張永濤　祝海炳　馬一平　戴海東　呂和　葉群

[關鍵詞] 距骨骨折;踝關節(jié);手術入路;骨折內(nèi)固定

[中圖分類號] R683? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）17-0143-04

Fracture of the posterior medial tubercle of the talus treated with posteromedial ankle approach： a case report and literature review

ZHANG Yongtao? ?ZHU Haibing? ?MA Yiping? ?DAI Haidong? ?LV He? ?YE Qun

Department of Orthopedics-Foot and Ankle Surgery， Zhoushan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zhoushan 316000， China

[Abstract] Fracture of the posterior medial tubercle of the talus is rare in clinical practice and is easy to be missed and misdiagnosed. Fracture of the posterior medial tubercle of the talus， also known as Cedell fracture， has a deep anatomical position， and it is relatively difficult to expose and fix it in clinical operation. There is still a lack of standardized diagnosis and treatment methods for fractures. Treatment of fracture of the posterior medial tubercle of the talus treated with posteromedial ankle approach can fully expose the posterior medial tubercle of the talus， which is beneficial to fracture fixation and joint function recovery. This article retrospectively analyzes a case of fracture of the posterior medial tubercle of the talus treated with posteromedial ankle approach， reviews and summarizes the relevant literature to evaluate the clinical effect and improve clinicians′ understanding， and develops the best treatment plan for patients with fracture of the posterior medial tubercle of the talus.

[Key words] Talus fracture; Ankle joint; Surgical approach; Fracture internal fixation

距骨后突內(nèi)側結節(jié)骨折臨床少見，容易漏診、誤診[1，2];單純距骨后突內(nèi)側結節(jié)骨折更是罕見[3]，在診斷上普通X線（X-ray，X線）檢查臨床容易漏診，常需電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）輔助檢查精確診斷。由于臨床研究報道相對較少，對其治療及手術入路臨床常存在困惑及爭議。距骨后內(nèi)側結節(jié)位置較深，骨折顯露、復位、固定困難，常規(guī)內(nèi)側入路，內(nèi)踝截骨損傷較大且顯露不夠清楚，內(nèi)固定植入相對困難，傳統(tǒng)螺釘釘尾容易激惹周圍組織引起不適，如治療不當可出現(xiàn)骨折不愈合、距下關節(jié)不穩(wěn)、骨折碎片進入距下關節(jié)并發(fā)關節(jié)炎，從而影響患者功能。2015年5月至2019年5月，我們采用經(jīng)踝后內(nèi)側入路切開復位采用直徑3.0 mm雙頭加壓螺釘固定治療8例涉及距骨后突內(nèi)側結節(jié)骨折病例，臨床效果滿意，現(xiàn)回顧分析本院1例典型病例并復習相關文獻，以提高臨床醫(yī)生對該病的認識及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男性，35歲，于2018年12月2日工作中扭傷右足腫脹畸形約1 h來我院就診。患者1 h前在工作樓梯踩空扭傷，傷后當即右足疼痛，不能在站立行走。由120急診送至本院就診，急診科給予右踝關節(jié)正側位拍片檢查，提示右距下關節(jié)脫位（圖1）、第5跖骨基部骨折（圖2）;給予手法復位、石膏固定，并辦理住院進一步檢查治療。入院后?？撇轶w：右踝腫脹明顯，內(nèi)踝下皮膚淤青，無皮膚破損，內(nèi)踝下壓痛明顯，足部感覺正常，足背及脛后動脈搏動良好，足趾血運良好，右足趾被動背伸時內(nèi)踝疼痛明顯;治療上給予患足石膏固定，止痛、患肢抬高消腫，冰袋冷敷24 h等。完善右足CT掃描、三維重建后（圖3、4）發(fā)現(xiàn)右距骨后突內(nèi)側結節(jié)粉碎骨折，骨折塊移位并波及關節(jié)面。傷后4（2018年12月6日） d，足踝腫脹明顯好轉(zhuǎn)后行手術治療。

