽水聯(lián)合喜遼妥在預(yù)防極低出生體重早產(chǎn)兒PICC 置管后機械性靜脈炎中的作用,以期為臨床預(yù)防極低出生體重早產(chǎn)兒PICC 置管后機械性靜脈炎的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣法選取2018 年1 月～2021 年2 月在新生兒重癥監(jiān)護室住院的100 例PICC置管的極低出生體重早產(chǎn)兒,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組,各50 例。對照組男31 例,女19 例；平均體重(1.32±0.17)kg；平均胎齡(28.62±1.63)周；經(jīng)大隱靜脈置入18 例,經(jīng)貴要靜脈置入25 例,經(jīng)肘正中靜脈置入4 例,經(jīng)頭靜脈置入3 例。試驗組男31 例,女19 例；平均體重(1.33±0.17)kg；平均胎齡(29.94±1.19)周；經(jīng)大隱靜脈置入17 例,經(jīng)貴要靜脈置入23 例,經(jīng)肘正中靜脈置入9 例,經(jīng)頭靜脈置入1 例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生胎齡在24～36 周；②出生體重<1500 g；③凝血功能正常；④病情可耐受；⑤家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②家屬拒絕簽署知情同意書。該研究符合《赫爾辛基宣言》要求,所有研究對象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 使用美國昊朗1.9Fr 一次性PICC 置管包,由持有深圳市護理學(xué)會發(fā)放的PICC 置管資格證的靜療護士,參照《靜脈輸液治療護理學(xué)》中新生兒PICC 置管程序［4］進行置管。置管過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,常規(guī)消毒術(shù)野后,鋪無菌巾,形成最大無菌區(qū)。用常溫下的生理鹽水沖管,檢查導(dǎo)管是否完整。置管前將PICC 管盒倒置,盒內(nèi)倒入常溫下的生理鹽水,生理鹽水液面沒過PICC 管即可,浸泡裁剪好的PICC管5 min,置管過程中用10 ml 及以上注射器推注常溫下的生理鹽水配合送管,直至PICC 管頭達到測量的長度,透明敷貼固定導(dǎo)管,拍X 片確定管頭的位置。置管結(jié)束后不涂抹喜遼妥。

1.2.2 試驗組 在對照組的基礎(chǔ)上,置管前將溫鹽水用恒溫水浴箱加熱至40℃,用溫鹽水浸泡裁剪好的PICC 管5 min。置管過程中推注40℃的溫鹽水送管,置管結(jié)束后在穿刺點上方沿靜脈走形涂抹喜遼妥并按摩5 min,涂抹范圍4～5 cm,厚度0.2～0.3 cm,每8 小時1 次,連續(xù)涂抹3 d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組機械性靜脈炎發(fā)生率、機械性靜脈炎發(fā)生程度。采用美國靜脈輸液護理學(xué)會(INS)制定的靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)［4］為評價標(biāo)準(zhǔn),評價靜脈炎發(fā)生程度、發(fā)生率。0 級：無癥狀；1 級：輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛；2 級：輸液部位疼痛,伴有發(fā)紅和(或)水腫；3 級：輸液部位疼痛,伴有發(fā)紅和水腫,條索狀物形成或觸摸到索狀靜脈；4 級：輸液部位疼痛,伴有發(fā)紅和水腫,條索狀物長度>2.54 cm,皮膚破潰,有膿液滲出。每天交接班時由兩名責(zé)任班護士按照統(tǒng)一的查檢表,共同評價靜脈炎的發(fā)生情況,并記錄在床頭的查檢表內(nèi)。由持有深圳市護理學(xué)會發(fā)放的PICC 置管資格證的靜療護士進行數(shù)據(jù)的整理和分析。

1.4 質(zhì)量控制 ①實施PICC 置管操作者均為持有深圳市護理學(xué)會發(fā)放的PICC 置管資格證的靜療護士,每年接受統(tǒng)一的置管知識培訓(xùn),實施置管時置管流程一致。②為防止信息偏倚,對所有參與收集資料的護士進行培訓(xùn),采用統(tǒng)一的查檢表收集資料。③泡管、送管的溫鹽水的溫度以及喜遼妥涂抹的范圍、厚度、頻率統(tǒng)一。④收集的資料抽取10%進行復(fù)核,統(tǒng)計整理資料時雙人核對。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組機械性靜脈炎發(fā)生率比較 試驗組機械性靜脈炎的發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組機械性靜脈炎發(fā)生率比較(n,%)

2.2 兩組機械性靜脈炎發(fā)生程度比較 試驗組機械性靜脈炎的發(fā)生程度低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組機械性靜脈炎發(fā)生程度比較［n(%)］

3 討論

機械性靜脈炎是指在進行PICC 置管時,PICC 管刺激血管壁導(dǎo)致血管收縮,靜脈瓣和血管繞行的阻力作用造成血管內(nèi)膜損傷,形成的局部炎癥反應(yīng)［5］。造成機械性靜脈炎的主要原因是由于穿刺的血管太細、導(dǎo)管材質(zhì)硬、肢體活動過度等［6］。生理鹽水有潤滑的作用,浸泡導(dǎo)管后,導(dǎo)管具有抗凝的作用,穿刺前將PICC導(dǎo)管浸泡在生理鹽水中,可以減少置管過程中導(dǎo)管與血管內(nèi)膜之間的摩擦,減少機械性靜脈炎的發(fā)生［7］。但常溫下的生理鹽水比極低出生體重早產(chǎn)兒體溫低,且導(dǎo)管沒有被軟化,導(dǎo)管材質(zhì)硬,置管時血管容易收縮,加大送管難度。因此置管前用溫鹽水浸泡裁剪好的PICC 管5 min,可軟化導(dǎo)管,送管時可減少PICC 管對血管內(nèi)膜的摩擦,降低靜脈炎的發(fā)生。

