趙春蓉，稅磊，余文興，楊宇，譚浠，楊森

629000 四川 遂寧，遂寧市中心醫(yī)院/重慶醫(yī)科大學(xué)附屬遂寧市中心醫(yī)院/川北醫(yī)學(xué)院附屬遂寧醫(yī)院 耳鼻咽喉科

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(sinonasal inverted papilloma,SNIP)是常見于鼻腔鼻竇黏膜的一組上皮組織性良性腫瘤[1]，SNIP屬于鼻腔鼻竇Schneiderian乳頭狀瘤中最常見的類型之一[2]，約占全部鼻腔鼻竇腫瘤的0.4%～4.7%[3]，全人群發(fā)病率約為0.2/10萬～0.6/10萬，好發(fā)于50歲左右的男性[4]。目前普遍認(rèn)為SNIP屬于良性腫瘤，但是由于其具明顯的局部侵襲性、較高的易復(fù)率以及較高的惡變率等一些偏向惡性腫瘤的特征[5-6]，同時(shí)由于SNIP對(duì)放射治療不敏感，外科手術(shù)切除是其最主要的治療方式，因此徹底的手術(shù)切除對(duì)SNIP的療效及預(yù)后有著至關(guān)重要的作用[7-8]。早期SNIP的經(jīng)典術(shù)式包括鼻腔外側(cè)壁切除術(shù)或單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)或鼻內(nèi)鏡輔助下柯-陸氏入路手術(shù)，如何做到徹底清除腫瘤組織的同時(shí)最大程度保留患者的鼻腔功能，預(yù)防鼻面部損傷，并降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及惡變率是目前鼻科臨床研究的熱點(diǎn)問題[9-10]。為了解不同術(shù)式的特點(diǎn)與療效，并分析SNIP預(yù)后相關(guān)因素，以期選擇最佳的手術(shù)方式，本研究回顧性分析了我院2011年1月至2018年12月收治的91例SNIP患者，根據(jù)不同分期及手術(shù)適應(yīng)征選擇鼻側(cè)切、單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)和鼻內(nèi)鏡輔助下柯-陸氏手術(shù)進(jìn)行治療，現(xiàn)將臨床療效及預(yù)后情況分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院2011年1月至2018年12月收治的91例SNIP患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)術(shù)前經(jīng)鼻內(nèi)鏡及CT和(或)MRI明確探查和定位來源，且經(jīng)術(shù)后經(jīng)病理確診為內(nèi)翻性乳頭狀瘤；2)初次接受手術(shù)治療患者；3)單側(cè)手術(shù)患者；4)患者及家屬知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)發(fā)生惡變患者；2)合并有肝、腎、肺及心腦血管等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者。

1.2 手術(shù)方法

1)鼻側(cè)切組：氣管插管成功行全身麻醉后，采用經(jīng)內(nèi)眥鼻側(cè)切口術(shù)式或經(jīng)眉弓轉(zhuǎn)內(nèi)眥切口術(shù)式，視患者腫瘤組織具體情況，依次暴露上頜骨額突、梨狀孔鼻骨、鼻腔及鼻竇腫瘤，用息肉鉗分次清除腫瘤組織。術(shù)畢沖洗鼻腔，凡士林紗條填塞術(shù)腔，切口縫合，加壓包扎；術(shù)后給予預(yù)防感染性抗菌藥物治療3～5 d，止血藥物治療2～3 d，填塞物術(shù)后2 d取出;2)單純鼻內(nèi)鏡組：氣管插管成功行全身麻醉后，首先在鼻內(nèi)鏡直視下認(rèn)真探查患者腫瘤組織的具體位置、大小及侵犯范圍，對(duì)鼻腔內(nèi)腫瘤組織采用削刨器從腫瘤基底部完全切除腫瘤組織，對(duì)侵犯蝶竇的腫瘤組織，開放蝶竇徹底清除腫瘤組織，對(duì)侵犯篩竇的腫瘤組織，開放篩竇將額隱窩暴露徹底清除腫瘤組織，對(duì)上頜竇腫瘤組織行鉤突切除，并擴(kuò)大上頜竇口部位，切除上頜竇內(nèi)側(cè)壁。術(shù)后處理同鼻側(cè)切組；3)鼻內(nèi)鏡輔助下柯-陸氏入路手術(shù)：氣管插管成功行全身麻醉后，在鼻內(nèi)鏡輔助下直視腫物并進(jìn)入竇腔，開放篩竇，全層剝離刮除原發(fā)腫瘤及篩房、額竇、蝶竇內(nèi)的腫瘤組織及可疑病變黏膜。采取高分子膨脹海綿填塞術(shù)腔部位，縫合切口；術(shù)后給予抗菌藥物治療3～5 d，止血藥物治療2～3 d，填塞物于術(shù)后2 d取出。

