白 倩，黃 陳，馮筱青，杜珊珊，王 建

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院營養(yǎng)科，重慶 400037)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，在我國發(fā)病率為5.17/10萬，在60歲以上人群中居泌尿系惡性腫瘤發(fā)病首位[1]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)膀胱癌的病死率在逐漸減少，這與腫瘤的診斷治療手段發(fā)展密不可分[2]。膀胱全切回腸代膀胱術(shù)作為目前浸潤性膀胱癌的治療手段之一已在臨床上廣泛應(yīng)用。由于疾病的消耗、術(shù)前禁食、手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后代謝增加等因素，16%～33%的患者常出現(xiàn)不同程度的低蛋白血癥、貧血、營養(yǎng)不良，使機(jī)體抗感染能力顯著降低，導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加，傷口愈合延遲，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[3]。

有研究表明，住院患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為15%～60%，當(dāng)其合并腫瘤時(shí)營養(yǎng)不良的發(fā)生率則可高達(dá)71%[4]。因此，規(guī)范的序貫營養(yǎng)治療對優(yōu)化患者圍術(shù)期的營養(yǎng)狀態(tài)，改善患者的手術(shù)預(yù)后及減少并發(fā)癥的發(fā)生有重要的現(xiàn)實(shí)意義。圍術(shù)期的序貫營養(yǎng)治療包括術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估，對術(shù)前即存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者給予術(shù)前營養(yǎng)支持，以及術(shù)后優(yōu)化腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療。如何正確識別需要營養(yǎng)治療的患者，選擇合理的營養(yǎng)治療時(shí)機(jī)及方式，制訂規(guī)范的序貫營養(yǎng)治療方案，值得進(jìn)一步研究。

本研究以接受膀胱全切回腸代膀胱術(shù)的膀胱癌患者為研究對象，回顧性分析優(yōu)化的序貫營養(yǎng)治療和本院常規(guī)營養(yǎng)治療模式對患者肝功能、營養(yǎng)狀況、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間及住院費(fèi)用的影響，評價(jià)優(yōu)化的序貫營養(yǎng)治療的應(yīng)用效果，為臨床工作中高效實(shí)施膀胱全切回腸代膀胱術(shù)圍術(shù)期的營養(yǎng)治療提供新的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1-12月在本院行膀胱全切回腸代膀胱手術(shù)的膀胱癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均通過超聲、CT及膀胱檢查確診為膀胱腫瘤，并經(jīng)臨床及病理學(xué)結(jié)果確定為肌層浸潤性膀胱癌；(2)行膀胱全切回腸代膀胱術(shù)；(3)臨床病理生化資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在轉(zhuǎn)移性腫瘤或繼發(fā)第二腫瘤；(2)合并嚴(yán)重感染或免疫系統(tǒng)疾??；(3)合并嚴(yán)重的心肺肝腎功能異常。入組患者共57例，術(shù)式均為膀胱全切回腸代膀胱術(shù)，包括男51例，女6例，年齡38～80歲，平均63歲。57例患者分為觀察組和對照組，兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查批準(zhǔn)，本研究為回顧性研究，僅采集患者臨床資料，故申請免除知情同意。

表1 兩組患者的一般資料比較[n(%)]

1.2 方法

根據(jù)圍術(shù)期營養(yǎng)治療的方式不同分為觀察組和對照組。觀察組予序貫營養(yǎng)治療，即術(shù)前1 d給予流質(zhì)腸內(nèi)營養(yǎng)支持：短肽型全營養(yǎng)素，能量20 kcal/kg，蛋白質(zhì)1.2 g/kg；術(shù)后優(yōu)化全腸外營養(yǎng)治療：全合一靜脈營養(yǎng)，能量25 kcal/kg，蛋白質(zhì)1.2 g/kg，糖脂比例為2∶1，熱氮比100∶1，包含維生素、微量元素、電解質(zhì)；術(shù)后早期(24～48 h)流質(zhì)腸內(nèi)營養(yǎng)支持：清流質(zhì)1～2 d后，視患者耐受情況過渡至短肽型全營養(yǎng)素。對照組采用本院常規(guī)營養(yǎng)治療：術(shù)前常規(guī)家庭膳食，術(shù)后早期未規(guī)范腸外營養(yǎng)治療(包括單瓶輸注營養(yǎng)制劑：如脂肪乳注射液、氨基酸注射液、葡萄糖注射液等及電解質(zhì)，以及微量元素的補(bǔ)充)，待患者腸道功能恢復(fù)后過渡為家庭流質(zhì)飲食。

