金 屏，翟蒙恩，徐臣年，郭 紅，曾 飛，周國磊，劉 洋，楊 劍

三尖瓣關(guān)閉不全是臨床上常見的瓣膜疾病，臨床表現(xiàn)有三尖反流（tricuspid regurgitation，TR）等。TR根據(jù)發(fā)病原因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性TR，其中繼發(fā)性TR主要是由左心系統(tǒng)瓣膜疾病引起的，尤其是二尖瓣病變［1］。最近的一項薈萃分析顯示，中度至重度TR明顯增加患者死亡風(fēng)險，不管是否合并肺高壓和右心功能障礙［2］。重度TR患者5年平均生存率不足50%［3］。因此，對于合并重度TR患者，糾治TR是改善患者預(yù)后的重要治療目標(biāo)。盡管傳統(tǒng)開胸手術(shù)依然是治療三尖瓣關(guān)閉不全的金標(biāo)準(zhǔn)，然而由于圍術(shù)期死亡率高、手術(shù)切口大、術(shù)中出血量多、患者恢復(fù)時間長、長期預(yù)后不佳，其應(yīng)用大大受限［4］。據(jù)美國心血管外科數(shù)據(jù)庫資料顯示，單純?nèi)獍晖饪剖中g(shù)占每年心臟外科瓣膜手術(shù)的比例低于3%。

近年來，瓣膜病介入治療領(lǐng)域快速發(fā)展，三尖瓣介入治療也取得了重要進(jìn)展。三尖瓣介入成形裝置TriClip（Abbott，美國）［5］和PASCAL（Edwards Lifesciences，美國）［6］已經(jīng)在歐美國家正式上市進(jìn)入臨床應(yīng)用。國內(nèi)DragonFly－TTM也已進(jìn)行首例人體臨床應(yīng)用。三尖瓣介入置換裝置方面，NaviGate（Navi Gate Cardiac Structures，加拿大）［7］、EVOQUE（Edwards Lifesciences，美國）［8］和LuX－Valve（寧波健世生物科技有限公司，中國）［9］等介入瓣膜和相關(guān)器械均已處于臨床應(yīng)用和研究階段。在這項回顧性研究中，本文將簡要介紹本中心7例患者接受LuXValve介入治療的臨床試驗結(jié)果和經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科2019年8月至2020年12月，共有7例二尖瓣置換術(shù)后繼發(fā)重度TR患者接受了經(jīng)導(dǎo)管介入三尖瓣置換術(shù)。經(jīng)過心臟團(tuán)隊綜合評估，這些患者均為外科手術(shù)高?；蚪?。其中男性1例，女性6例，年齡54～78歲，術(shù)前紐約心功能分級均為Ⅲ～Ⅳ級。該研究得到空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：QX20191018－X－1），治療策略均符合《赫爾辛基宣言》，并已獲得書面知情同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥50周歲；②嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全；③存在嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全的臨床癥狀，NYHA分級≥Ⅲ級；④左心收縮功能良好［左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricle ejection fraction，LVEF）≥50%］；⑤經(jīng)多學(xué)科心臟團(tuán)隊評估為不適合外科手術(shù)的高?；颊?。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟超聲評估肺動脈收縮壓≥55 mmHg；②左心功能不全（LVEF＜50%）；③需要手術(shù)干預(yù)的主動脈瓣、二尖瓣或肺動脈病變；④人工瓣膜置換1年以內(nèi)或存在人工瓣膜中度以上功能障礙者；⑤先天性Ebstein畸形或有右心室結(jié)構(gòu)發(fā)育不良者；⑥存在右室流出道梗阻或活動期感染性心內(nèi)膜炎或心腔內(nèi)腫塊者；⑦右側(cè)毀損肺患者；⑧右側(cè)嚴(yán)重胸膜腔粘連或無法開胸分離粘連者；⑨有心源性休克或血循環(huán)不穩(wěn)定者；⑩呼吸衰竭患者；?嚴(yán)重的肝、腎功能障礙者；?嚴(yán)重的冠狀動脈狹窄未經(jīng)外科或者介入治療者；? 3個月內(nèi)發(fā)生腦血管意外者；? 3個月內(nèi)發(fā)生急性消化道潰瘍或上消化道出血者；?對阿司匹林、肝素、氯吡格雷、鎳鈦合金或造影劑過敏者；?重度老年癡呆者；?無法接受抗凝或抗血小板治療的受試者；?預(yù)期壽命≤1年；?入選前參加其他藥物或器械臨床試驗尚未達(dá)到研究終點時限者；?研究者判斷受試者依從性差，無法按照要求完成研究；研究者判斷不適合入組的其他情況。

