李紅園 田黎黎 朱潔云 馮基花 吉攀 李柏成 張劍鋒*

百草枯（paraquat，PQ），商品名為對草快、克蕪蹤，是一種非選擇性觸殺型除草劑。PQ具有很強的毒性，且目前缺乏特效解毒藥，中毒后病死率達50%～80%，而急性百草枯中毒（acute paraquat poi-soning，APP）導致多器官功能障礙綜合征（multi-pleor gan dysfunction syndrome，MODS）是中毒患者死亡的重要原因。據(jù)文獻報道，APP 患者并發(fā)MODS 率>80%，3 個器官以上受累死亡率可達100%［1］。因此，防治MODS 能大大降低APP 患者死亡率。Zhang S［2］等認為肝腎功能指標和尿-血漿百草枯比值可作為評價百草枯器官損傷程度和排泄率的指標。Dai H［1］等認為血清miR-27a可能通過調(diào)節(jié)炎癥反應參與百草枯中毒誘導的MODS過程。而目前對于APP致MODS的臨床特征分析的研究仍較為缺乏，故此，本研究回顧性分析2013 年7 月至2020年11月廣西醫(yī)科大學第一、二附屬醫(yī)院收治的96例APP并MODS患者的臨床資料進行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 廣西醫(yī)科大學第一、二附屬醫(yī)院2013 年7 月至2020 年11 月96 例APP 患者。APP診斷參照《急性百草枯中毒診治專家共識》［3］的診斷標準；MODS 的診斷參照《多器官功能障礙綜合征診斷標準的臨床研究》的診斷標準［4］。排除標準：①合并其它中毒者；②既往有臟器功能障礙者；③存在藥物濫用者。

1.2 研究方法 收集患者臨床資料，包括：社會人口學資料、既往病史、服毒量、服毒至就診時間、洗胃時間、開始血液灌流時間、實驗室指標［白細胞數(shù)（WBC）、血紅蛋白（HGB）、凝血酶原時間（PT）、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血清淀粉酶、尿素（UA）、胱抑素C（Cys C）、肌酐值（Cr）、蛋白尿、尿潛血］、預后等。

1.3 統(tǒng)計分析 采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計分析，對于服從正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計量資料采用（）描述，使用獨立樣本t檢驗；嚴重偏態(tài)資料使用中位數(shù)M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney秩檢驗；計數(shù)資料使用頻數(shù)（百分比）描述，使用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況及預后 見表1。

表1 MODS 組及非MODS 組一般資料的比較

2.2 臨床癥狀 見表2。

表2 MODS 組及非MODS 組臨床表現(xiàn)的比較（例）

2.3 實驗室指標 見表3。

表3 MODS 組及非MODS 組輔助檢查的比較［M（P25，P75）或±s］

表3 MODS 組及非MODS 組輔助檢查的比較［M（P25，P75）或±s］

注：與非MODS 組比較，*P<0.05。

項目WBC，109/L HGB，g/L PT，s AST，U/L ALT，U/L CK，U/L CK-MB，U/L Cr，μmol/L淀粉酶，IU/L UA，mg/dL Cys C，mg/L蛋白尿（例）尿潛血（例）MODS 組（n=32 例）16.31［11.22，20.19］*131.79±19.72 11.95［11.65，12.73］43.50［33.25，140.25］*32.00［21.00，79.00］*234.00［122.50，453.00］*33.50［22.00，68.00］*222.50［96.75，309.25］*206.00［101.75，383.00］*8.46［5.37，15.90］*0.93［0.70，1.50］*23（71.9%）*17（53.1%）非MODS 組（n=64 例）11.03［8.21，15.27］132.47±20.36 11.80［11.02，12.88］26.00［19.25，37.50］21.00［15.00，32.25］142.00［75.00，268.50］22.00［14.50，28.50］69.50［56.00，190.00］98.00［60.50，123.50］4.69［3.23，8.97］0.73［0.63，1.01］25（39.1%）22（34.4%）

3 討 論

APP 患者可分為輕型、中重型和爆發(fā)型中毒。爆發(fā)型患者可迅速出現(xiàn)MODS 而死亡，因此，了解APP 并MODS 的臨床特征，對于中重度APP患者的防治有重要的意義。

本研究96 例APP 患者均為口服，MODS 組及非MODS 組口服毒量有統(tǒng)計學意義。但以口服量這一主觀因素評估病情嚴重程度并不準確，血漿PQ 濃度更加有意義，但目前全國大多數(shù)醫(yī)院并不能開展這一項目。服毒至就診時間≥1.5 h 及洗胃時間≥2 h 均具有統(tǒng)計學意義，分析可能原因是，PQ 主要在小腸吸收，在胃內(nèi)吸收很少，如果能在毒物進入小腸前洗胃，將大大減少PQ 吸收人血，因此，盡早洗胃具有相當重要的意義。

本組數(shù)據(jù)中MODS組出現(xiàn)咽痛癥狀的患者明顯多于非MODS 組?？赡艿脑蚴荘Q 經(jīng)口服后對咽喉部產(chǎn)生損害，并且口服劑量越多，損傷越嚴重。另外，APP患者最突出的表現(xiàn)為呼吸功能不全，缺氧程度較其他危重病引起的MODS 患者更加嚴重，所以MODS組的氣促情況較非MODS組更明顯。

本文MODS 組患者的WBC 明顯高于非MODS組?？赡苁且驗锳PP 患者會產(chǎn)生大量具有強氧化作用的自由基，一方面對組織造成氧化性損傷，另一方面激活核因子KB-121，活化中性粒細胞，啟動炎癥反應。臨床中，APP 患者早期即出現(xiàn)WBC 和NEU%增高，并且升高越早，程度越高，往往提示中毒程度越重，發(fā)生MODS 的風險越高。

PQ 可通過血液循環(huán)分布于全身器官，尤其在肺組織中的濃度最高，是其他組織的10-90 倍。另外，PQ 在心肌聚集，使得心肌細胞膜破壞，心肌間質(zhì)充血、水腫，甚至心肌纖維斷裂，CK、CK-MB升高。PQ 在肝臟代謝導致肝中央小葉細胞損害、壞死，肝臟充血嚴重，引起肝酶AST 及ALT 的升高。約90%的PQ 以原型經(jīng)腎臟排出，并通過誘發(fā)氧化應激及炎癥反應導腎損傷，引起Cr、UA、Cys C等指標升高，產(chǎn)生蛋白尿、血尿等腎功能損害的表現(xiàn)［5］。此外，APP 早期出現(xiàn)血清淀粉酶升高提示預后不良，Li Y［6］等的研究中，血淀粉酶>660 U/L 的APP 患者全部死亡，血淀粉酶濃度能夠一定程度評估APP 患者預后情況。本組數(shù)據(jù)中MODS 組患者入院時的血清淀粉酶亦高于非MODS 組。最后，本文MODS 組死亡率（65.6%）明顯高于非MODS 組（14.1%），表明APP 并MODS 是可能是病死率明顯增加的主要原因。

綜上所述，服毒量、服毒至就診時間和洗胃時間、WBC 升高及合并有臟器功能損害可能是APP致MODS 的預測因子。但因本研究為回顧性研究，且樣本量較小，上述結(jié)論仍需更多高質(zhì)量的前瞻性研究予以證實。