吳佳穎 王大明 楊波

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是急診科常見的危重疾病，其發(fā)生率和病死率在我國各類中毒中一直居于首位［1］。AOPP 最常見的并發(fā)癥是呼吸衰竭，而其對心臟損害由于早期隱匿性較高，往往被忽略，直至患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常甚至猝死才被發(fā)現(xiàn)，這也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因［2］。目前，大多數(shù)研究多只局限于心電圖的異常，AOPP 患者心電圖異常率可達(dá)80%，然而確切的心肌損傷很難通過心電圖來評估［3］。本研究通過收集2015 年1 月1 日至2020 年12 月31 日蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院就診的50 例AOPP 患者的臨床資料，探究患者血清肌鈣蛋白I（cTnI）的變化，分析其對AOPP 繼發(fā)心臟損害病情評價(jià)和預(yù)后評估方面的意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有患者均符合《職業(yè)性急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ-82-2002）診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于18 歲；（2）既往存在嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；（3）合并有其他藥物中毒；（4）在外院已治療；（5）放棄治療者。以2015 年1 月1 日至2020 年12 月31 日我院收治的符合研究要求的AOPP 患者50 例為研究對象，其中男29 例，女21 例；年齡18-74 歲，平均年齡48.2±17.1 歲。

1.2 研究方法 按照AOPP 診治原則進(jìn)行規(guī)范治療，給予洗胃、導(dǎo)瀉、阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑、維持電解質(zhì)穩(wěn)定等對癥治療，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助通氣，血液透析、血液灌流等治療。所有患者均于入院后48 h 內(nèi)測量cTnI，按照cTnI 的水平（cTnI>0.1 ng/ml 定義為肌鈣蛋白I 升高）分為升高組（8 例）和正常組（42 例）。收集患者一般資料和相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)，包括年齡、性別、劑量、服用有機(jī)磷毒物種類、電解質(zhì)水平等。在資料收集過程中，我們規(guī)定毒物攝入量，同時(shí)我們按照AOPP 中毒診斷分級(jí)分為輕、中、重度［5］，分析不同嚴(yán)重程度cTnI升高發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QU-QL）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2校驗(yàn)；以P<0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較 本組AOPP 患者50 例，其中重度27 例，中度14 例，輕度9 例。兩組患者基線資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P>0.05），詳見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組入院時(shí)血壓及檢驗(yàn)指標(biāo)和病情嚴(yán)重程度比較 見表2。

表2 兩組入院時(shí)血壓、檢驗(yàn)指標(biāo)及病情嚴(yán)重程度比較

2.3 兩組預(yù)后指標(biāo) 見表3。

表3 兩組預(yù)后指標(biāo)比較

3 討 論

AOPP 病情變化迅速，如果搶救不及時(shí)可能引發(fā)多種并發(fā)癥。心臟損害的發(fā)生由于表現(xiàn)滯后，心電圖難以判斷，易被忽略，只有在患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常才會(huì)發(fā)現(xiàn)。cTnI 作為心肌損傷的標(biāo)記物，具有高度的敏感性、特異性，已經(jīng)成為國內(nèi)外臨床醫(yī)生診斷心肌損傷的特異性標(biāo)志物［5］。本研究中，有8 名患者cTnI 升高，其發(fā)生率為16%。雖然目前AOPP 繼發(fā)心臟損害的機(jī)制仍不明確，但已有研究表明這可能與有機(jī)磷農(nóng)藥導(dǎo)致的直接損害、缺氧及電解質(zhì)紊亂有關(guān)［6，7］。8 名cT-nI 升高患者按照中毒分級(jí)均處于中、重度中毒，表明嚴(yán)重的AOPP 患者更需警惕心肌損害的發(fā)生。本研究的兩組初始血壓無下降，可排除低血壓對心臟的損害，因此，我們認(rèn)為AOPP 患者早期發(fā)生心臟損害更可能是由毒物直接損害導(dǎo)致。此外，兩組的血鉀水平有明顯差異，這可能與治療過程中嘔吐、洗胃等導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，血液濃縮，血黏度增高，繼而引起心肌受損［8］。所以治療中及時(shí)補(bǔ)充鉀及其他電解質(zhì)，減少其引起的心臟損傷。兩組患者48 h 內(nèi)最高的乳酸水平存在明顯差異，這可能與隨著AOPP 病情發(fā)展，多種炎性細(xì)胞因子過度釋放，引起各器官灌注降低，最終出現(xiàn)多臟器功能不全有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，兩組CK-MB 也存在顯著差異，但已有研究發(fā)現(xiàn)cTnI 在診斷急性心肌損傷比CK-MB 特異性更高［9］。兩者之間敏感性以及其他心肌標(biāo)志物指標(biāo)如BNP、心臟超聲對心肌損傷發(fā)生診斷的敏感性和特異性仍有待進(jìn)一步的研究［10］。在預(yù)后方面，高cTnI 患者其機(jī)械通氣使用率明顯上升，提示高cTnI 患者的不良預(yù)后。

綜上所述，AOPP 患者常合并心肌損傷，尤其是中、重度中毒患者。盡早監(jiān)測cTnI 水平并聯(lián)合應(yīng)用其他評估系統(tǒng)，可及時(shí)診斷AOPP 繼發(fā)性心臟損害，并及時(shí)指導(dǎo)和調(diào)整治療方案，以降低死亡率，改善患者預(yù)后。但本研究樣本量少，且是回顧性研究，也無統(tǒng)計(jì)阿托品可能造成的心肌損傷，確切結(jié)果有待進(jìn)一步多中心大樣本前瞻性隨機(jī)研究證實(shí)。