1.3 LuX－Valve系統(tǒng)該瓣膜系統(tǒng)主要由四個部分構(gòu)成：經(jīng)戊二醛固定后的由牛心包制成的三葉瓣；裙邊式自膨脹式鎳鈦瓣膜支架；鳥舌狀室間隔錨定裝置以及兩個前瓣抓手（見圖1）［10］。該瓣膜系統(tǒng)不依賴于徑向支撐，對于右冠無明顯壓迫，因而不影響冠脈血流，對于傳導(dǎo)束也沒有過度壓迫，因此Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率也明顯減少。

圖1 LuX－Valve

1.4 手術(shù)步驟靜脈注射丙泊酚、枸櫞酸芬太尼、羅庫溴銨進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉后行氣管插管機(jī)械輔助通氣；靜脈滴注丙泊酚、枸櫞酸芬太尼、羅庫溴銨維持麻醉狀態(tài)；通過右側(cè)股動脈置管監(jiān)測動脈血壓變化；監(jiān)測心電變化；通過股靜脈置入6 F豬尾導(dǎo)管至上腔靜脈，并通過數(shù)字減影血管造影技術(shù)顯影右房和三尖瓣，確定最佳成像位置；在患者右側(cè)第4肋間隙做肋間切口；全身肝素化后，在右心房用4－0 Prolene線縫合兩個荷包；切開右房，置入輸送系統(tǒng)，并收緊荷包；在超聲和X線引導(dǎo)下，將輸送系統(tǒng)放入右室；緩慢撤回外鞘，釋放瓣膜抓手，通過回撤整個輸送系統(tǒng)令兩個瓣葉抓手捕獲三尖瓣前瓣葉；釋放右房盤片，調(diào)節(jié)輸送裝置在超聲指導(dǎo)下盡可能減少TR；待瓣膜方向和位置調(diào)整至最佳狀態(tài)時，釋放錨定針并固定至室間隔；撤出輸送系統(tǒng)后收緊荷包，逐層關(guān)胸，靜脈注射魚精蛋白1∶1中和肝素。

1.5 數(shù)據(jù)采集瓣膜植入前后，通過導(dǎo)管監(jiān)測右房收縮壓和舒張壓、右室收縮壓和舒張壓、肺動脈收縮壓和舒張壓，并通過食道超聲檢測TR量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析采用GraphPad Prism軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。實驗結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。瓣膜植入前后差異顯著性采用配對t檢驗。P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)前基本資料7例患者均有二尖瓣置換手術(shù)史，年齡為54～78歲，平均年齡66.43歲。其中6例為女性，1例為男性，平均右房收縮期左右徑為56.29 mm，術(shù)后平均住院天數(shù)5.14 d，見表1。

表1 患者一般資料

2.2 術(shù)中瓣膜植入前后右房、右室、肺動脈壓力以及TR變化情況手術(shù)過程中監(jiān)測了瓣膜植入前后患者右房、右室、肺動脈壓力以及TR變化情況。結(jié)果顯示，7例患者瓣膜植入前后的右房收縮壓、右房舒張壓、右室收縮壓、右室舒張壓、肺動脈收縮壓、肺動脈舒張壓等，上述指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。瓣膜植入后的TR量較植入前明顯降低（P＜0.05）。見表2。

