陳英，張龍方，肖軍， 李相生，鄭子陽(yáng)，葛淑靜，馬建鋒，蔡慧蕓,孫鐵輝

(空軍特色醫(yī)學(xué)中心：1消化科干部病區(qū)，2超聲科，3輸血科， 4醫(yī)學(xué)影像科，5普通外科，北京 100142；6張家口市第五醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 張家口075000)

缺血性腸病(ischemic bowel disease，IBD)是20世紀(jì)60年代提出的具有一系列特征性臨床表現(xiàn)的疾病，主要表現(xiàn)為各種原因?qū)е碌牟糠帜c段供血不足引起的一系列急性、亞急性或慢性腸缺血性改變，包括急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)、 慢性腸系膜缺血 (chronic mesenteric ischemia，CMI)及缺血性結(jié)腸炎 (ischemic colitis，IC)。AMI主要為小腸缺血病變，IC主要為結(jié)腸缺血病變[1]。近年來(lái)，隨著人口老齡化和飲食結(jié)構(gòu)的改變，動(dòng)脈硬化相關(guān)疾病發(fā)病率增加，IBD的患病率也隨之增加。本研究旨在進(jìn)一步認(rèn)識(shí)IBD的早期臨床特點(diǎn)，以提高老年IBD患者的確診率，減少死亡率。

1 臨床資料

回顧性分析空軍特色醫(yī)學(xué)中心2010年1月至2020年1月收治的87例缺血性腸病患者的臨床資料，根據(jù)年齡將患者分為2組，老年組(≥60歲)和中青年組(20～59歲)。老年組45例，其中男性19例(42.2%)，女性26例(57.8%)；年齡60～92(74.41±2.12)歲；主要臨床特點(diǎn)：惡心嘔吐15例，腹瀉13例，腹痛44例，便血31例，發(fā)熱6例，便秘27例，腹肌緊張2例；合并動(dòng)脈硬化45例，合并冠心病31例，合并糖尿病11例，合并手術(shù)史12例。中青年組42例，其中男性15例(35.7%)，女性27例(64.3%)，年齡20～59(43.08±3.73)歲；主要臨床特點(diǎn)：惡心嘔吐5例，腹瀉10例，腹痛38例，便血20例，發(fā)熱2例，便秘24例，腹肌緊張0例；合并動(dòng)脈硬化11例，合并冠心病8例，合并糖尿病 2例，合并手術(shù)史16例。本研究通過(guò)空軍特色醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

分析老年組和中青年組缺血性腸病的臨床表現(xiàn)和診斷結(jié)果，計(jì)算各自例數(shù)及構(gòu)成比，總結(jié)老年組缺血性腸病常見(jiàn)特征表現(xiàn)及診斷方法的選擇。本研究所應(yīng)用儀器，計(jì)算機(jī)斷層掃描(computerized tomography，CT)儀(Definition型，西門(mén)子，德國(guó))，結(jié)腸鏡(CF-H260，奧林巴斯，日本)，超聲儀(PHILPSIU22型，C5-2凸陣探頭，頻率3～5 MHz，L12-5線陣探頭，頻率5～12 MHz， 飛利浦，荷蘭)。應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腹部增強(qiáng)CT提示腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)充盈缺損，為亞急性血栓，腸系膜上動(dòng)脈鈣化、腸腔擴(kuò)張、腸壁增厚，箭頭所指為腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)亞急性血栓(圖1)。腹部超聲提示腸壁水腫增厚，正常結(jié)構(gòu)層次模糊，增厚的腸壁內(nèi)未見(jiàn)明確血流信號(hào)，箭頭所指為腸壁水腫增厚(圖2)。結(jié)腸鏡提示局部腸腔狹窄，部分黏膜壞死，形成多發(fā)淺潰瘍，腸黏膜充血、水腫、紅斑及血管網(wǎng)消失，箭頭所指為腸腔充血、潰瘍及狹窄(圖3)。

圖1 老年IBD患者腹部CT圖像

圖2 老年IBD患者腹部超聲圖像

圖3 老年IBD患者腹部結(jié)腸鏡圖像

2組患者發(fā)生惡心嘔吐、便血、發(fā)熱及合并高血壓、冠心病、糖尿病情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而腹瀉、腹痛及便秘比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。2組患者腹部CT提示的動(dòng)脈硬化、腸系膜血管狹窄，結(jié)腸鏡下提示的腸壁充血水腫、潰瘍形成，血漿D-二聚體升高等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表1 2組患者缺血性腸病臨床特征比較

