劉芳，白志勇

(清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 a.疼痛科，b.超聲科，北京 102218)

帶狀皰疹由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起，感染早期，脊髓感覺神經(jīng)節(jié)中的病毒處于休眠狀態(tài)，壓力、衰老或免疫抑制引發(fā)的T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫力降低使患者處于高風(fēng)險(xiǎn)[1-2]，并可導(dǎo)致水痘-帶狀皰疹病毒再激活。帶狀皰疹所致神經(jīng)痛包括急性帶狀皰疹性神經(jīng)痛(病程1個(gè)月內(nèi))、亞急性帶狀皰疹性神經(jīng)痛(病程1～3個(gè)月)以及帶狀皰疹后神經(jīng)痛(病程3個(gè)月以上)[3]。帶狀皰疹的病理生理學(xué)尚不完全清楚，目前已知的致敏機(jī)制包括：①炎癥介質(zhì)(如P物質(zhì)、組胺和細(xì)胞因子)可降低傷害感受器的刺激閾值；②炎癥引起的腫脹壓迫椎間柱的感覺神經(jīng)節(jié)，引起缺血和神經(jīng)組織損傷。目前帶狀皰疹的主要治療方法為藥物治療和微創(chuàng)介入治療。神經(jīng)阻滯治療是目前臨床廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)介入治療方法，操作簡(jiǎn)單安全、并發(fā)癥少。大量文獻(xiàn)報(bào)道，神經(jīng)阻滯療法治療帶狀皰疹的臨床效果較好[4-6]。椎旁神經(jīng)阻滯是一種最簡(jiǎn)單、最省時(shí)的鎮(zhèn)痛方法，與硬膜外鎮(zhèn)痛的效果相近，但不良反應(yīng)更少，對(duì)急性、亞急性帶狀皰疹的治療效果較好，但重復(fù)椎旁阻滯對(duì)急性、亞急性

帶狀皰疹的療效尚不確定。本研究旨在探討重復(fù)椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合藥物治療急性、亞急性帶狀皰疹相關(guān)性疼痛的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月至2019年4月清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院疼痛門診收治的50例急性、亞急性帶狀皰疹患者為研究對(duì)象，其中男15例、女35例，年齡58～79歲，病程6～39 d，體質(zhì)指數(shù)20.3～23.3 kg/m2。依據(jù)治療方法不同分為藥物組和椎旁組，每組25例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病程和病程分期、疼痛部位分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，見表1。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性期(出皰1個(gè)月內(nèi))或亞急性期(出皰1～3個(gè)月)就診的具有典型帶狀皰疹皮損和臨床癥狀者；②視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)≥6分；③皮損區(qū)位于C4～L5脊神經(jīng)支配區(qū)；皮損節(jié)段1～3個(gè)；④體質(zhì)指數(shù)18.5～24.0 kg/m2。⑤患者均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①微皮損帶狀皰疹；②病變部位為頭面部和骶神經(jīng)支配區(qū)；③曾接受神經(jīng)毀損性治療；④存在凝血功能障礙；⑤嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙；⑥不愿接受神經(jīng)阻滯治療；⑦精神心理疾患或不能配合治療者；⑧除帶狀皰疹外，合并其他表現(xiàn)為疼痛的疾??；⑨帶狀皰疹患病前長(zhǎng)期失眠或觀察期內(nèi)服用地西泮等鎮(zhèn)靜藥物者；⑩觀察期間(6個(gè)月)，服用本研究方案外其他鎮(zhèn)痛類藥物(包括非甾體抗炎藥、阿片類藥物)；觀察期間(6個(gè)月)采用其他治療方法治療帶狀皰疹性疼痛；觀察期間飲酒；長(zhǎng)期糖尿病史且血糖控制不達(dá)標(biāo)；合并抑郁癥或長(zhǎng)期服用抗抑郁藥。

表1 兩組帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者一般情況比較

1.3治療方法 兩組患者均口服加巴噴丁膠囊(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：H20140209、20151068)，第1日晚飯后0.3 g，第2日中午、晚上各0.3 g，第3日起每日早、中、晚各0.3 g，持續(xù)用藥6個(gè)月；若急性期帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者出疹2周內(nèi)未接受抗病毒治療，給予飯前口服伐西洛韋0.3 g，每日3次，連續(xù)服用7 d。

