吳曉明，閆慧敏

(國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100045)

過(guò)敏性紫癜(Henoch-Sch?nlein purpura，HSP)是兒童時(shí)期發(fā)病率最高的系統(tǒng)性小血管炎，病變主要累及皮膚、關(guān)節(jié)、消化道和腎臟的小血管。本病一般預(yù)后良好，但有時(shí)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如消化道受累時(shí)可能出現(xiàn)劇烈的腹部絞痛、消化道出血、腸套疊、腸梗死、腸穿孔等，嚴(yán)重者甚至危及生命；腎臟損傷則是HSP嚴(yán)重的長(zhǎng)期并發(fā)癥，若未獲得及時(shí)診斷和有效治療，少數(shù)患兒可進(jìn)展至終末期腎病，嚴(yán)重威脅患兒健康。采用相關(guān)指標(biāo)對(duì)HSP患兒病情及不良預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)、預(yù)警，有助于減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生及改善患兒預(yù)后。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，血液、尿液、糞便中的多項(xiàng)指標(biāo)及腎臟和皮膚病理表現(xiàn)對(duì)HSP的病情及預(yù)后有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值[1]。現(xiàn)就有關(guān)兒童HSP病情及預(yù)后評(píng)估指標(biāo)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床醫(yī)師對(duì)HSP病情判斷及預(yù)測(cè)預(yù)后提供參考。

1 血液相關(guān)指標(biāo)

1.1中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR) NLR是一個(gè)新型且易獲得的全身炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，可以反映機(jī)體先天性免疫和適應(yīng)性免疫之間的平衡，較單一指標(biāo)更能反映全身炎癥狀態(tài)，目前已被廣泛用于預(yù)測(cè)惡性腫瘤、心血管疾病、自身免疫性疾病、肝硬化、肺炎等疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后。HSP患兒的NLR明顯升高，但與非系統(tǒng)受累(僅有皮膚、關(guān)節(jié)癥狀)患兒相比，伴有系統(tǒng)受累[包括消化道出血和(或)腎臟損害]的HSP患兒NLR顯著升高，其中NLR升高是嚴(yán)重胃腸道病變和腎炎的預(yù)測(cè)指標(biāo)[2-3]。研究顯示，NLR是消化道出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其預(yù)測(cè)消化道出血的最佳閾值為2.86，靈敏度為73%，特異度為68%[4]。另一項(xiàng)研究則顯示，NLR預(yù)測(cè)胃腸道出血的最佳閾值為 2.05，靈敏度為93%，特異度為62%[5]。因此，NLR是HSP伴有嚴(yán)重消化道病變及腎臟損害的有價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)，敏感性較高，但特異性偏低。

1.2血小板計(jì)數(shù)和血小板/淋巴細(xì)胞比值(platelet to lymphocyte ratio,PLR) 在持續(xù)的炎性疾病中，升高的白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6等促炎因子可直接作用于巨核細(xì)胞或促進(jìn)血小板生成素合成增多，導(dǎo)致血小板大量生成，血小板在炎性疾病的進(jìn)展過(guò)程中具有重要作用，不僅可以促凝、促進(jìn)血栓形成，還兼具炎癥細(xì)胞的作用，加劇免疫炎癥反應(yīng)[6]。血小板計(jì)數(shù)是反映血小板生成和衰亡的指標(biāo)，PLR與NLR相似，是潛在的反映全身炎癥負(fù)荷及亞臨床炎癥的新指標(biāo)。研究顯示，血小板計(jì)數(shù)、年齡、性別、胃腸道受累是HSP腎臟受累的重要危險(xiǎn)因素[7]。另一項(xiàng)研究提出，HSP患兒的PLR顯著高于健康兒童，與無(wú)消化道出血的患兒相比，消化道出血患兒的PLR顯著升高，提示PLR可作為HSP患兒消化道出血的預(yù)測(cè)指標(biāo)[8]。因此，血小板計(jì)數(shù)及PLR升高與HSP腎臟損害和消化道出血密切相關(guān)。

