魏力超，張俊勇，胡自力，劉 川

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科 400010)

代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)是多種代謝相關(guān)疾病聚集的癥候群，包括腹型肥胖、高血糖、高三酰甘油、高血壓、低高密度脂蛋白等，中國(guó)人群MS患病率已達(dá)15.1%，并呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]。對(duì)于腎占位性病變，保留腎單位手術(shù)的運(yùn)用已經(jīng)越來(lái)越廣泛，已有研究表明，與根治性腎切除術(shù)比較，保留腎單位手術(shù)能顯著降低中度腎功能不全的發(fā)生率[3]。與開(kāi)放保留腎單位手術(shù)比較，腹腔鏡保留腎單位手術(shù)在術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間方面更具優(yōu)勢(shì)[4]。MS可增加保留腎單位手術(shù)圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，另有研究顯示，MS嚴(yán)重程度與腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate,GFR)降低相關(guān)[5-6]，但MS對(duì)后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)(retroperitoneal laparoscopic nephron-sparing surgery,RLNSS)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后血清GFR的影響尚不明確。本研究擬探討MS與RLNSS圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后腎功能的關(guān)系，以提升泌尿外科醫(yī)生對(duì)RLNSS術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及隨訪過(guò)程中代謝性疾病的關(guān)注和管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2020年8月因腎腫瘤于本院行RLNSS的患者129例，根據(jù)無(wú)有MS將其分為MS組(n=41)與非MS組(n=88)，所有患者的手術(shù)均由技術(shù)熟練的同一泌尿外科手術(shù)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 術(shù)前影像學(xué)檢查提示腎腫瘤且腫瘤大小不超過(guò)7 cm；(2)行RLNSS術(shù)；(3)無(wú)嚴(yán)重心腦血管疾病及凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前影像學(xué)檢查提示腎腫瘤大小大于7 cm，未行保留腎單位手術(shù)；(2)術(shù)前影像學(xué)檢查提示腎腫瘤大小不超過(guò)7 cm，但經(jīng)腹入路腹腔鏡下或開(kāi)放行保留腎單位手術(shù)；(3)影像學(xué)提示多發(fā)腫瘤、孤立腎腫瘤，既往行與腎腫瘤同側(cè)的其他后腹腔手術(shù)，或合并嚴(yán)重心腦血管疾病、腎功能不全及凝血功能障礙，或術(shù)后使用化療藥物。

1.2 方法

1.2.1臨床資料收集

(1)一般數(shù)據(jù)：身高、體重、年齡、性別、收縮壓、舒張壓，以及有無(wú)高血壓、糖尿病病史。(2)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)：空腹血糖、三酰甘油、高密度脂蛋白、術(shù)前血清GFR，檢驗(yàn)儀器為AU 5800全自動(dòng)生化分析儀(Beckman，美國(guó))。(3)影像學(xué)數(shù)據(jù)：通過(guò)腹部CT明確R.E.N.A.L評(píng)分[7]及梅奧粘連概率(MAP)評(píng)分[8]，并通過(guò)發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(emission computed tomography,ECT)定量檢測(cè)分側(cè)GFR，檢驗(yàn)設(shè)備分別為Philips Ingenuity 64 排CT(Philips,荷蘭)及Millennium VG SPECT/CT(General Electric,美國(guó))。(4)圍術(shù)期數(shù)據(jù),①術(shù)前：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間；②術(shù)中：手術(shù)時(shí)間、缺血時(shí)間、術(shù)中出血量、有無(wú)腎周脂肪粘連、是否因手術(shù)難度較大中轉(zhuǎn)開(kāi)放；③術(shù)后：術(shù)后病理、術(shù)后腹膜后引流管保留時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。(5)術(shù)后腎功能隨訪數(shù)據(jù)：通過(guò)血清或ECT檢測(cè)術(shù)后第1、4、7、10、14天血清總GFR，術(shù)后第3個(gè)月血清總GFR和分側(cè)GFR，術(shù)后第6、12個(gè)月血清總GFR。MS診斷標(biāo)準(zhǔn)：為適合我國(guó)人群特征，使用2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)提出的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，具備以下幾項(xiàng)中至少3項(xiàng)即可診斷為MS：(1)超重和(或)肥胖，BMI≥25.0 kg/m2；(2)高血糖，空腹血糖大于或等于6.1 mmol/L 和(或)餐后2 h血糖大于或等于7.8 mmol/L，和(或)已確診糖尿病并治療者；(3)高血壓，收縮壓大于或等于140 mmHg和(或)舒張壓大于或等于90 mm Hg，和(或)己確診高血壓并治療者；(4)血脂紊亂，空腹三酰甘油大于或等于1.7 mmol/L，和(或)空腹高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)男性小于0.9 mmol/L，女性小于1.0 mmol/L。

1.2.2RLNSS手術(shù)