1.2 手術方法

手術采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，患者采取仰臥體位，患肢對側臀部墊高，使手術肢體略屈膝外旋，手術肢體大腿根部綁止血帶。手術切口位于內(nèi)踝后方與跟腱內(nèi)緣連線中點起，距踝關節(jié)線上方約2～3 cm，切口長約為6～8 cm。切口向下弧形經(jīng)過內(nèi)踝后方趨向舟骨結節(jié)，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，沿內(nèi)踝后緣切開深筋膜及屈肌支持帶，辨別脛后血管神經(jīng)束，術中仔細操作保護，將趾長屈肌腱、脛后神經(jīng)血管束牽開翻轉(zhuǎn)向前，直視下顯露距骨后突及內(nèi)側突，清理無法復位的小骨片，復位距骨后突內(nèi)側結節(jié)骨塊，盡量垂直骨折線應用空心螺釘導針固定骨折塊，C型臂X線機多角度透視，評估導針進入深度，測量打入螺釘長度，應用直徑3.0 mm雙頭加壓螺釘固定，常需2枚以上螺釘，螺釘尾端沒入骨面，需埋頭處理以防止釘尾端刺激肌腱。術中C臂透視，確定復位及固定，防止螺釘穿出關節(jié)。手術完成后常規(guī)閉合傷口，用敷料包扎。

1.3 術后處理及康復

患者術后24 h停用抗生素，傷口換藥，患者抬高消腫，術后1周（2018年12月12日）復查X線片（圖5、6）并出院，于術后2周（2018年12月19日）門診傷口拆線;術后3周（2018年12月28）拆除石膏進行非負重狀態(tài)下踝關節(jié)、距下關節(jié)功能鍛煉。術后6周（2019年1月20日）拔出第5跖骨基部克氏針，扶雙拐有限負重;術后11周（2019年2月28日）棄拐負重行走，術后4個月（2019年4月12日）（圖7、8）復查拍片骨折已愈合，右踝主動、被動屈伸活動無疼痛，內(nèi)外翻活動無疼痛，左踝關節(jié)無腫脹，患者自覺右足踝關節(jié)活動水平與傷前無明顯差異，采用美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot & Ankle Society，AOFAS）踝與后足評分系統(tǒng)[4]進行評估，評分為98分。

2 討論

距骨骨折常有由高能量擠壓暴力所致，臨床不常見，常并伴較嚴重的軟組織損傷、距下關節(jié)脫位等，嚴重影響距骨血運，骨折后常出現(xiàn)距骨壞死，關節(jié)炎等影響足踝部功能[5，6]。骨距是人體第二大跗骨，沒有肌腱及肌肉附著，2/3表面為軟骨覆蓋，是踝關節(jié)、距下關節(jié)，跗橫關節(jié)的關節(jié)鏈接，因此距骨損傷后足踝部關節(jié)復合運動受影響，導致功能障礙，臨床上處理較困難。

距骨后突由后外側和后內(nèi)側結節(jié)組成，其間為拇長屈肌腱溝，其構成距下關節(jié)的后25%。臨床上距骨后突骨折少見，容易被忽視?；颊呤軅麜r暴力方向、足的位置與距骨后突骨折密切相關。在解剖上距骨后內(nèi)側結節(jié)為后方三角韌帶止點，受傷時當踝關節(jié)背伸、旋前的高速暴力致后方三角韌帶高張力，在此情況下容易造成內(nèi)側結節(jié)撕脫骨折，即Cedell骨折[7]。王巖等[8]認為在受到足跖屈內(nèi)翻暴力的作用下，由于跟骨載距突向后上方頂撞距骨后內(nèi)側結節(jié)，常使其發(fā)生累及距下關節(jié)面的骨折并翻轉(zhuǎn)。單純距骨后突骨折少見，距下關節(jié)內(nèi)側脫位常合并距骨后突骨折，而后內(nèi)側結節(jié)骨折較后外側結節(jié)骨折更為少見[9]。本組病例中5例合并距下關節(jié)脫位，其損傷機制可能是足跖屈內(nèi)翻，跟骨頂撞所致。距骨內(nèi)側結節(jié)骨折常發(fā)生于高處墜落、交通傷等暴力所致，距骨內(nèi)側結節(jié)骨折常伴有如跟骨、腰椎、股骨頸等骨折;或者臨床上注意了明顯的跟骨、腰椎等骨折而忽略了踝部檢查，因此臨床上應仔細查體，避免漏診或延遲診斷距骨后側結節(jié)骨折而影響治療。