1.3平均血小板體積(mean platelet volume,MPV) MPV已被證明能反映血小板活性，可為多種疾病的病程和預(yù)后提供重要信息。體積較大的血小板比體積較小的血小板含有的致密顆粒更多，功能活性更高。MPV在心血管疾病、腦卒中、類風(fēng)濕性疾病、糖尿病等疾病中明顯升高，而在潰瘍性結(jié)腸炎、惡化的肺結(jié)核、成人系統(tǒng)性紅斑狼瘡、部分腫瘤等疾病中降低[9]。然而，MPV在HSP患兒中的研究結(jié)果不一致：Shi等[10]報(bào)道HSP患兒的MPV明顯低于健康兒童，且HSP患兒急性期的MPV顯著低于恢復(fù)期；Ekinci等[2]則發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的HSP患兒(癥狀、體征完全消失4周后再次出現(xiàn)HSP相關(guān)表現(xiàn))MPV偏高，提示MPV可能與HSP復(fù)發(fā)具有相關(guān)性；Yakut等[5]研究顯示HSP腎炎(Henoch-Sch?nlein purpura nphritis,HSPN)患兒MPV顯著高于無(wú)HSPN患兒，提示MPV可能是預(yù)測(cè)HSP腎臟受累的指標(biāo)。有證據(jù)表明，在嚴(yán)重的炎性疾病中，體積較大的血小板消耗率高于體積小的血小板，這可能是某些嚴(yán)重的炎性疾病患者M(jìn)PV水平較低的原因之一[11]。因此，今后仍需要進(jìn)一步證實(shí)MPV與HSP病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系。

1.4紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW) RDW是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，可在各種炎性疾病中升高，RDW升高與急慢性心力衰竭、冠心病、急性腎損傷等疾病的不良預(yù)后密切相關(guān)[12]。RDW升高的機(jī)制之一可能是炎癥因子使骨髓紅系干細(xì)胞對(duì)促紅細(xì)胞生成素不敏感，抑制紅細(xì)胞成熟并使不成熟的紅細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致RDW升高[13]。Zhu等[14]發(fā)現(xiàn)HSPN組的RDW變異系數(shù)明顯高于HSP組和健康對(duì)照組，RDW變異系數(shù)與紅細(xì)胞沉降率顯著相關(guān)，RDW聯(lián)合紅細(xì)胞沉降率預(yù)測(cè)HSPN的靈敏度為85.8%，特異度為93.8%，提示RDW聯(lián)合紅細(xì)胞沉降率在HSPN風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中具有一定價(jià)值，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量，并將HSPN進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)，進(jìn)一步確定RDW對(duì)HSPN的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.5C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP) CRP是機(jī)體在炎癥、感染、組織損傷后由細(xì)胞因子介導(dǎo)肝臟合成的一種全身性炎癥反應(yīng)急性期的非特異性標(biāo)志物，HSP為廣泛的小血管炎，為提高機(jī)體的抗炎能力，血清CRP亦隨之升高。曾澤英等[15]將136例HSP患兒分為單純HSP組、HSP合并胃腸道癥狀組、HSP伴有腎損害組、HSP合并胃腸道癥狀和腎損害組，結(jié)果顯示各組白細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、CRP比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CRP預(yù)測(cè)HSP患兒發(fā)生胃腸道受累的價(jià)值最高。隋淑湘等[16]研究發(fā)現(xiàn)，CRP與肌酸激酶同工酶及心肌肌鈣蛋白呈正相關(guān)，提示CRP水平升高可能與HSP心肌損害有關(guān)，但有研究報(bào)道CRP對(duì)HSP患兒發(fā)生并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值不高[17]。因此，仍需要進(jìn)一步研究HSP患兒血清CRP水平與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性，以期為HSP患兒的危險(xiǎn)分層提供依據(jù)。

1.6正五聚蛋白3(pentraxin 3，PTX3) PTX3和CRP均屬于正五聚蛋白超家族，PTX3可在多種細(xì)胞因子及內(nèi)毒素的刺激下由多種外周組織和細(xì)胞合成，是一種在多種促炎信號(hào)刺激下表達(dá)的炎性生物標(biāo)志物，與多種免疫系統(tǒng)疾病關(guān)系密切。有研究顯示，治療前HSP和HSPN患兒的血漿PTX3水平明顯高于健康兒童，且HSPN患兒血漿PTX3水平顯著高于HSP患兒；治療后HSP和HSPN患兒血漿PTX3水平顯著降低，提示PTX3可作為HSPN的有效潛在預(yù)測(cè)因子，PTX3的閾值為4.30 mg/L，靈敏度為73.0%，特異度為79.6%[18]。另有研究發(fā)現(xiàn)，血漿PTX3水平明顯升高可能預(yù)示腎臟受累[19-20]。因此，PTX3不僅能反映HSP的疾病活動(dòng)狀態(tài)，還可能是HSPN的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。