麻醉成功后，患者取側(cè)臥位，抬高腰髂，常規(guī)消毒鋪巾。首先在腋后線12肋緣下作一切口，分離至腹膜后腔，放置水囊擴(kuò)張，再分別在腋前線肋緣下、髂嵴上及腋中線旁3處置入穿刺套管，分別插入腹腔鏡及操作器械。清理腹膜后脂肪，剪開(kāi)Gerota筋膜，小心仔細(xì)游離腎周脂肪，注意判斷腎臟與腎周脂肪是否明顯粘連，逐漸游離出腎動(dòng)脈主干血管，再繼續(xù)游離腎周，完整暴露腎腫瘤及其邊緣。用bulgog鉗阻斷腎動(dòng)脈主干血供，立即將冰生理鹽水浸于腎臟周?chē)?，緊貼腎臟表面于距腫瘤周?chē)?.5 cm處完整切除腫瘤，再用免打結(jié)縫線分層縫合腎臟創(chuàng)面，仔細(xì)觀察腎臟創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血后松開(kāi)bulgog鉗，記錄腎缺血時(shí)間。局部止血，反復(fù)清點(diǎn)器械及紗布無(wú)誤，于腹膜后放置一引流管，逐層縫合手術(shù)切口，無(wú)菌輔料覆蓋，術(shù)畢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 MS組與非MS組基線水平比較

本研究共納入129例患者，均行RLNSS，其中MS組41例，非MS組88例。在一般資料方面，MS組平均年齡(59.8±11.9)歲，男23例(56.1%)，MAP評(píng)分大于或等于3分比例為73.2%，而非MS組平均年齡(53.2±14.7)歲，男33例(37.5%)，MAP評(píng)分大于或等于3分比例為18.2%，兩組間以上指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MS組高血壓、高血糖、血脂紊亂及超重或肥胖比例大于非MS組；MS組收縮壓、舒張壓、空腹血糖、空腹三酰甘油及BMI高于非MS組，MS組女性HDL-C低于非MS組女性(P<0.05)。兩組間男性HDL-C水平、腫瘤最大徑、R.E.N.A.L評(píng)分大于或等于7分比例及術(shù)前GFR水平方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 MS組與非MS組基線水平比較

續(xù)表1 MS組與非MS組基線水平比較

2.2 MS組與非MS組RLNSS圍術(shù)期指標(biāo)比較

術(shù)前指標(biāo)方面，MS組ASA分級(jí)大于或等于3級(jí)比例高于非MS組(χ2=19.828，P<0.001)，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)于MS組(χ2=2.782，P=0.008)；術(shù)中指標(biāo)方面，MS組術(shù)中腎周脂肪粘連比例大于非MS組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于非MS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)；術(shù)后指標(biāo)方面，MS組腹膜后引流管保留時(shí)間長(zhǎng)于非MS組(P=0.037)，MS組腎惡性腫瘤比例大于非MS組(P=0.009)。兩組在術(shù)中缺血時(shí)間、術(shù)中失血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)比例，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 MS組與非MS組RLNSS圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 MS組與非MS組RLNSS術(shù)后腎功能比較

在術(shù)后第1、4、7天，兩組血清GFR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 MS組與非MS組RLNSS術(shù)后腎功能比較(mL/min)

對(duì)兩組術(shù)后第1、4、7、10及14天的血清GFR進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果顯示，在術(shù)后14 d內(nèi)，兩組血清GFR均從第1天開(kāi)始升高，且均在術(shù)后4 d內(nèi)升高幅度達(dá)最大，此后非MS組GFR仍緩慢升高，而MS組GFR趨于穩(wěn)定，見(jiàn)圖1。從整體上看，兩組術(shù)后14 d內(nèi)血清GFR組間總體均數(shù)不同，MS組低于非MS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.030)，而兩組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的GFR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.143)，分組因素與重復(fù)測(cè)量因素之間不存在交互作用 (P=0.680)，見(jiàn)表4。

表4 MS組與非MS組RLNSS術(shù)后14 d內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)GFR的重復(fù)測(cè)量方差分析

圖1 MS組與非MS組RLNSS術(shù)后14 d GFR圖

2.4 多因素回歸分析

從上文可知，MS組與非MS組在年齡、性別、MAP評(píng)分方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),可能影響圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。另外，兩組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中腎周脂肪粘連比例亦不同(P<0.05)，可能影響術(shù)后腎功能。故行多因素線性回歸及l(fā)ogistic回歸分析以進(jìn)一步明確MS與RLNSS圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后腎功能的關(guān)系。多因素線性回歸結(jié)果顯示，MS是術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間(β=2.581，P<0.001)、手術(shù)時(shí)間(β=39.004，P=0.003)及術(shù)后第4、7天血清GFR(β=-12.970、-11.693，P=0.012、0.021)的獨(dú)立影響因素，見(jiàn)表5、6。多因素logistic回歸結(jié)果顯示，MS是ASA分級(jí)大于或等于3級(jí)(OR=4.211,95%CI：1.381～12.838,P=0.011)及腎周脂肪粘連(OR=10.154,95%CI：3.215～32.075,P<0.001)的獨(dú)立影響因素，見(jiàn)表7。