1.3 觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪

1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：收集3組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間;2)術(shù)后并發(fā)癥：記錄3組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，主要包括出血、鼻淚管損傷、腦脊液鼻漏、術(shù)腔粘連、創(chuàng)口狹窄、視力障礙、傷口麻木等;3)術(shù)后隨訪：主要通過電話或門診方式隨訪患者術(shù)后的生存情況及腫瘤復(fù)發(fā)情況，隨訪截止至2020年3月31日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)服從正態(tài)分布或近似服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)四分位間距M(Q1～Q3)表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)，兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率/百分比/構(gòu)成比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。復(fù)發(fā)率的比較采用Log-rank法，采用Cox回歸模型篩選患者復(fù)發(fā)率的影響因素；以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

根據(jù)不同分期及手術(shù)適應(yīng)證選擇不同治療方式，分為鼻側(cè)切組(n=25)、單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)組(n=36)和鼻內(nèi)鏡輔助下柯-陸氏手術(shù)組(n=30)，3組患者在性別、年齡、病變側(cè)別之間，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而不同Krouse分期之間存在差異(P<0.05)，鼻內(nèi)鏡輔助下柯-陸氏手術(shù)組Ⅲ期患者的比例更高(表1)。

表1 一般資料比較

2.2 不同手術(shù)方式患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間之間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，鼻側(cè)切組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均高于單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)組和鼻內(nèi)鏡輔助下柯-陸氏手術(shù)組(均P<0.05)；鼻內(nèi)鏡輔助下柯-陸氏手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量高于單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)組(均P<0.05)，而住院時(shí)間在單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)組和鼻內(nèi)鏡輔助下柯-陸氏手術(shù)組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 不同手術(shù)方式組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 不同手術(shù)方式患者術(shù)后并發(fā)癥比較

鼻側(cè)切組術(shù)后共出現(xiàn)6例并發(fā)癥，包括2例術(shù)后出血、2例鼻淚管損傷、1例創(chuàng)口狹窄、1例傷口麻木，并發(fā)癥發(fā)生率為24.0%；單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)組術(shù)后共出現(xiàn)3例并發(fā)癥，包括2例鼻淚管損傷和1例傷口麻木，并發(fā)癥發(fā)生率為8.4%；鼻內(nèi)鏡輔助下柯-陸氏手術(shù)組共出現(xiàn)3例并發(fā)癥，包括2例術(shù)后出血、1例術(shù)腔粘連，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%。3組Ⅰ期患者并發(fā)癥發(fā)生率均為0，Ⅱ期、Ⅲ期患者以及全部患者的并發(fā)癥發(fā)生率之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表3)。

表3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)情況比較

2.4 生存分析

91例患者術(shù)后隨訪24～111個(gè)月，平均隨訪58.5個(gè)月。鼻側(cè)切組術(shù)后復(fù)發(fā)12例，復(fù)發(fā)率48.0%，單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)組術(shù)后復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率19.4%，鼻內(nèi)鏡輔助下柯-陸氏手術(shù)組術(shù)后復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率16.7%。3組Ⅰ期、Ⅱ期患者復(fù)發(fā)率之間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；3組Ⅲ期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率存在差異(P<0.05)，兩兩比較發(fā)現(xiàn)Ⅲ期鼻側(cè)切組的術(shù)后復(fù)發(fā)率分別高于單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)組和鼻內(nèi)鏡輔助下柯-陸氏手術(shù)組(均P<0.05)；3組患者總體復(fù)發(fā)率存在差異(P<0.05)，兩兩比較發(fā)現(xiàn)鼻側(cè)切組的術(shù)后總復(fù)發(fā)率分別高于單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)組和鼻內(nèi)鏡輔助下柯-陸氏手術(shù)組(均P<0.05)，而單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)組和鼻內(nèi)鏡輔助下柯-陸氏手術(shù)組的總體復(fù)發(fā)率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表4 不同手術(shù)方式患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較

2.5 預(yù)后影響因素分析

本研究納入了對(duì)生存率可能有影響的因素包括有性別、發(fā)病年齡、Krouse分期及手術(shù)方式。單因素分析采用Log-rank法比較復(fù)發(fā)率的差異(表5)，進(jìn)一步采用Cox回歸模型分析影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素，結(jié)果顯示性別、發(fā)病年齡、Krouse分期均不是影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素，僅不同手術(shù)方式是影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素。(表6)。

表5 影響SNIP術(shù)后復(fù)發(fā)率的單因素分析

表6 影響SNIP術(shù)后復(fù)發(fā)率的多因素Cox回歸分析

3 討 論

SNIP目前雖然被認(rèn)為是良性腫瘤，但由于其生長(zhǎng)特性在腫瘤進(jìn)展過程中會(huì)破壞鼻腔鼻竇的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，主要表現(xiàn)呈現(xiàn)為鼻腔鼻竇黏膜以及基底膜淺表面擴(kuò)散性生長(zhǎng)的特點(diǎn)[11-12]。因此，SNIP具有較高的復(fù)發(fā)率和較高的惡變風(fēng)險(xiǎn)，該病的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，相關(guān)研究認(rèn)為可能與病毒感染、炎癥反應(yīng)、上皮生化、環(huán)境及遺傳等有關(guān)，是一種多因素、多階段共同作用造成的疾病[13-14]，手術(shù)治療是其首選的治療方案，術(shù)中是否能徹底清除腫瘤組織及受累的鼻腔鼻竇黏膜是術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的重要影響因素[15]。

