魯淑婷，姚金紅，李少陽，李玉龍

(1.河南省鄭州市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 450004；2.河南省人民醫(yī)院血液病研究所，鄭州 450003)

位于11號染色體長臂的磷脂酰肌醇結(jié)合網(wǎng)格蛋白裝配蛋白淋髓白血病基因(phosphatidylinositol-binding clathrin assembly lymphoid myeloid leukemia,PICALM)和10號染色體短臂的混合系列白血病基因易位至10號染色體基因(mixed-lineage leukemia;translocated to,10,MLLT10)，由于t(10;11)(p13;q14)易位所產(chǎn)生的PICALM-MLLT10(P/M)融合基因，是一種少見的重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常，可見于7%～10%的T 淋巴細(xì)胞白血病(T-ALL)患者[1]，伴P/M的急性非淋巴細(xì)胞白血病(acute nonlymphoblastic leukemia,ANLL)更為罕見。為對該類疾病有更深入了解，筆者回顧性分析本院確診的2例P/M+ANLL患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室特征，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

河南省人民醫(yī)院2012年3月至2020年3月間，共發(fā)現(xiàn)3例伴t(10;11)(p13;q14)的ANLL患者。第1例因發(fā)現(xiàn)時(shí)間較早，未能證實(shí)是否為P/M+ANLL。后2例均證實(shí)P/M融合基因的存在?；颊?，男，47歲，因“頸部異物感1個(gè)月”于2019年10月11日于河南省人民醫(yī)院就診。查體：頭頸及顏面部水腫，皮溫增高，球結(jié)膜水腫。雙側(cè)頸靜脈怒張，口唇紫紺，前胸可見胸壁靜脈，雙上肢腫脹，考慮上腔靜脈綜合征。CT示：上縱隔異常密度影。心電圖示：頻發(fā)房性早搏。查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 85.35×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC) 4.22×1012/L，血紅蛋白(HGB) 120.0 g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT) 102×109/L。患者2，男，32歲，因1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，頭暈，氣短，半月前出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，間斷鼻出血于2019年11月28日于河南省人民醫(yī)院就診。 查血常規(guī)：WBC 7.97×109/L，HGB 55 g/L，PLT 8×109/L。給予輸懸浮紅細(xì)胞，血小板。CT示：前縱隔異常密度影。2例患者經(jīng)骨髓穿刺涂片均考慮急性白血病，進(jìn)一步行免疫分型，細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)檢測。

1.2 方法

1.2.1骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析

從患者髂后上棘穿刺，抽取骨髓，常規(guī)推片，瑞姬氏染色，光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行分類計(jì)數(shù)，并行過氧化物酶(myeloperoxidase,MPO)和非特異性酯酶(nonspecific esterase,NAE)等免疫組織化學(xué)染色。

1.2.2免疫表型檢測

取抗凝骨髓樣本，常規(guī)四色免疫熒光抗體(FITC、PE、PerCP、APC)標(biāo)記，采 用 流 式 細(xì) 胞 儀(美 國 BD 公 司 FACSCalibur、FACSCanto Ⅱ)進(jìn)行檢測。檢測抗原包括CD34、HLA-DR、CD10、CD19、CD20、CD7、CD38、CD117、CD13、CD33、CD11b、CD14、CD64、CD3、CD4、CD8、CD5、CD56、cMPO、cCD79a、cCD3等。異常細(xì)胞膜抗原表達(dá)大于20%，細(xì)胞質(zhì)抗原表達(dá)大于10%為陽性。

1.2.3染色體核型分析

取肝素抗凝骨髓樣本，用含20%胎牛血清的RPMI-1640培養(yǎng)基常規(guī)培養(yǎng)24 h，R顯帶，光學(xué)顯微鏡下分析至少20個(gè)中期分裂相。結(jié)果根據(jù)《人類細(xì)胞遺傳學(xué)國際命名體制 (ISCN 2016)》進(jìn)行描述。

1.2.4白血病相關(guān)融合基因檢測

取EDTA抗凝骨髓樣本，TRIzol法抽提總RNA后按照試劑盒(上海源奇生物醫(yī)藥科技有限公司)說明書，采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀(美國ABI 7500)進(jìn)行檢測。PCR產(chǎn)物送上海生物工程技術(shù)有限公司進(jìn)行序列測定。

2 結(jié) 果

2.1 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)

患者1外周血涂片發(fā)現(xiàn)原幼細(xì)胞93%。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)顯示：原始細(xì)胞90%，核圓形，可見扭曲凹陷，染色質(zhì)粗顆粒狀。該類細(xì)胞過氧化物酶(MPO)呈陰性，部分原幼細(xì)胞非特異酯酶(NAE)呈陽性，且不被氟化鈉抑制。患者2外周血涂片發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞占79%，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)顯示：原幼細(xì)胞82%，MPO呈陰性，少部分原幼細(xì)胞NAE呈弱陽性，不被氟化鈉抑制。