表5 RLNSS圍術(shù)期指標(biāo)的多因素線性回歸分析

表6 RLNSS術(shù)后腎功能的多因素線性回歸分析

表7 RLNSS圍術(shù)期指標(biāo)的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

在T1期腎占位性病變的手術(shù)治療中，比較根治性腎切除術(shù)或開(kāi)放保留腎單位手術(shù)，腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)在減少?lài)g(shù)期并發(fā)癥及保留術(shù)后腎功能方面具有更好的臨床獲益[10-11]。代謝性疾病對(duì)外科手術(shù)圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后腎功能有著不可忽略的影響，已有研究表明，肥胖可增加脊柱融合術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血[12]，對(duì)于Roux-en-Y胃旁路術(shù)和袖狀胃切除術(shù)，糖尿病患者較非糖尿病患者住院時(shí)間更長(zhǎng)[13]，糖尿病與腹腔鏡保留腎單位手術(shù)術(shù)后慢性腎功能不全(≥3期)相關(guān)[14]。然而,MS作為多種代謝性疾病的癥候群，與后腹腔鏡腎部分切除術(shù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)及術(shù)后GFR的關(guān)系尚未明確。

MS患者具有多種代謝性疾病，為保證圍術(shù)期手術(shù)安全，術(shù)前需評(píng)估高血壓分級(jí)及有無(wú)靶器官損害，必要時(shí)推遲手術(shù)[15]，而糖尿病與不良手術(shù)預(yù)后相關(guān)，故術(shù)前需將血糖控制在合理范圍[16]。本項(xiàng)研究結(jié)果表明，在術(shù)前指標(biāo)方面，與非MS組患者比較，MS組患者的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間更長(zhǎng)，且ASA分級(jí)大于或等于3級(jí)患者比例更大。

在術(shù)中指標(biāo)方面，MS組出現(xiàn)腎周脂肪粘連的比例大于非MS組，這或許與以下原因有關(guān)：MS患者易出現(xiàn)內(nèi)臟脂肪堆積[17]，而腎周脂肪屬于內(nèi)臟脂肪的一部分，因此MS患者腎周可能堆積更多脂肪組織；脂肪是具有代謝和免疫功能的復(fù)雜組織，MS會(huì)破壞脂肪炎性因子的平衡，引發(fā)促炎效應(yīng)，因而MS患者腎周脂肪的炎癥可能導(dǎo)致了嚴(yán)重的脂肪粘連[18]。另外，MS組的手術(shù)時(shí)間較非MS組更長(zhǎng)。腹腔鏡保留腎單位手術(shù)的手術(shù)時(shí)間與腫瘤本身因素與腎周脂肪粘連因素相關(guān)。腫瘤本身因素主要包括腫瘤大小、位置、生長(zhǎng)方式等，具體量化評(píng)分可通過(guò)R.E.N.A.L評(píng)分實(shí)現(xiàn)，若評(píng)分大于或等于7分，可被定義為中高危組[7]。腎周脂肪粘連會(huì)導(dǎo)致保留腎單位手術(shù)過(guò)程中分離腎周組織的難度增加，因此也可延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[19]。腎周脂肪粘連程度可通過(guò)MAP評(píng)分量化，DAVIDIUK等[8]的研究表明，在MAP評(píng)分大于或等于3分的患者中，腎周脂肪粘連的發(fā)生率約87%，而如果MAP評(píng)分小于3分，其發(fā)生率明顯降低，約14%。本研究基線水平中，MS組與非MS組患者在R.E.N.A.L評(píng)分大于或等于7分比例方面無(wú)明顯差異(P=0.392)，而MS組MAP評(píng)分大于或等于3分的比例為73.2%，非MS組為18.2%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。故MS組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于非MS組的原因可能為術(shù)中腎周脂肪粘連。

在術(shù)后腎功能方面，與非MS組比較，MS組術(shù)后第4、7天的GFR更低，且兩組術(shù)后早期(14 d內(nèi))不同時(shí)間點(diǎn)GFR組間總體均數(shù)亦不同，MS組小于非MS組。MS可能導(dǎo)致高三酰甘油性脂肪毒性、胰島素抵抗性鈉潴留與氧化應(yīng)激性腎小球損傷等，因此GFR更低，慢性腎功能不全發(fā)生率更高。但兩組間術(shù)后3、6、12個(gè)月的GFR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與MS患者機(jī)體新陳代謝需求升高引起的腎臟代償性超濾過(guò)相關(guān)[20]。

綜上所述，對(duì)于RLNSS，與非MS患者比較，MS患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，ASA分級(jí)大于或等于3級(jí)患者比例更高，術(shù)中更易出現(xiàn)腎周粘連，術(shù)后早期腎功能更差。因此，泌尿外科醫(yī)生在手術(shù)治療腎腫瘤的同時(shí)，需加強(qiáng)RLNSS圍術(shù)期及術(shù)后隨訪過(guò)程中對(duì)MS的管理，以促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后腎功能恢復(fù)。