距骨大部分表面由軟骨覆蓋，無肌肉起止附著，因此血管進入距骨的位置較少，其血供主要由脛前動脈、脛后動脈、腓動脈分支及其組成的血管網(wǎng)提供。距骨骨折后缺血壞死與骨折粉碎、移位程度，軟組織損傷程度密切相關，學者Buckwalter等[10]則發(fā)現(xiàn)術后距骨壞死或創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率竟然高達41%。距骨內(nèi)側結節(jié)骨折如波及關節(jié)面可致距下關節(jié)不穩(wěn)，后期關節(jié)炎發(fā)生率高，因此距骨骨折后盡量解剖復位固定，減少骨折塊對尚存血管牽拉影響血供，并穩(wěn)定關節(jié)，降低關節(jié)炎的發(fā)生，從而保護距骨血運來講無論何種手術入路，與骨折塊相連的軟組織盡量保護，因這些軟組織微血管對血管重建有重要作用， 距骨骨折后如處理不當會發(fā)生距骨壞死、骨折不愈合、創(chuàng)傷關節(jié)炎、疼痛及踝關節(jié)功能障礙等并發(fā)癥[5，11]。

早期發(fā)現(xiàn)診斷距骨后突骨折及正確治療相當重要，距骨后內(nèi)側結節(jié)骨折臨床癥狀不典型，與普通踝關節(jié)損傷臨床癥狀相似，主要表現(xiàn)后足腫脹、局部壓痛，跖屈內(nèi)翻踝關節(jié)后足疼痛;有臨床報道[12]距骨后突骨折臨床漏診率高達17%，常規(guī)X線片檢查有時難以發(fā)現(xiàn)或不準確。CT 檢查能及時發(fā)現(xiàn)骨折，避免漏診，并能評估骨折、移位情況。本組病例中我們發(fā)現(xiàn)，部分患者X線檢查未發(fā)現(xiàn)小的碎骨片，但CT掃描檢查可見碎屑骨片游離于距下關節(jié)內(nèi);本組所有病例術前均行CT掃描及三維重建，術前根據(jù)CT分析骨折移位情況，了解骨折塊大小，模擬術中復位順序及指導術前內(nèi)固定選擇，并可將距骨后突骨折與跗骨三角骨鑒別。CT三維圖像可立體顯示骨折情況、骨折塊大小、移位程度、可指導制定術前手術計劃[13];新興數(shù)字化模擬手術、3D打印技術等的應用，可在術前進行手術模擬，比較不同手術方式、模擬復位、內(nèi)固定植入角度等，并根據(jù)骨折情況進行個性化制定手術方案，減少手術失敗，降低關節(jié)創(chuàng)傷等，有學者通過3D打印導板結合數(shù)字化技術輔助手術治療復雜距骨骨折的臨床實踐，證明了此技術路線的可行性和有效性[14]。