2.2 流式細(xì)胞學(xué)檢測

患者1流式細(xì)胞學(xué)檢測，異常細(xì)胞占85.5%，表達(dá)CD34、CD117、CD33、CD56、CD71，部分表達(dá)CD123、CD7，不表達(dá)CD11b、CD15、CD13、CD64、CD14、CD300e、CD38、CDHLA-DR、CD10、CD19、CD20、CD3、CD8、CD4、CD2、cCD79a、CD22、CDTdT、cCD3、MPO、CD5、CD235a、CD36、CD61、CD41、CD42b、CD94、CD161，為異常髓系幼稚細(xì)胞伴CD56、CD7陽性。結(jié)合形態(tài)學(xué)，診斷急性髓系白血病微分化型(minimally differentiated acute myeloid leukemia,AML-M0)?；颊?流式細(xì)胞學(xué)檢測，異常細(xì)胞占77.77%，表達(dá)CD34、CD38、CD33、CD19、CD71，部分表達(dá)DR、CD13、CD123、CD7、TDT，不表達(dá)CD117、CD11b、CD15、CD64、CD14、CD300e、CD10、CD20、CD3、CD8、CD4、CD2、CD56、cCD3、MPO、cCD79a、CD22、CD5、CD235a、CD36、CD61、CD41、CD42。符合急性未分化細(xì)胞白血病(acute undifferentiated leukemia,AUL)表型特征。

2.3 細(xì)胞遺傳學(xué)檢測

患者1細(xì)胞遺傳學(xué)檢測顯示46,XY,t(10;11)(p13;q14),del(18)(q11)[20]?；颊?細(xì)胞遺傳學(xué)檢測結(jié)果47,XY,t(10;11)(p13;q14),add(16)(p13),+17[14]/48,idem,+18[5]/46,XY[1]，見圖1。

箭頭所指分別為易位后的10號、11號染色體、add(16)和+17。

2.4 分子生物學(xué)檢測

2例患者56種白血病融合基因篩查均顯示P/M陽性。均經(jīng)一代測序驗(yàn)證，證實(shí)PICALM 19號外顯子與MLLT10 4號外顯子融合(圖2)。患者1白血病突變基因篩查未發(fā)現(xiàn)AML相關(guān)基因突變。患者2發(fā)現(xiàn)SH2B3、PHF6、NRAS、IDH1、NOTCH1突變。

圖2 2例患者 PICALM/MLLT10融合基因PCR產(chǎn)物測序結(jié)果

2.5 治療及隨訪

患者1結(jié)合形態(tài)及免疫分型結(jié)果，診斷AML-M0。2019年10月15日給予“阿糖胞苷+地塞米松+伊達(dá)比星+氨磷汀”。2019年10月21日復(fù)查,外周血原幼細(xì)胞28%，骨髓原幼細(xì)胞34%。CT示前上縱隔病變范圍變化不明顯。2019年10月24日，患者開始發(fā)熱，查血常規(guī)顯示W(wǎng)BC 0.16×109/L，PLT 5×109/L，給予血小板輸注及“替考拉寧+亞胺培南”抗感染。2019年11月2日患者突發(fā)窄QRS心動(dòng)過速，235次/分，胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)，測血壓82/55 mm Hg?；颊呔芙^繼續(xù)治療，要求出院。1個(gè)月后死亡。

患者2依據(jù)骨髓細(xì)胞形態(tài)特征及免疫分型診斷AUL。2019年12月4日，給予“去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷+依托泊苷”，2019年12月28日，復(fù)查骨髓原幼細(xì)胞79.2%，外周血原幼細(xì)胞20%。2020年1月7日給予“伊達(dá)比星+氟達(dá)拉濱+阿糖胞苷+粒細(xì)胞集落刺激因子”，2020年2月1日查骨髓原幼細(xì)胞80%。分別于2020年2月15日、4月3日行“維奈克拉+高三尖杉酯堿”方案化療，復(fù)查骨髓原幼細(xì)胞占8.4%。2020年5月18日、7月28日行“維奈克拉+高三尖杉酯堿+阿扎胞苷”方案化療。復(fù)查骨髓原幼細(xì)胞占67.2%。2020年10月14日患者因多臟器衰竭，感染性休克于ICU搶救24 h后，要求出院，2 d后死亡。

2.6 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

連同本文的2例患者，目前共報(bào)道42例P/M+ANLL[2-10]。16例明確白血病亞型的病例中，M0 5例，M1 3例，AUL、M5 各2例，M2、M4、粒細(xì)胞肉瘤(granulocytic sarcoma,GS)、急性雙表型白血病各1例。但據(jù)部分文獻(xiàn)提供的免疫表型資料，隨著診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新，有3例M0型患者符合AUL[5-6,10]。所以，在16例P/M+ANLL患者中占比最高的是AUL，占31.25%。筆者總結(jié)了包括本文在內(nèi)的13例有詳細(xì)臨床資料的病例(表1)，其中AUL 3例，M1 3例，M0、M5 各2例，M4、GS、未提供亞型AML(根據(jù)免疫表型，非M0)各 1例。4例接受造血干細(xì)胞移植(HSCT)，100%獲得CR，3例于報(bào)道之時(shí)分別生存1、5、180個(gè)月，仍都處于CR狀態(tài)，1例已死亡，生存期31個(gè)月。 9例化療患者，2例(22.2%)獲得CR，最長生存期18個(gè)月。這13例患者中共3例AUL，2例初診時(shí)遺傳學(xué)檢測為復(fù)雜核型，另有1例于復(fù)發(fā)時(shí)呈現(xiàn)復(fù)雜核型；2例經(jīng)HSCT獲得CR，1例化療患者未獲CR。余10例其他亞型AML患者，4例為復(fù)雜核型。行HSCT的2例患者均獲得CR，其中就有1例為復(fù)雜核型，其余8例中2例化療獲得CR，均為非復(fù)雜核型患者。