表2 瓣膜植入前后患者右房、右室、肺動脈壓力及三尖瓣反流情況（n＝7，±s）

表2 瓣膜植入前后患者右房、右室、肺動脈壓力及三尖瓣反流情況（n＝7，±s）

檢測項目 植入前 植入后 P值右房平均壓（mmHg） 24.35±8.53 26.16±7.85 0.27右室收縮壓（mmHg） 42.40±3.71 45.40±3.36 0.37右室舒張壓（mmHg） 22.20±3.11 23.00±2.83 0.77肺動脈收縮壓（mmHg） 44.00±3.08 40.60±9.78 0.53肺動脈舒張壓（mmHg） 24.20±5.63 22.40±9.76 0.79三尖瓣反流量（ml） 30.83±12.23 3.40±1.76 0.001

2.3 瓣膜植入后1個月左房、左室大小及收縮功能變化情況通過比較患者術(shù)前和術(shù)后1個月左房、左室大小及收縮功能發(fā)現(xiàn)：與植入前相比，6例生存患者瓣膜植入后左房收縮期橫徑和左室舒張末容積輕度增加，而LVEF輕度降低，但變化均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

表3 瓣膜植入前后患者左房、左室大小及收縮功能情況變化（n＝6，±s）

表3 瓣膜植入前后患者左房、左室大小及收縮功能情況變化（n＝6，±s）

檢測項目 植入前 植入后 P值左房收縮期橫徑（mm） 59.17±15.37 64.17±15.75 0.06左室舒張末容積（mm） 85.00±8.99 91.67±15.23 0.15左室射血分?jǐn)?shù)（%） 56.50±3.33 55.00±2.90 0.27

3 討 論

遲發(fā)性TR是二尖瓣手術(shù)的重要并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者活動能力明顯下降且常常提示預(yù)后不佳［11］。該病的發(fā)病機(jī)理仍未完全闡明，但主要?dú)w因于三尖瓣功能異常。該病的發(fā)生常常是由持續(xù)存在的肺動脈高壓、二尖瓣功能障礙、進(jìn)行性主動脈瓣疾病或左心室衰竭等因素而導(dǎo)致的右心后負(fù)荷增加所引起，但在沒有這些因素的情況下也可能發(fā)生。二尖瓣術(shù)后并發(fā)的房顫也是TR的重要因素［12］。此外，初次手術(shù)時未能識別和糾正TR也可能是導(dǎo)致遲發(fā)性TR的重要原因。因此，二尖瓣手術(shù)時如果已經(jīng)伴隨三尖瓣功能障礙，應(yīng)同期行三尖瓣修復(fù)，以改善患者預(yù)后并避免二次開刀修復(fù)三尖瓣［13］。需要注意的是，TR患者出現(xiàn)臨床癥狀就醫(yī)時，往往已經(jīng)處于晚期，肝臟長期淤血導(dǎo)致肝功能明顯受損，可伴隨腹水、下肢水腫等右心衰竭癥狀，多數(shù)患者無法承受開胸手術(shù)和體外循環(huán)的打擊，從而喪失手術(shù)機(jī)會。此外，藥物治療也往往效果不佳。對于這類患者，尋求微創(chuàng)治療方案可能是唯一選擇。