1.7細(xì)胞因子 急性期HSP患兒血清IL-33、IL-6水平明顯高于HSP恢復(fù)期患兒和健康兒童，HSPN患兒明顯高于無(wú)腎臟損害的HSP患兒，且IL-33、IL-6水平越高，越易累及腎臟[21]。血清腫瘤壞死因子-α、IL-8、IL-10水平亦與HSPN密切相關(guān)，其中腫瘤壞死因子-α可作為預(yù)測(cè)HSPN嚴(yán)重程度的指標(biāo)[22]。脂氧素A4具有明確的抗炎和促進(jìn)炎癥消退作用，是炎癥反應(yīng)的“剎車信號(hào)”，IL-22在多種炎癥疾病的發(fā)病中起重要作用，HSPN患兒急性期及緩解期脂氧素A4水平均顯著低于非HSPN患兒，說(shuō)明脂氧素A4合成不足與HSPN的發(fā)生密切相關(guān)，同時(shí)IL-22水平升高可能更易發(fā)生腎臟受累，影響HSPN的發(fā)展及預(yù)后[23]。高遷移率族蛋白1是一種促炎因子，參與多種炎癥及自身免疫性疾病的發(fā)病過(guò)程，HSP患兒外周血急性期高遷移率族蛋白1水平顯著高于健康兒童，伴有腎損害者高于無(wú)腎損害者[24]，其機(jī)制可能與高遷移率族蛋白1促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-α、IL-6釋放有關(guān)[25]。中期因子為肝素結(jié)合生長(zhǎng)因子，可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖、遷移和新生血管生成，還可促進(jìn)組織炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，誘導(dǎo)炎癥因子表達(dá)，中期因子在健康人群中低表達(dá)，而在自身免疫性疾病、惡性腫瘤等患者中顯著升高，可作為人群篩查和早期疾病檢測(cè)的生物標(biāo)志物。HSP患兒血清中期因子水平明顯高于健康兒童，HSPN組中期因子水平顯著高于不伴腎損害的HSP患兒，閾值為295.50 ng/L時(shí)預(yù)測(cè)HSPN的靈敏度和特異度分別為80.6%和88.3%，且中期因子水平與尿蛋白水平呈正相關(guān)，治療后中期因子水平顯著降低，提示中期因子參與HSP和HSPN的發(fā)病，血清中期因子可作為早期診斷HSP和預(yù)測(cè)腎損害及其嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)[26-28]。由此可見，多種炎癥細(xì)胞因子隨HSP患兒的病情進(jìn)展而呈上升趨勢(shì)，炎癥細(xì)胞因子的檢測(cè)可輔助評(píng)估HSP的病情嚴(yán)重程度和治療效果。

1.8維生素D 維生素D具有調(diào)節(jié)免疫、抑制炎癥的作用，維生素D缺乏不僅表現(xiàn)為佝僂病和骨軟化癥，還與自身免疫性疾病、癌癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等密切相關(guān)[29]。范麗等[30]對(duì)50例HSP患兒和49例健康兒童進(jìn)行血清25-羥維生素D3[25-hydroxyvitamin D3，25-(OH)D3]水平檢測(cè)，并根據(jù)25-(OH)D3水平將HSP患兒分為正常組[25-(OH)D3>20 mg/L，9例]、不足組[25-(OH)D3>15～20 mg/L，15例]、缺乏組[25-(OH)D3≤15 mg/L，25例]、嚴(yán)重缺乏組[25-(OH)D3≤5 mg/L，1例]，結(jié)果顯示HSP患兒的血清25-(OH)D3水平顯著低于健康兒童，與正常組和不足組比較，缺乏組和嚴(yán)重缺乏組患兒的腎臟受累發(fā)生率、激素使用率均顯著增高，中位住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，提示HSP患兒血清25-(OH)D3水平偏低，且低25-(OH)D3水平的HSP患兒腎臟受累風(fēng)險(xiǎn)和激素使用率增高，住院時(shí)間延長(zhǎng)。張遠(yuǎn)達(dá)等[31]同樣發(fā)現(xiàn)HSP患兒(尤以HSPN、腹型紫癜以及合并關(guān)節(jié)癥狀的患兒)血清25-(OH)D3水平下降顯著，提示25-(OH)D3水平降低可能是HSP合并其他系統(tǒng)損害的預(yù)測(cè)指標(biāo)。因此，檢測(cè)HSP患兒血清25-(OH)D3水平的變化對(duì)于預(yù)測(cè)HSP并發(fā)癥有一定臨床意義，而補(bǔ)充維生素D是否可以減少HSP并發(fā)癥的發(fā)生以及改善HSP的預(yù)后尚需要大量的臨床研究來(lái)證實(shí)。

