覃 艷 吳栗洋 張 鵬 胡小鵬

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科， 北京 100020)

原發(fā)性膀胱頸梗阻(primary bladder neck obstruction，PBNO)/原發(fā)性膀胱頸協(xié)同失調(diào)(primary bladder neck dyssynergia，PBND)是一組以下尿路綜合征(lower urinary tract syndrome，LUTS)為臨床表現(xiàn)，無明確梗阻原因(如男性良性前列腺增生癥、尿道狹窄或女性陰道脫垂等)的膀胱頸梗阻綜合征。第一例膀胱出口纖維化狹窄造成梗阻的病例，命名為Marion病[1]，PBNO/PBND在男性患者中的發(fā)病率高于女性， 50歲以下男性患者PBNO/PBND的發(fā)病率約為33%～54%[2-3]，女性則為2.7%～23%[4-6]。由于對PBNO/PBND的具體病因、病理等的認(rèn)識不同，該疾病命名尚未統(tǒng)一，如膀胱頸功能失調(diào)[7]、膀胱頸協(xié)同失調(diào)[8]等。從分類上看， PBNO/PBND可分為3種不同類型：①高壓低流型；②正常壓低流伴膀胱頸狹窄型; ③膀胱頸口延遲開放型[9]。本文將從以下5個方面對PBNO/PBND進(jìn)行綜述。

1 病因

目前，原發(fā)性膀胱頸梗阻的病因仍不清楚。可能原因有：①膀胱頸口結(jié)構(gòu)改變：有研究者[1]認(rèn)為膀胱頸口纖維化狹窄造成膀胱頸出口梗阻。Leadbetter等[10]在對小兒膀胱頸梗阻的研究中發(fā)現(xiàn)，膀胱頸口處的間質(zhì)溶解異?；虼罅康姆羌∪膺B接組織，導(dǎo)致平滑肌的增生、纖維化以及炎癥改變； ②膀胱逼尿肌/三角區(qū)的肌肉形態(tài)學(xué)異常：膀胱頸口不能有效開放可能源于膀胱逼尿肌/三角區(qū)肌肉的形態(tài)學(xué)改變[9]；③尿道橫紋括約肌異常：Yalla等[11]發(fā)現(xiàn)存在橫紋肌延伸至膀胱頸部，在排尿初始階段膀胱頸部的橫紋肌未放松導(dǎo)致膀胱頸部壓力未能下降，直到膀胱內(nèi)壓力等于或超過膀胱頸部壓力時膀胱頸部才能打開； ④交感神經(jīng)過度活躍：Awad等[12]認(rèn)為在膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)患者中近端尿道的交感神經(jīng)活動增加。Crowe等[8]也發(fā)現(xiàn)PBND患者膀胱頸的神經(jīng)肽Y和蛋白基因產(chǎn)物9.5的表達(dá)明顯增加，增加膀胱頸交感神經(jīng)張力，從而造成梗阻。

鱗狀化生大多與輸尿管梗阻、膀胱攣縮和膀胱惡性腫瘤相關(guān)，其出現(xiàn)在膀胱頸口與PBNO/PBND之間的關(guān)系尚不明確。有研究[13]顯示，在PBNO/PBND患者術(shù)后標(biāo)本的病理切片中存在鱗狀上皮化生，而最近在Billis等[1]的研究顯示在14例患者的膀胱頸部組織中存在骨骼肌纖維，表明骨骼肌的存在可能與膀胱頸梗阻的發(fā)病機(jī)制相關(guān)，同時他們認(rèn)為膀胱頸部骨骼肌纖維的存在可能是α受體阻滯劑藥物治療效果不佳的原因之一。

2 臨床表現(xiàn)

PBNO/PBND患者以排尿期癥狀(排尿費(fèi)力、尿躊躇、尿流變細(xì)、排空不全等)、儲尿期癥狀(尿頻、尿急、尿失禁、夜尿等)或兩者同時存在為常見臨床表現(xiàn)[14]。在男性患者中其典型癥狀可能與慢性非細(xì)菌性前列腺炎、神經(jīng)源性膀胱功能障礙、心源性排尿功能障礙或盆腔疼痛相混淆；這也是PBNO/PBND常被誤診為非細(xì)菌性前列腺炎的主要原因。盆腔疼痛也是臨床表現(xiàn)之一，有研究[15]顯示，46%的男性患者和15%的女性患者可能會出現(xiàn)盆腔疼痛癥狀。此外，有些患者的首發(fā)癥狀表現(xiàn)為尿潴留，而PBNO/PBND患者出現(xiàn)腎衰竭非常罕見，主要與患者病程時間長、反復(fù)感染、輸尿管反流、尿潴留以及造影劑和氨基糖甙類藥物的使用等因素有關(guān)[16-17]。