表1 13例P/M+ ANLL患者臨床資料

3 討 論

PICALM基因編碼蛋白質(zhì)的前289個(gè)氨基酸，與鼠、牛的網(wǎng)格蛋白裝配蛋白3(clathrin assembly protein,AP3)具有80%的同源性，可將網(wǎng)格蛋白連接到負(fù)責(zé)胞吞的轉(zhuǎn)運(yùn)囊泡表面的小凹上，從而參與胞吞作用[11]。其與10號染色體短臂的MLLT10基因形成的P/M融合基因是一種少見的重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常，且在淋巴細(xì)胞系與髓系白血病中均有發(fā)現(xiàn)。目前共有7種不同的P/M轉(zhuǎn)錄本被報(bào)道，但不同的斷裂點(diǎn)對最終融合基因的影響很小，且PICALM 1926/MLLT10 883、 PICALM 2091/MLLT10 589、PICALM 2091/ MLLT10 979在 AML 和 ALL中都有報(bào)道[12]。所以目前認(rèn)為不同的P/M轉(zhuǎn)錄本類型與白血病類型無關(guān)。

P/M是T-ALL最常見的融合基因，占T-ALL患者的7%～10%[4]，目前為止全世界共報(bào)道86例P/M+T-ALL[1-2,13-16,1]，國內(nèi)亦有報(bào)道[17]。P/M+ANLL的發(fā)生率低于P/M+T-ALL，其中AUL超過30%，這可能與P/M和Ikaros基因相互作用，引起系別發(fā)育紊亂有關(guān)。Ikaros 是一種參與多能干細(xì)胞向淋巴細(xì)胞系特異性分化的轉(zhuǎn)錄因子。P/M通過MLLT10上的亮氨酸拉鏈結(jié)構(gòu)域與Ikaros相互作用，抑制其同源二聚體的形成，阻止其對其靶基因的招募，阻斷細(xì)胞的正常淋巴細(xì)胞系分化[18]。P/M+AML小鼠原始細(xì)胞表面常可檢測到淋巴細(xì)胞系標(biāo)志B220的表達(dá)及免疫球蛋白重鏈D區(qū)(IGH，D)，J區(qū)的克隆性重排，都提示惡性轉(zhuǎn)化發(fā)生在多能造血干細(xì)胞階段[19]。

除表型異常之外，P/M+白血病還具有發(fā)病年齡較輕，多伴縱隔腫塊的特征[3]，提示其髓外浸潤傾向。大部分報(bào)道認(rèn)為，P/M+白血病預(yù)后較差，但其結(jié)論大多來自零星的病例報(bào)道，針對P/M+ANLL的報(bào)道則更少。目前為止病例數(shù)量最大的報(bào)道是BOREL等[4]報(bào)道的18例P/M+ANLL，結(jié)果顯示其總生存期、2年無病生存率、2年總生存率與P/M-ANLL患者無明顯差別(12.3個(gè)月vs.19.9個(gè)月,P=0.56;39%vs.46%,P=0.60;36%vs.47%,P=0.56)。但是該18例患者中7例接受了造血干細(xì)胞移植 (human stem cell transplantation,HSCT)，而且BOREL沒有列出每個(gè)患者的具體分型，筆者無法確定免疫分型和移植對預(yù)后的影響。

由于病例數(shù)較少及隨訪時(shí)間短等因素，無法比較P/M+AUL患者與P/M+AML患者預(yù)后是否有差異。但P/M+AUL患者遺傳學(xué)復(fù)雜程度可能較P/M+AML 患者更甚。除上述復(fù)雜核型比例較高外，如本文報(bào)道的患者1為AML-M0，白血病突變基因檢測為陰性。而患者2為AUL，檢測到SH2B3、PHF6、NRAS、IDH1、NOTCH1的突變。復(fù)雜的細(xì)胞和分子遺傳學(xué)背景有可能導(dǎo)致該類白血病預(yù)后較差。

綜上所述，P/M+ANLL是一種罕見的臨床疾病類型，其中AUL的比例最高，且該類患者遺傳學(xué)異常較P/M+AML更復(fù)雜。P/M+ANLL對化療的反應(yīng)整體較差，HSCT可使其獲得較高的CR率。但是能否改善該類患者的生存，尚需更多病例和更長時(shí)間的隨訪。