1.3 評估指標(biāo)

(1)生化指標(biāo)：于術(shù)前1 d及術(shù)后7 d檢測患者的肝功能血清學(xué)指標(biāo)，包括堿性磷酸酶(ALP)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、維生素A結(jié)合蛋白(RBP)。(2)并發(fā)癥：包括切口愈合不良、感染、乳糜漏等并發(fā)癥的發(fā)生。(3)醫(yī)療衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)：包括住院時(shí)間、住院費(fèi)用及日均營養(yǎng)費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者肝功能血清學(xué)指標(biāo)水平的變化

術(shù)前兩組各肝功能血清學(xué)指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組患者RBP、TP、ALB、TBIL、PA較術(shù)前均顯下降(P<0.05)，提示手術(shù)后患者營養(yǎng)狀況會下降。其中觀察組RBP、ALB、PA水平均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后血清肝功水平的變化

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組發(fā)生1例乳糜漏，并發(fā)癥發(fā)生率為3.7%；對照組有8例發(fā)生并發(fā)癥，包括切口愈合不良4例，感染2例、乳糜漏2例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.7%，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.041,P=0.044)。

2.3 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用及日均營養(yǎng)費(fèi)用的比較

觀察組日均營養(yǎng)費(fèi)用較對照組增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而觀察組的住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用的比較

3 討 論

膀胱癌患者在荷瘤狀態(tài)下由于營養(yǎng)底物代謝的異常(主要表現(xiàn)為脂肪氧化加速和瘦體組織的減少)，行外科手術(shù)治療前往往已經(jīng)存在不同程度的營養(yǎng)不良[5]。術(shù)后高分解代謝狀態(tài)大量消耗著機(jī)體儲備的能量及蛋白質(zhì)。同時(shí)，手術(shù)應(yīng)激和腸道的損傷使機(jī)體對營養(yǎng)的攝入、吸收、利用、儲存具有選擇性，使得膀胱癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生率也高達(dá)19%[6]。臨床醫(yī)師也已經(jīng)逐漸認(rèn)識到圍術(shù)期的營養(yǎng)狀態(tài)對患者的臨床治療預(yù)后及并發(fā)癥的發(fā)生有重要的影響。GREGG等[7]研究顯示營養(yǎng)不良與膀胱癌患者術(shù)后90 d病死率呈正相關(guān)。術(shù)后低蛋白血癥與腸梗阻的發(fā)生顯著相關(guān)[8]。因此圍術(shù)期規(guī)范的營養(yǎng)治療對于改善患者營養(yǎng)狀態(tài)有積極作用，也是患者術(shù)后快速康復(fù)的重要組成部分。