距骨后突骨折Boack分型為4型[15]：1型：為小骨折塊骨折或小的撕脫骨折，骨折塊小于0.5 cm，根據(jù)骨塊部位又分3個亞型;2型：中等大小骨折塊骨折，骨折塊 0.5～1.0 cm并伴不同程度的移位，根據(jù)骨折波及范圍和涉及部位又分2個亞型;3 型：大骨折塊骨折，骨折塊大于 1.0 cm 且波及踝關節(jié)及距下關節(jié)，根據(jù)骨折波及 范圍和部位又分為3個亞型;4型：定義為嚴重的距骨外側突或距骨后突骨折并伴有距下關節(jié)不穩(wěn)或脫位。本組病例中4型5例，3型3例。距骨后突骨折的治療一般為保守治療和手術治療，根據(jù)骨折的大小、移位程度及粉碎程度決定;如果骨折塊小或者微小移位，不影響踝關節(jié)活動，距下關節(jié)穩(wěn)定可選擇保守治療，給予是膝下非負重石膏保護固定4～6周，后期功能鍛煉康復;雖然微小骨折可保守治療，但距下關節(jié)內(nèi)游離骨片勢必促進距下關節(jié)炎的發(fā)生，影響足部功能;距骨后內(nèi)側結節(jié)骨折常見并發(fā)癥有骨折不愈合、踝管綜合征等，有文獻報道[10]對于保守治療后6個月以上仍存在疼痛、腫脹、踝管綜合征或骨折不愈合的患者應該進行手術治療，切開或關節(jié)鏡去除骨片。對于骨折塊移位明顯、距下關節(jié)不穩(wěn)的骨折一期內(nèi)固定治療，有學者[16]認為距骨后突骨折伴脫位，骨折塊間隙或關節(jié)臺階>3 mm應積極手術治療;多數(shù)學者文獻[15-17]報道距骨后突骨折手術治療效果優(yōu)于保守治療。手術的目的是骨折塊復位、固定骨折塊，獲得距下關節(jié)穩(wěn)定;對于距下關節(jié)脫位的患者，急診需及時復位，避免血管、神經(jīng)及軟組織牽拉損傷，必要時急診切開復位;有文獻[1，15，18]報道伴有距下關節(jié)脫位、骨折塊較大可行急診手術治療;由于距骨后突內(nèi)側結節(jié)骨折塊解剖位置深，傳統(tǒng)踝內(nèi)側切口難以顯露，操作困難，且容易損傷血管、神經(jīng);而內(nèi)踝截骨雖能較為清楚地顯露距骨后突骨折，并能顯露距骨體骨折，其缺點是創(chuàng)傷大，增加了踝關節(jié)的損傷，加重了患者負擔。隨著臨床解剖深入學習，經(jīng)內(nèi)踝后方入路，切口位于跟腱內(nèi)緣與內(nèi)踝后緣連線后中線，切開后保護血管神經(jīng)，將血管神經(jīng)束、屈趾長肌腱拉向前側，切開關節(jié)囊即可顯露距骨后內(nèi)側結節(jié)骨折塊，通常不會損傷血管神經(jīng)，術中可方便清理骨碎片，直視下復位骨折，復位可靠，并利于內(nèi)固定植入固定骨折塊。

距骨骨折內(nèi)固定方式的選擇多樣，如微型鋼板、空螺釘、可吸收棒等，但多數(shù)選擇螺釘固定[19，20]，對于距骨后內(nèi)側結節(jié)骨折，位置深，周圍韌帶、肌腱存在，且多波及關節(jié)面，不利于鋼板植入;加壓螺釘可有效對骨折端進行加壓，堅強固定。由于內(nèi)側結節(jié)骨折塊比較小，常規(guī)直徑4.5 mm、4.0 mm空心螺釘容易將骨折塊打碎，且常規(guī)空心螺釘釘尾部較大，無法完全將釘尾埋入骨內(nèi)，對周圍組織刺激較大、容易肌腱摩擦;可吸收棒生物相容性好，彈性模量與骨相似，無毒副作用、不用二次取出，是比較理想的內(nèi)固定材料，但費用較高;根據(jù)我院實際情況應選擇直徑3.0 mm 雙頭加壓螺釘固定，固定效果理想，螺釘尾端可埋入骨質(zhì)內(nèi)，對血管神經(jīng)、肌腱無明顯刺激，利于關節(jié)功能恢復;螺釘為鈦合金材料，生物相容性亦良好，無排異反應，且費用相對低，骨折愈合后無需二次取出。

總之，距骨后內(nèi)側結節(jié)骨折臨床少見，容易漏診，缺乏大樣本量的臨床研究及報告;但對于移位的大塊距骨內(nèi)側結節(jié)骨折，手術治療仍是主流。采用踝后側入路治療距骨后突內(nèi)側結節(jié)骨折，顯露清楚，固定方便、牢靠，無血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥，臨床效果滿意。

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（收稿日期：2021-01-09）