極低出生體重早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善,PICC 送管過程中用常溫下的生理鹽水送管,溫度低于早產(chǎn)兒血液的溫度,易引起血管收縮,從而出現(xiàn)送管困難、不順而引起反復(fù)送管。極低出生體重早產(chǎn)兒血管較細小,且血管內(nèi)膜脆弱,發(fā)育相對不完整,反復(fù)送管易導(dǎo)致血管內(nèi)膜的破損,從而引起機械性靜脈炎的發(fā)生。采用溫生理鹽水沖管,能直接刺激血管,提高血液溫度,使血管擴張,減少送管困難或不順情況的發(fā)生。吳金花［8］研究表明,在早產(chǎn)兒 PICC 穿刺過程中,應(yīng)用溫生理鹽水送管,能有效減少置管后靜脈炎的發(fā)生。李寧濤等［9］研究表明,溫鹽水配合送管在降低早產(chǎn)兒PICC 機械性靜脈炎發(fā)生率,減輕靜脈炎的發(fā)生程度中作用顯著,對早產(chǎn)兒發(fā)生PICC 機械性靜脈炎有一定預(yù)防作用。本文中,選擇大隱靜脈為穿刺部位,機械性靜脈炎的發(fā)生幾率最高,與李智英等［10］的研究結(jié)果一致,可能與下肢靜脈長度較長,靜脈瓣相對較多,置管過程中容易損傷血管內(nèi)膜,不利于導(dǎo)管順利通過,容易對血管造成較大的刺激有關(guān)。也有可能與極低出生體重早產(chǎn)兒下肢活動度大,導(dǎo)管摩擦血管內(nèi)膜有關(guān)。選擇貴要靜脈為穿刺部位,機械性靜脈炎的發(fā)生幾率最低,主要與其靜脈管徑粗,結(jié)構(gòu)較直,靜脈瓣少,容易穿刺、送管有關(guān)［11］。試驗組大隱靜脈置管的機械性靜脈炎的發(fā)生率明顯降低,其他穿刺部位機械性靜脈炎的發(fā)生率均有下降。

Levy 等［12］研究表明,早產(chǎn)或低出生體重的新生兒置管時,血管壁受到導(dǎo)管的機械刺激后,因其自我修復(fù)功能不足、免疫功能不成熟,容易造成血管壁水腫、充血,并且恢復(fù)過程較慢,易引起靜脈炎的發(fā)生。喜遼妥主要成分為多糖基粘多糖,預(yù)防機械性靜脈炎主要作用機制是抑制組織中蛋白質(zhì)分解酶和透明質(zhì)酸酶的活性,促進水腫的吸收和受損組織的再生；促進前列腺素和補體系統(tǒng)鎮(zhèn)痛、抗感染、抗?jié)B出的作用,發(fā)揮對血管的早期保護作用；促進血液循環(huán),刺激受損組織的再生,減輕疼痛的壓力,減少水腫和血腫；通過作用于血液凝固和纖維蛋白溶解系統(tǒng)而抑制血栓的形成,從而降低機械性靜脈炎的發(fā)生率。喜遼妥藥性溫和,無刺激,易于吸收,不容易產(chǎn)生過敏反應(yīng),使用方法簡單,容易被患兒接受［13］。有研究表明,PICC 置管術(shù)后預(yù)防性使用喜療妥能有效降低機械性靜脈炎的發(fā)生率［14］。康紅艷［15］對90 例PICC 置管患兒進行研究發(fā)現(xiàn),喜療妥能使患兒水腫減輕,減少血管內(nèi)膜損傷及血栓的形成,在預(yù)防 PICC 置管患兒機械性靜脈炎中臨床效果顯著。早產(chǎn)兒皮膚嬌嫩,容易過敏,但喜療妥對皮膚溫和無刺激,易于吸收,耐受性好,易于操作,適合早產(chǎn)兒使用［16］。本研究顯示,試驗組機械性靜脈炎的發(fā)生程度低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3 級以上的靜脈炎數(shù)量為0,溫鹽水泡管、送管可以減少寒冷對血管的刺激,緩解靜脈痙攣,增加血容量,促進血液循環(huán),喜遼妥可以緩解水腫,有消炎、止痛、抗感染的作用,由此可見,溫鹽水聯(lián)合喜遼妥可明顯減輕PICC 置管后機械性靜脈炎的發(fā)生程度。有研究表明,綜合護理措施能明顯減少急性白血病患兒PICC 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率［17］。

綜上所述,溫鹽水聯(lián)合喜遼妥可有效降低極低出生體重早產(chǎn)兒PICC 置管后機械性靜脈炎的發(fā)生率,減輕PICC 置管后機械性靜脈炎的發(fā)生程度,延長PICC管的留置、使用時間。對患兒而言,可以減輕反復(fù)穿刺給患兒帶來的痛苦,保證靜脈營養(yǎng)安全、有效的進行,促進極低出生體重早產(chǎn)兒的康復(fù)；對家屬而言,可以縮短住院時間,降低治療費用,減輕經(jīng)濟負擔(dān)；對醫(yī)護人員而言,可減輕護理工作量,提高護理質(zhì)量,提升醫(yī)護人員滿意度。因此,溫鹽水聯(lián)合喜遼妥應(yīng)用在極低出生體重早產(chǎn)兒PICC 置管中安全有效,值得在臨床中推廣。