3 診斷

3.1 尿流率測定

尿流率和殘余尿量測定主要用于該類患者的初篩和隨診。尿流率測定是指通過測量單位時間內(nèi)的排尿量來衡量體外尿流的速度，通過最大尿流率(maximum flow rate, Qmax)、殘余尿量(postvoid residual, PVR)以及尿流曲線形態(tài)等參數(shù)，綜合反映下尿路的功能狀態(tài)。在男性患者中，Qmax<15 mL/s、PVR>100 mL時，可以認(rèn)為存在膀胱流出道梗阻，將Qmax<15 mL/s定為界值，特異度為38%,靈敏度為82%[18]。對于女性患者，Qmax<15 mL/s、PVR>50 mL意味著可能存在膀胱出口梗阻，將Qmax<15 mL/s作為界值，其特異度為85.9%，靈敏度為78.9%[19]。因此尿流率測定可以初步判斷是否存在膀胱流出道梗阻，但不能明確其梗阻原因及具體梗阻位置，需進(jìn)一步行影像尿動力學(xué)檢查，明確膀胱頸口是否存在梗阻，排除尿道狹窄、腫瘤、結(jié)石等造成梗阻癥狀的疾病。

3.2 影像尿動力學(xué)

PBNO/PBND的診斷依賴于影像尿動力學(xué)，其特征表現(xiàn)為高壓低流的排尿模式，在影像透視下可見膀胱頸口未開放或開放不全且遠(yuǎn)端尿道無梗阻[9]。目前認(rèn)為影像尿動力(video-urodynamic，VUDS)是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)，它的最大優(yōu)點(diǎn)是可以明確梗阻位置，除外其他梗阻原因[20]。男性患者膀胱頸梗阻被定義為高壓低流，有文獻(xiàn)[3]表明最大尿流率時逼尿肌壓力(maximal detrusor pressure at the maximum flow rate, Pdet.Qmax)為20～200 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，Qmax<15 mL/s可診斷為膀胱頸梗阻。而女性患者，即使逼尿肌壓力很低(小于10 cmH2O)，也可能正常排空膀胱，其原因可能是許多女性通過盆腔放松或腹部緊張(習(xí)慣性)排空膀胱，不需要產(chǎn)生明顯的逼尿肌壓力[6]，若采用男性尿動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，會導(dǎo)致很多女性PBNO/PBND漏診，因此女性PBNO/PBND的診斷比男性復(fù)雜，對于女性PBNO/PBND患者的尿動力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)界值尚無明確共識。自1988年以來，已經(jīng)提出10多種不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1)[5，19，21-29]。此外，一些專門用于評估女性膀胱出口梗阻的列線圖也可作為女性PBNO/PBND的輔助診斷，例如Solomon等[30]提出的SG列線圖(The Solomon-Greenwell Nomogram)有助于評估梗阻程度及治療效果。影像尿動力學(xué)檢查最大的優(yōu)點(diǎn)是可以在X線透視下看到排尿過程中膀胱頸口的開放狀態(tài)，同時可以明確膀胱逼尿肌壓力，為正確診斷和選擇合適的治療策略提供指導(dǎo)[20]。

表1 女性PBNO/PBND的不同診斷標(biāo)準(zhǔn)界值

3.3 膀胱鏡檢查

膀胱鏡檢查有助于排除其他梗阻性病變。經(jīng)尿道膀胱鏡檢查可以看到如尿道狹窄、尿道腫瘤、結(jié)石、尿道異物等器質(zhì)性梗阻，有助于鑒別功能性梗阻及器質(zhì)性梗阻；而且通過膀胱鏡檢查可以更清楚地看到膀胱內(nèi)結(jié)構(gòu)，如膀胱頸后唇抬高、膀胱小梁、憩室以及膀胱頸口攣縮等改變，有助于膀胱頸梗阻的診斷[3]。

3.4 其他檢查

下述一些檢查，可除外其他疾病，確保在治療PBNO時減少并發(fā)癥的可能，例如：行尿培養(yǎng)以除外細(xì)菌性尿路感染，結(jié)核菌特異性檢查除外結(jié)核，泌尿系統(tǒng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)及盆腔核磁等除外可能的泌尿系腫瘤，而直腸指診(digital rectal examination，DRE)的主要目的在于除外前列腺增生和前列腺癌可能對患者LUTS的影響。

4 治療

無論是男性還是女性患者，該病的治療原則都包括兩方面：去除梗阻和緩解LUTS癥狀。治療方法多種多樣，大致分為以下幾類。

4.1 觀察、定期復(fù)查

無明顯臨床癥狀，且其他輔助檢查未發(fā)現(xiàn)上尿路或下尿路繼發(fā)損傷的情況，則可以考慮不予特殊治療，僅定期復(fù)查。

4.2 藥物治療

α受體阻滯劑是目前臨床一線用藥[31]。Kumar等[32]研究了24例PBNO/PBND患者，其中12人通過酚芐明或哌唑嗪或特拉唑嗪藥物治療后Qmax及PVR較治療前改善；Yang等[2]對28例患者進(jìn)行研究，患者接受多沙唑嗪口服治療，13例患者的癥狀得到明顯改善；Athanasopoulos等[33]對25例PBNO/PBND患者使用阿夫唑嗪治療，通過Qmax及PVR指標(biāo)評估患者治療效果，64%的患者癥狀得到明顯改善；Kessler等[34]對15例PBNO/PBND患者使用特拉唑嗪治療，通過尿流率參數(shù)評估患者治療效果，67%的患者癥狀改善。詳見表2。盡管口服藥物可以改善癥狀，但療效并不顯著，因此仍需行手術(shù)治療解除梗阻。