2 尿液相關(guān)指標(biāo)

2.1尿蛋白水平 研究發(fā)現(xiàn)，病理分級(jí)為Ⅱb級(jí)、Ⅲa級(jí)和Ⅲb級(jí)的HSPN患兒尿蛋白水平明顯高于病理分級(jí)為Ⅰ級(jí)和Ⅱa級(jí)的HSPN患兒，因此尿蛋白水平可作為腎臟病理Ⅱb級(jí)、Ⅲa級(jí)和Ⅲb級(jí)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，提示24 h尿蛋白定量和尿蛋白/尿肌酐可作為HSPN病理分型的預(yù)測(cè)指標(biāo)[32]。王芳等[33]研究證實(shí)，HSPN患兒的24 h尿蛋白定量與腎臟病理分級(jí)呈正相關(guān)，24 h尿蛋白定量能反映腎臟損傷的嚴(yán)重程度。因此,臨床上可以根據(jù)尿蛋白水平預(yù)測(cè)HSPN患兒的腎臟病理分型，為不能或不愿做腎臟穿刺的HSPN患兒治療方案的制訂提供參考。

2.2基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)-9 MMP為鋅依賴性蛋白酶，是細(xì)胞外基質(zhì)降解的主要促進(jìn)劑，其中MMP-9是參與腎臟細(xì)胞外基質(zhì)重塑最重要的蛋白水解酶。既往Meta分析顯示，尿液/血清MMP-9水平可以反映HSP腎臟損害的風(fēng)險(xiǎn)[34]。國(guó)外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，HSP患兒尿液MMP-9顯著高于健康兒童，HSPN患兒的尿液MMP-9水平明顯高于無(wú)腎臟受累的HSP患兒，尿液MMP-9預(yù)測(cè)HSPN的最佳臨界值為94.7 ng/L，而各組血清MMP-9比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[35]。我國(guó)的研究報(bào)道，HSPN患兒血清MMP-9水平顯著高于無(wú)腎損害的HSP患兒，血清MMP-9不僅與24 h尿蛋白定量呈正相關(guān)，且腎臟不同病理分級(jí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[36]。提示尿液/血清MMP-9水平可作為預(yù)測(cè)HSP患兒腎臟受累嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

2.3單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocyte chemoattractant protein-1,MCP-1) MCP-1在HSPN早期巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)中起關(guān)鍵作用。尿液MCP-1/肌酐水平在HSPN早期即升高，病情較重者升高更顯著，是HSPN的潛在尿液生物標(biāo)志物[37]。另有研究發(fā)現(xiàn)，HSP組與健康兒童尿液MCP-1水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而HPSN組明顯高于HSP組，HSPN組患兒隨尿蛋白的增多，尿液中MCP-1水平逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[38-39]，表明尿液MCP-1可作為診斷HSPN及評(píng)價(jià)腎臟損害程度的無(wú)創(chuàng)生物標(biāo)志物。

2.4腎臟損傷分子-1(kidney injury molecule-1,KIM-1) KIM-1是一種跨膜糖蛋白，在正常腎臟中微量表達(dá)，而在受損后再生的近曲小管上皮細(xì)胞中顯著高表達(dá)，是腎小管間質(zhì)損傷的敏感生物標(biāo)志物。研究證實(shí)，HSPN患兒的腎組織中KIM-1呈高表達(dá)，且與腎小球慢性化指數(shù)、腎間質(zhì)炎癥指數(shù)、腎小管慢性化指數(shù)均呈正相關(guān)，提示KIM-1可能作為腎臟病理病變程度的參考指標(biāo)[40]。有研究顯示，HSP組和HSPN組患兒尿液中KIM-1水平顯著高于健康對(duì)照組，且HSPN組明顯高于HSP組[41-42]，說(shuō)明KIM-1可能是HSP早期腎損害敏感而特異的生物標(biāo)志物。

3 糞便相關(guān)指標(biāo)

糞便鈣衛(wèi)蛋白是一種鈣鋅結(jié)合蛋白，主要由腸道中性粒細(xì)胞釋放，在腸道中不易分解，是一個(gè)理想的反映腸道黏膜炎癥的非侵入生物標(biāo)志物。Teng等[43]研究顯示，腹型紫癜早期糞便鈣衛(wèi)蛋白水平開始升高，病情緩解后開始下降，1周左右趨于正常，糞便鈣衛(wèi)蛋白的臨界值為264.5 ng/g，具有良好的敏感性和特異性，可作為腹型紫癜早期診斷的新指標(biāo)。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，HSPN與非HSPN患兒糞便鈣衛(wèi)蛋白水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示糞便鈣衛(wèi)蛋白是鑒別HSP有無(wú)腎臟受累的良好指標(biāo)[44]。