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)其目的是為患者減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激和并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間。ERAS提倡縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，術(shù)后早期階梯性進(jìn)飲、進(jìn)食與序貫營養(yǎng)治療。然而目前現(xiàn)有研究主要集中在腹部和胃腸道手術(shù)，關(guān)于泌尿系統(tǒng)手術(shù)營養(yǎng)時(shí)機(jī)及營養(yǎng)治療的報(bào)道較少。既往本院常規(guī)膀胱全切回腸代膀胱術(shù)后患者需禁食禁飲，同時(shí)給予全腸外營養(yǎng)治療。但部分腸外營養(yǎng)治療方案缺乏營養(yǎng)評估，僅給予脂肪乳注射液、氨基酸注射液、葡萄糖注射液及電解質(zhì)、微量元素的補(bǔ)充性輸注。一般在手術(shù)后72 h，如果患者沒有明顯腹脹，停止胃腸減壓，少量飲水，肛門排氣后，開始進(jìn)食家庭流質(zhì)飲食，根據(jù)胃腸道監(jiān)測情況，逐漸過渡到正常飲食。營養(yǎng)治療結(jié)果存在未達(dá)到患者的目標(biāo)營養(yǎng)需要量、營養(yǎng)素配比欠合理、胃腸功能恢復(fù)不佳等問題。因膀胱癌患者行膀胱全切回腸代膀胱術(shù)手術(shù)部位涉及部分腸道，基于結(jié)直腸手術(shù)加速康復(fù)的實(shí)現(xiàn)[9]，本研究中參考胃腸道手術(shù)ERAS營養(yǎng)指南，于術(shù)后24～48 h給予口服清流質(zhì)(僅含碳水化合物)啟動(dòng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)，患者耐受良好，觀察組病例無腹脹及其他胃腸道不良反應(yīng)。最新ERAS證據(jù)表明，早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)有利于促進(jìn)消化道功能恢復(fù)，改善患者營養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間[10]。同時(shí)，基于術(shù)后早期胃腸功能處于恢復(fù)期，腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量受限，通常需要腸外營養(yǎng)來滿足能量和蛋白質(zhì)的需求。因此，優(yōu)化的圍術(shù)期序貫營養(yǎng)治療不僅包括術(shù)前及術(shù)后早期的流質(zhì)營養(yǎng)支持，降低機(jī)體因圍術(shù)期長期禁食產(chǎn)生的低營養(yǎng)狀態(tài)所導(dǎo)致的胰島素抵抗和蛋白質(zhì)流失的發(fā)生率[11]，同時(shí)還包括術(shù)后優(yōu)化腸外營養(yǎng)治療，經(jīng)過準(zhǔn)確的營養(yǎng)評估，合理的腸外營養(yǎng)方案可以使氮平衡快速得到改善，從而減少重癥營養(yǎng)不良患者非感染性并發(fā)癥的發(fā)生[12]，包括精氨酸、谷氨酰胺、ω-3魚油脂肪乳等藥理營養(yǎng)素的合理腸外應(yīng)用也能有效減輕術(shù)后炎性反應(yīng)[13]。

本研究通過優(yōu)化的序貫營養(yǎng)治療全程管理膀胱全切回腸代膀胱術(shù)患者，患者術(shù)后血清RBP、ALB、PA等營養(yǎng)水平指標(biāo)較對照組顯著提高，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。主要在于術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)及術(shù)后補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)支持可為患者提供必要的營養(yǎng)物質(zhì)，提高手術(shù)的耐受能力，減輕術(shù)后炎性反應(yīng)。術(shù)后早期流質(zhì)腸內(nèi)營養(yǎng)則能夠促進(jìn)患者胃腸蠕動(dòng)，有利于維持和保護(hù)消化道黏膜結(jié)構(gòu)和功能。研究表明，膀胱癌術(shù)前及術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠有效改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，降低術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率[14-15]。而術(shù)后規(guī)范的“全合一”腸外營養(yǎng)支持，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)的代謝利用率更高，改善氮平衡作用明顯優(yōu)于單瓶輸注營養(yǎng)制劑，并且對肝功能的影響明顯減少[16]。

研究表明，圍術(shù)期的營養(yǎng)支持具有較好的成本效益[17]，采取合理的營養(yǎng)支持策略能夠減少住院時(shí)間，從而降低住院費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示，圍術(shù)期的序貫營養(yǎng)治療雖然使患者的日均營養(yǎng)支持費(fèi)用有所增加，但住院費(fèi)用及住院時(shí)間均顯著降低，這對于提高患者治療效果，節(jié)約醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費(fèi)用具有積極的意義。

綜上所述，圍術(shù)期規(guī)范的序貫營養(yǎng)治療是膀胱癌患者安全、合理、有效的營養(yǎng)治療方式，在改善患者臨床預(yù)后、降低并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于本院常規(guī)圍術(shù)期營養(yǎng)支持。但本研究僅限于小樣本單中心的回顧性分析，存在一定的選擇偏倚，仍需進(jìn)一步前瞻性研究加以證實(shí)。