表2 α受體阻滯劑治療PBNO/PBND患者療效

4.3 間歇清潔自家導(dǎo)尿

針對一些癥狀較輕的患者，或者藥物治療效果不佳不愿行手術(shù)治療的患者，可以考慮行間歇清潔自家導(dǎo)尿，但自家導(dǎo)尿的目的僅為排出尿液，降低可能繼發(fā)出現(xiàn)的上尿路損傷，對疾病本身并無實(shí)際的治療意義，多數(shù)患者在自家導(dǎo)尿一段時間后，會要求通過手術(shù)的方法去除梗阻[32]。

4.4 手術(shù)治療

當(dāng)保守治療等方法不能緩解癥狀時，則應(yīng)考慮手術(shù)治療，經(jīng)尿道膀胱頸切開治療PBNO療效顯著。1973年第一次提出了膀胱頸內(nèi)切開術(shù)的概念[9]。男性患者最常見的并發(fā)癥是逆行射精[3]，在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)女性患者主要并發(fā)癥為術(shù)后尿失禁。Blaivas等[13]對7例女性PBNO患者進(jìn)行手術(shù)治療，通過切開5點(diǎn)和7點(diǎn)方向，術(shù)后6例治愈、1例好轉(zhuǎn)、1例出現(xiàn)輕度的壓力性尿失禁，手術(shù)后Qmax及 PVR均較術(shù)前明顯改善。張繼偉等[35]對38例PBNO患者行經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)，33例患者癥狀改善，術(shù)后國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Score, IPSS)為13.00±7.18，顯著低于術(shù)前26.63±3.15(P<0.01)；33例患者術(shù)后Qmax、PVR以及Pdet.Qmax均較術(shù)前明顯改善，有效率為86.8%。Markic等[14]對47例PBNO患者進(jìn)行膀胱頸切開術(shù)，切開5點(diǎn)和7點(diǎn)方向，術(shù)后多數(shù)患者癥狀明顯改善(83.3%)，術(shù)后Qmax及 PVR較術(shù)前明顯改善，其中7例患者術(shù)后再發(fā)梗阻，經(jīng)第二次手術(shù)后癥狀緩解。Zhang等[36]對84例女性PBNO患者進(jìn)行經(jīng)尿道膀胱頸內(nèi)切開術(shù)，其中63例在5點(diǎn)和7點(diǎn)方向切開，21例在2點(diǎn)和10點(diǎn)鐘方向切開，術(shù)后71例患者癥狀明顯改善，手術(shù)前后IPSS評分及生活質(zhì)量評分(Quality of Life, QOL)比較22.9vs7.9、4.1vs2.4(P均<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且術(shù)后Qmax、PVR以及Pdet.Qmax均較術(shù)前明顯改善；在該研究中，3例發(fā)生膀胱陰道瘺、4例出現(xiàn)壓力性尿失禁、3例尿道狹窄，發(fā)生膀胱陰道瘺的患者切開位置均為5點(diǎn)、7點(diǎn)方向，在2點(diǎn)、10點(diǎn)方向切開的所有患者均未出現(xiàn)膀胱陰道瘺，因此Zhang等[36]認(rèn)為在2點(diǎn)和10點(diǎn)位置切開膀胱頸可避免術(shù)后膀胱陰道瘺的發(fā)生。詳見表3。由此可見，膀胱頸內(nèi)切開術(shù)后主要存在的尿失禁、尿道狹窄及再次梗阻問題需要進(jìn)一步提出解決方案，目前膀胱頸切開術(shù)仍是治療PBNO/PBND的最佳選擇,治愈率約85%。

表3 經(jīng)尿道膀胱頸電切治療PBNO患者療效

5 展望

目前對PBNO/PBND的流行病學(xué)、自然病程、病因、治療方法和治療后癥狀緩解的情況尚不十分清楚。此外，作為診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)VUDS對檢查設(shè)備要求較高，且具有一定的侵襲性，對診斷造成了一定限制，因此能否尋找出一種無創(chuàng)、簡便的診斷方法，達(dá)到更高的普及率以及進(jìn)一步研究PBNO的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)是必要的；其次，在治療方面如何避免術(shù)后男性逆行射精和女性尿失禁的發(fā)生，也尚需大規(guī)模的臨床隨機(jī)試驗(yàn)驗(yàn)證；最后，對于患者術(shù)后的隨訪，應(yīng)該結(jié)合尿流率及尿動力學(xué)等綜合指標(biāo)，不僅關(guān)注患者梗阻癥狀的解除，更應(yīng)關(guān)注術(shù)后膀胱逼尿肌壓力的變化，更好地評估膀胱功能。總之，目前PBNO/PBND僅限于臨床病例報(bào)道，缺乏大規(guī)模對照研究，所以仍需加大研究力度來解決目前存在的問題和不足。