表2 2組患者輔助檢查結(jié)果比較

2 討 論

缺血性腸病是一組由于結(jié)腸、小腸血液供給不足導(dǎo)致的不同程度的腸壁局部組織缺血、壞死，從而引起腹痛、腹瀉、便血等一系列臨床表現(xiàn)的疾病[2]。本病主要病理基礎(chǔ)是腸系膜局部血管病變、全身循環(huán)血量不足、血液的高凝狀態(tài)等，近期有手術(shù)史、心房顫動(dòng)、心力衰竭、燒傷、習(xí)慣性便秘、腸梗阻及易栓癥等為本病高危因素[3，4]。IBD由于累及的血管部位和長(zhǎng)度不同，腸壁缺血的程度不同，導(dǎo)致其臨床癥狀和體征有很大差異，而且病情變化急驟，故診斷難度很大，尤其對(duì)于年輕醫(yī)師而言，極易誤診。以往資料表明，該病患病率不高但死亡率很高，在住院患者中患病率約為0.1%，死亡率卻高達(dá)60%～100%[5]。

本研究結(jié)果顯示，大部分老年IBD患者合并有冠心病、高血壓及糖尿病，年齡越大，發(fā)生動(dòng)脈硬化的概率越高，在腸系膜血管硬化基礎(chǔ)上，若合并房顫，則左心耳易形成血栓隨動(dòng)脈血流栓塞至腸系膜上動(dòng)脈，出現(xiàn)嘔吐、腹瀉及便血等急性胃腸排空癥狀，若腸缺血不能得到緩解，則腸系膜缺血的范圍擴(kuò)大，缺血受累的腸管可能會(huì)延長(zhǎng)并加重，進(jìn)而發(fā)展為小腸壞死而危及生命[6]。中青年人血管動(dòng)脈硬化及心臟疾患的發(fā)病率低于老年人，其腸系膜血流速度的減慢更多是由血管外因素造成，如粘連性腸梗阻、長(zhǎng)期便秘導(dǎo)致腸壁不同程度地?cái)U(kuò)張以及腸系膜血運(yùn)相對(duì)不足等，中青年人更容易建立側(cè)支循環(huán)，因此臨床起病相對(duì)較緩且輕。

老年IBD患者腸系膜 CTA和結(jié)腸鏡檢查對(duì)于早期診斷至關(guān)重要[7]，本研究中，老年組與中青年組二者的檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CTA表現(xiàn)包括直接征象和間接征象，直接征象包括腸系膜血栓和腸系膜動(dòng)脈硬化；間接征象包括腸壁厚度、腸管密度及腸壁強(qiáng)化程度的改變，腸壁內(nèi)、門(mén)靜脈積氣及腸系膜水腫積液，腹水等其他征象，對(duì)壞死腸管的診斷有重要價(jià)值[8]。結(jié)腸鏡檢查在老年IBD，尤其是IC患者中具有很大的優(yōu)勢(shì)和價(jià)值，尤其對(duì)高齡腎功能不全、造影劑相對(duì)禁忌、身體狀況不允許、基層醫(yī)院CT等大型設(shè)備不具備者，結(jié)腸鏡檢查非常適用。發(fā)病48 h內(nèi)的結(jié)腸鏡檢查可以清晰地了解腸壁缺血、水腫、糜爛甚至潰瘍的程度，排除腫瘤、炎癥性腸病、憩室炎、痔瘡等其他原因后，其是確診IBD的有力輔助手段。腹部超聲對(duì)IBD的診斷特異性較CT低，2組檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

此外，本研究結(jié)果顯示，血漿D-二聚體的升高也是判斷血栓及栓塞的重要指標(biāo)。早在10余年前，Block 等[9]對(duì)瑞典某市醫(yī)院收住院的>50歲且以腹痛為主要癥狀的患者的研究顯示，沒(méi)有缺血性腸病的患者D-二聚體基本正常，當(dāng)D-二聚體>0.9 mg/L 時(shí)，其對(duì)于本病診斷的特異度為92%、靈敏度為60%、準(zhǔn)確度為69%。D-二聚體升高對(duì)本病的診斷有一定意義，但其升高程度與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究[10，11]。在老年患者中，心功能不全、慢性腎功能不全、感染等也可能導(dǎo)致D-二聚體升高[12]。

總之，老年缺血性腸病的早期臨床表現(xiàn)不一，臨床醫(yī)師需要不斷積累經(jīng)驗(yàn)，動(dòng)態(tài)觀察患者的癥狀和體征，并盡早進(jìn)行腹部CT、電子結(jié)腸鏡、血漿D-二聚體等適合患者個(gè)體特點(diǎn)的檢查手段，盡早明確診斷，抓住最佳治療時(shí)機(jī)和方法，挽救患者生命。