近年來，三尖瓣介入治療取得了重要進(jìn)展。首先是三尖瓣修復(fù)器械方面。2020年4月，雅培研發(fā)的TriClipTM經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣修復(fù)系統(tǒng)獲得歐盟CE標(biāo)志。TriClipTM也成為世界上第一款獲批的經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣修復(fù)裝置。TriClip的臨床隨機(jī)對照研究TRILUMINATE證實了其在治療TR方面的安全性和有效性［14－15］。2020年5月，愛德華研發(fā)的PASCAL三尖瓣緣對緣修復(fù)系統(tǒng)也獲得歐盟CE標(biāo)志?；赑ASCAL系統(tǒng)在三尖瓣反流的FIM取得了滿意效果［6］。國內(nèi)方面，2020年12月15日，由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院王建安教授團(tuán)隊成功應(yīng)用DragonFly－TTM經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣瓣膜夾系統(tǒng)完成中國大陸首例人體臨床應(yīng)用。其次是三尖瓣置換器械方面。目前世界上還沒有已經(jīng)批準(zhǔn)上市的三尖瓣置換裝置。Navi Gate、EVOQUE和LuX－Valve等瓣膜產(chǎn)品均處于臨床試驗階段。在上述三種瓣膜中，LuX－Valve是國內(nèi)寧波健世研發(fā)的經(jīng)右心房植入介入三尖瓣自膨脹生物瓣膜。該瓣膜不依賴于徑向力支撐，與徑向力錨定裝置相比，可以大大減少冠狀動脈損傷、房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。需要注意的是，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后精準(zhǔn)、實時、充分的影像學(xué)評估對于提高該手術(shù)成功率、手術(shù)效果，改善患者長期預(yù)后有著非常重要的作用。例如，術(shù)前利用CT精確測量三尖瓣環(huán)形態(tài)及尺寸并且選擇合適的瓣膜，能明顯減少瓣膜支架對瓣膜的壓迫以及預(yù)防瓣周漏。對患者右房大小和形態(tài)的準(zhǔn)確評估并且選擇合適的右房盤片，能明顯降低介入瓣膜對右房功能的影響。術(shù)中經(jīng)食道超聲和X線透視檢查對于確定肋間切口、右心房穿刺點部位、錨定裝置定位有很重要的作用。

2020年，Lu等［9］報道了LuX－Valve治療外科手術(shù)風(fēng)險極高危重度TR患者（EuroscoreⅡ平均評分為10）的中期結(jié)果，結(jié)果顯示：手術(shù)成功率為97.8%，82.6%的患者較植入前返流程度下降2級，術(shù)后半年死亡率為17.4%。本研究初步報道了LuX－Valve在本中心治療二尖瓣置換術(shù)后繼發(fā)TR患者的臨床效果。結(jié)果表明，LuX－Valve安全性較好，能有效降低三尖瓣反流量，改善患者生活質(zhì)量。值得注意的是，瓣膜植入前后短時間內(nèi)患者右房、右室、肺動脈壓力無明顯變化，這可能是因為TR患者往往有較長時間病史，右房、右室和肺動脈均已經(jīng)發(fā)生重塑，壓力在短期內(nèi)不會明顯改善。此外，瓣膜植入后，三尖瓣前向血流增多，患者左房和左室大小均輕度增加，左室收縮功能輕度降低，但較植入前無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。此外，本研究報道患者住院時間偏長，平均住院日為5.14 d，這主要是由于臨床試驗需要，術(shù)后需住院留觀并完善相關(guān)檢查。在納入的7例患者中，1例患者術(shù)后治療無效死亡。該例患者術(shù)前三尖瓣反流為極大量，瓣膜置換后，由于三尖瓣前向血流較術(shù)前急劇增多，肺血明顯增多引起急性左心衰竭，是患者死亡的關(guān)鍵因素。因此，適應(yīng)證的嚴(yán)格把握，挑選合適的患者，對于確保介入三尖瓣置換術(shù)的臨床效果有極為重要的意義。

綜上所述，TR作為一種臨床上常被忽視的嚴(yán)重右心系統(tǒng)疾病，藥物治療和開胸治療往往效果不佳。三尖瓣介入治療技術(shù)蓬勃發(fā)展，未來可能成為TR患者的重要治療方式。目前三尖瓣介入治療技術(shù)操作仍相對復(fù)雜，完成例數(shù)還較少，相關(guān)瓣膜和器械的臨床安全性和有效性仍需大規(guī)模隨機(jī)對照研究進(jìn)行驗證。此外，各種不同的介入技術(shù)優(yōu)點和缺點并存，根據(jù)患者的具體情況，選擇最合適的治療方案，才能使患者得到最大獲益。