徹底清除腫瘤組織以及受累的黏膜組織，需要一個(gè)視野清晰、暴露充分手術(shù)操作范圍，鼻內(nèi)鏡手術(shù)相比于傳統(tǒng)的鼻側(cè)切開放性手術(shù)，其可以在鼻內(nèi)鏡直視下進(jìn)行手術(shù)操作，手術(shù)視野更清晰、操作范圍更廣泛、手術(shù)時(shí)間更短、出血量更少，頭面部周圍的正常結(jié)構(gòu)損傷也更較小[16-17]。但是要成功完成鼻內(nèi)鏡下SNIP切除術(shù)，需要術(shù)者反復(fù)練習(xí)熟練的掌握鼻內(nèi)鏡操作技術(shù)，同時(shí)鼻內(nèi)鏡手術(shù)也有其適應(yīng)證，對(duì)于病變范圍過大或鼻內(nèi)鏡下無法清晰的暴露病變部位的患者，需要在鼻內(nèi)鏡輔助下聯(lián)合柯-陸氏入路手術(shù)，從鼻外徑路清除腫瘤組織[18]。本研究3組手術(shù)患者的性別、年齡、病變側(cè)別構(gòu)成無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，基線資料具有可比性。由于Krouse分期不同患者的腫瘤位置、病變程度、侵犯范圍不同，因此本研究鼻內(nèi)鏡輔助下柯-陸氏手術(shù)組納入的Ⅲ期更多，全組均未納入Ⅳ患者。

研究結(jié)果顯示，鼻側(cè)切組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均高于單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)組和鼻內(nèi)鏡輔助下柯-陸氏手術(shù)組；鼻內(nèi)鏡輔助下柯-陸氏手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量高于單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)組，住院時(shí)間在單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)組和鼻內(nèi)鏡輔助下柯-陸氏手術(shù)組之間無明顯差異。由于鼻側(cè)切手術(shù)進(jìn)路創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，術(shù)中出血量也增大。由于柯-陸氏手術(shù)在手術(shù)創(chuàng)口上較單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)組了一個(gè)手術(shù)切口，因而對(duì)患者的損傷更大，造成術(shù)中出血量更多、手術(shù)時(shí)間也相應(yīng)的延長(zhǎng)[19-20]。本研究中3組Ⅰ期患者并發(fā)癥發(fā)生率均為0，Ⅱ期、Ⅲ期患者以及全部患者的并發(fā)癥發(fā)生率之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)和鼻內(nèi)鏡輔助下柯-陸氏手術(shù)的治療效果與開放性手術(shù)相當(dāng)，均能有效的治療SNIP患者。但同時(shí)值得注意的是，3組術(shù)后總體復(fù)發(fā)率以及Ⅲ期患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，鼻側(cè)切組的總體復(fù)發(fā)率分別高于另外兩組內(nèi)鏡手術(shù)組，但Ⅲ期患者在兩組內(nèi)鏡手術(shù)組間仍存在差異，單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)Ⅲ期患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于鼻內(nèi)鏡輔助下柯-陸氏手術(shù)患者。預(yù)后影響因素的多因素分析結(jié)果也顯示，不同手術(shù)方式是影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素，鼻內(nèi)鏡輔助下柯-陸氏手術(shù)組相對(duì)于鼻側(cè)切組術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低。結(jié)果提示，對(duì)于SNIP的Ⅲ期患者由于其腫瘤組織的范圍及侵犯程度可能更適合采用內(nèi)鏡輔助下柯-陸氏手術(shù)[21-22]。

綜上，單純鼻內(nèi)鏡下手術(shù)及鼻內(nèi)鏡輔助下柯-路氏手術(shù)均能安全有效的治療SNIP，對(duì)不同分期的SNIP可以采用不同的內(nèi)鏡手術(shù)，具體術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)患者具體腫瘤侵及范圍及病情具體綜合考慮。但由于本研究為單中心、回顧性研究，納入的樣本量偏少，單純比較不同術(shù)式與腫瘤復(fù)發(fā)之間的關(guān)系可能存在一定偏倚，還有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心、前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)行探討。

作者聲明：本文全部作者對(duì)于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存，可接受核查。

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻(xiàn)檢測(cè)系統(tǒng)的學(xué)術(shù)不端檢測(cè)。

同行評(píng)議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達(dá)到刊發(fā)要求。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

文章版權(quán)：本文出版前已與全體作者簽署了論文授權(quán)書等協(xié)議。