椎旁組患者根據(jù)皮損和疼痛區(qū)域采用不同椎旁神經(jīng)阻滯方法：①頸、肩、臂部，超聲引導(dǎo)下頸椎旁神經(jīng)阻滯；②胸、背、腹部，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯；③腰部及下肢，超聲引導(dǎo)下腰椎旁神經(jīng)阻滯。超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯治療，采用美國(guó)GE Vivide超聲儀(探頭12L，8～13 MHz)，選擇疼痛部位皮膚對(duì)應(yīng)的椎體節(jié)段，常規(guī)消毒穿刺部位的皮膚，采用平面內(nèi)穿刺方法，保證穿刺針(17 G，8 cm)始終位于超聲視野范圍內(nèi)，超聲引導(dǎo)下調(diào)整穿刺針針尖方向，使穿刺針從橫突外側(cè)到達(dá)椎旁間隙，回抽明確無空氣、血液后，注入神經(jīng)阻滯復(fù)合藥物(2%利多卡因注射液5 mL+甲鈷胺0.5 mg+曲安奈德注射液10 mg加入0.9%氯化鈉注射液至20 mL),每周1次，疼痛緩解1周以上停止治療，最多治療4次。

1.4觀察指標(biāo) ①分別記錄兩組患者治療前及治療后1 d、3個(gè)月、6個(gè)月的VAS及睡眠質(zhì)量評(píng)分(quality of sleep，QS)。根據(jù)VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者疼痛情況[7]，0分：無痛，沒有任何疼痛感覺；1～3分：輕度疼痛，不影響工作和生活；4～6 分：中度疼痛，影響工作，但不影響生活；7～10分：重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作和生活。根據(jù)QS評(píng)分評(píng)價(jià)患者睡眠情況[8]，0分表示很差，1分表示差，2分表示一般，3分表示好，4分表示非常好。②應(yīng)用VAS加權(quán)值進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，將所得VAS評(píng)分進(jìn)行加權(quán)值處理，VAS加權(quán)值=(治療前VAS-治療后VAS)/入院時(shí)VAS。③記錄治療后24 h內(nèi)穿刺部位血腫的發(fā)生情況，記錄服用加巴噴丁后的不良反應(yīng)，如頭暈、惡心、嗜睡、外周水腫。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后VAS評(píng)分比較 治療前后VAS評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間VAS評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；VAS評(píng)分的時(shí)點(diǎn)間與組間存在交互作用(P<0.01)。與治療前相比，兩組治療后1 d、3個(gè)月、6個(gè)月的VAS評(píng)分均明顯降低(P<0.05)；與藥物組相比，治療后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)椎旁組VAS評(píng)分明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者治療前后 VAS評(píng)分比較 (分，

2.2兩組QS評(píng)分比較 治療前后QS評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間QS評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，QS評(píng)分的時(shí)點(diǎn)間與組間存在交互作用(P<0.01)。與治療前相比，兩組治療后1 d、3個(gè)月、6個(gè)月的QS評(píng)分均明顯升高(P<0.05)。與藥物組相比，治療后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)椎旁組QS評(píng)分明顯升高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者治療前后QS評(píng)分比較 (分，

2.3兩組治療后VAS加權(quán)值比較 兩組治療后1 d 的VAS加權(quán)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3個(gè)月、6個(gè)月，椎旁組VAS加權(quán)值明顯高于藥物組(P<0.01)，見表4。

表4 兩組帶狀皰疹性神經(jīng)痛患者治療后VAS加權(quán)值比較

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組均未出現(xiàn)血腫和穿刺部位感染。藥物組頭暈、惡心、嗜睡發(fā)生率分別為4.0%(1/25)、8.0%(2/25)、4.0%(1/25)，椎旁組頭暈、惡心、嗜睡發(fā)生率分別為8.0%(2/25)、8.0%(2/25)、8.0%(2/25)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正χ2值均為0.000，均P>0.999)。