4 腎臟病理

牛津分型MEST-C[腎小球系膜增生(M)、毛細(xì)血管內(nèi)增生(E)、節(jié)段性腎小球硬化(S)、腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化(T)]評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合血壓、尿蛋白、腎功能是預(yù)測(cè)IgA腎病預(yù)后的經(jīng)典和可靠指標(biāo)[45]。近年來(lái)人們根據(jù)MEST-C評(píng)分系統(tǒng)對(duì)HSPN腎臟病理進(jìn)行重新分類，探索其預(yù)測(cè)HSPN預(yù)后的價(jià)值。Xu等[46]研究顯示，M1(≥50%的腎小球系膜區(qū)內(nèi)可見>3個(gè))與蛋白尿密切相關(guān)，T1/T2(26%～50%或>50%腎皮質(zhì)小管萎縮/間質(zhì)纖維化)和C2(細(xì)胞或纖維細(xì)胞性新月體百分比≥25%)與活檢時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率下降相關(guān)，M1、E1(有毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增殖致袢腔狹小)、S1(有任何不同程度的袢受累，包括腎小球節(jié)段硬化/粘連)和C1/C2(細(xì)胞或纖維細(xì)胞性新月體百分比為0～25%或≥25%)患者使用大劑量甲潑尼龍治療的可能性更大，S1(有任何不同程度的袢受累，包括腎小球節(jié)段硬化/粘連)與腎功能損傷密切相關(guān)，T1/T2與蛋白尿緩解相關(guān)。Huang等[47]研究發(fā)現(xiàn)，S1是唯一與腎臟終點(diǎn)獨(dú)立相關(guān)的病理特征，T1/T2與腎小球?yàn)V過(guò)率和血清肌酐相關(guān)，E1與24 h尿蛋白定量相關(guān)，C1/C2與24 h尿蛋白定量、血清肌酐及腎小球?yàn)V過(guò)率均相關(guān)。Jimenez等[48]報(bào)道S1評(píng)分能精確預(yù)測(cè)不同年齡組HSPN患兒高血壓、慢性腎臟病及蛋白尿的綜合預(yù)后。Yun等[49]研究顯示，與M0和T0評(píng)分相比，在HSPN患兒中M1和T1/T2評(píng)分顯示的腎臟結(jié)局更差。?akc等[50]發(fā)現(xiàn)M1與蛋白尿密切相關(guān)，S1、T1/T2、C2與活檢時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率降低有關(guān)，提示S1和T1/T2預(yù)示腎功能不良。上述研究提示，MEST-C評(píng)分系統(tǒng)對(duì)HSPN預(yù)后有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值，值得進(jìn)一步深入研究。

5 皮疹和皮膚病理

既往研究顯示，成人HSP患者皮膚若有大皰性和(或)壞死性病變，皮膚活檢直接免疫熒光檢查顯示IgM和IgA同時(shí)沉積則預(yù)示腎臟受累風(fēng)險(xiǎn)高[51]。兒童HSP皮膚活檢直接免疫熒光顯示有IgM[19]或C3沉積則提示腎臟受累的風(fēng)險(xiǎn)升高[52]。另外，皮膚有明顯水腫和腰以上有紫癜皮疹分布的HSP患兒胃腸道受累可能性大[53]。因此，對(duì)于皮疹較重或皮疹分布不典型的HSP患兒，應(yīng)警惕腎臟和胃腸道損傷的可能，及早制訂合理的診療方案，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預(yù)后。

6 小 結(jié)

HSP消化道和(或)腎臟受累及其受累的嚴(yán)重程度與臨床預(yù)后密切相關(guān)，尋找能夠盡早識(shí)別病情較重、預(yù)后不良患兒的評(píng)估指標(biāo)并盡早干預(yù)，對(duì)于有效減少HSP患兒嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生及改善預(yù)后至關(guān)重要。目前已經(jīng)初步發(fā)現(xiàn)了多種對(duì)HSP病情和預(yù)后有良好預(yù)測(cè)價(jià)值的指標(biāo)，但部分結(jié)論仍存在一定的爭(zhēng)議和矛盾，這可能與大部分研究為單中心、小樣本及回顧性分析有關(guān)。今后應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，采用多中心、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)相關(guān)指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值，同時(shí)尋找更多、更有價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)應(yīng)用于臨床。