3 討 論

帶狀皰疹指在感覺神經(jīng)節(jié)中休眠的首次感染的水痘-帶狀皰疹病毒被重新激活而引發(fā)的沿神經(jīng)分布的急性疼痛性水皰疹[9]。帶狀皰疹后神經(jīng)痛是水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的神經(jīng)性疼痛，可持續(xù)1～12個(gè)月[10]。Bouhassira等[11]指出，8.5%的早期抗病毒藥物治療帶狀皰疹患者的帶狀皰疹相關(guān)性疼痛可持續(xù)6個(gè)月，6%持續(xù)12個(gè)月。帶狀皰疹相關(guān)性疼痛由病毒感染以及受影響節(jié)段感覺神經(jīng)元的敏感性增加所致[12]。重新激活的病毒破壞受影響的中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)，并導(dǎo)致炎癥、免疫反應(yīng)以及脊髓神經(jīng)節(jié)內(nèi)不同程度的神經(jīng)元丟失[13-14]。帶狀皰疹感染后，由炎癥和周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生的受損初級(jí)傳入傷害感受器的連續(xù)輸入可保持中樞敏化狀態(tài)[15]，這是帶狀皰疹后神經(jīng)痛的病理基礎(chǔ)。與帶狀皰疹相關(guān)的嚴(yán)重疼痛通常會(huì)影響并限制患者的日?；顒?dòng)，可能降低肢體活動(dòng)功能和患者的生活質(zhì)量[16-17]。因此，有效治療帶狀皰疹相關(guān)疼痛非常必要。

加巴噴丁是治療帶狀皰疹相關(guān)性疼痛的常用一線藥物，頭暈和嗜睡是常見的不良反應(yīng)，且不良反應(yīng)的發(fā)生與劑量密切相關(guān)[18-20]。研究報(bào)道，加巴噴丁劑量達(dá)到1 800～2 400 mg/d時(shí)，治療帶狀皰疹相關(guān)性疼痛的效果較好，但頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著增加，頭暈發(fā)生率高達(dá)24%～31%，嗜睡發(fā)生率為17%～27%[19]。本研究中，椎旁組的鎮(zhèn)痛效果較好，VAS評(píng)分明顯降低，QS評(píng)分明顯提高，且可避免大劑量加巴噴丁的不良反應(yīng)。既往研究證實(shí)，應(yīng)用局部麻醉劑和(或)皮質(zhì)類固醇通過交感神經(jīng)和軀體神經(jīng)阻滯可控制急性帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經(jīng)痛的疼痛，降低帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生率。應(yīng)用神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹的基本原理是通過阻斷傷害性傳入沖動(dòng)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，減弱中樞敏化。神經(jīng)阻滯還可通過改善傳入神經(jīng)組織的血流降低神經(jīng)損傷。此外，局部麻醉劑和皮質(zhì)類固醇在受影響神經(jīng)區(qū)域內(nèi)發(fā)揮一定的抗炎作用。椎旁神經(jīng)阻滯主要阻斷交感神經(jīng)興奮傳導(dǎo)，破壞疼痛的生理反應(yīng)，而皮質(zhì)激素通過抑制病毒抗體的產(chǎn)生緩解神經(jīng)組織的炎癥組織損傷，從而減輕疼痛。椎旁神經(jīng)節(jié)阻滯通過作用于背根神經(jīng)節(jié)阻止疼痛從外周神經(jīng)向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，還可通過阻斷交感神經(jīng)改善局部血液供應(yīng)，促使損傷神經(jīng)節(jié)的有效修復(fù)，減少中樞敏化現(xiàn)象的發(fā)生。神經(jīng)阻滯通過阻斷周圍神經(jīng)阻斷疼痛信號(hào)的傳遞，并通過藥物降低周圍神經(jīng)系統(tǒng)的免疫和炎癥反應(yīng)，促進(jìn)周圍神經(jīng)功能的修復(fù)，進(jìn)而緩解疼痛[21]。超聲引導(dǎo)穿刺治療操作簡(jiǎn)單、安全，是一種經(jīng)濟(jì)、痛苦少的微創(chuàng)治療方法。超聲引導(dǎo)下注射治療可以動(dòng)態(tài)觀察目標(biāo)的局部結(jié)構(gòu)，明確穿刺路線及局部麻醉藥的實(shí)時(shí)擴(kuò)散范圍，可以提高神經(jīng)阻滯的成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究中，所有患者均未出現(xiàn)穿刺部位感染、血腫等，可見超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯是安全有效的。但本研究存在樣本量有限、未設(shè)置不同病程空白對(duì)照組等不足，故患者疼痛改善的原因(椎旁阻滯、藥物)尚無法明確，且本研究觀察時(shí)間有限，仍需更長(zhǎng)時(shí)間療效的觀察研究，以進(jìn)一步明確治療效果。

綜上所述，與單純口服藥物相比，超聲引導(dǎo)下重復(fù)椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合口服藥物治療急性期、亞急性期帶狀皰疹的效果較好，可顯著改善患者疼痛及睡眠。