沈 藍，鄭江麗，張杰清，陳桂美，王鐵英

(云南省滇南中心醫(yī)院/紅河州第一人民醫(yī)院急診醫(yī)學部,云南紅河 661199)

近年，隨著“中國卒中中心建設項目”的啟動，院內(nèi)急救流程不斷優(yōu)化，腦卒中患者從急診就診到靜脈給予溶栓藥物的時間(DNT)明顯縮短，大多數(shù)腦卒中中心均可將DNT時間控制在40 min以內(nèi)[1]。然而，在實際臨床中，部分患者往往因院前急救延誤而導致其不能在溶栓時間窗內(nèi)及時接受靜脈溶栓治療，從而造成預后不良。相關研究報道，腦卒中患者院前延誤的原因主要是院前病情評估不準確，同時對送往的目的救治醫(yī)院醫(yī)療水平把握不清，造成一些重度腦卒中患者需在初級卒中中心、高級卒中中心之間反復轉(zhuǎn)運，降低急救效率，可見在院前急救過程中準確評估患者病情至關重要[2]。臨床常用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對腦卒中患者病情嚴重程度進行評估，但其評分項目多，耗時長，不適用與院前急救[3]。本研究探究改良早期預警評分(MEWS)、格拉斯哥昏迷評分(GCS)在院前評價急性缺血性腦卒中患者病情嚴重程度中的應用可行性，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2-12月本院醫(yī)護人員院前急救確診為急性缺血性腦卒中的90例患者進行研究，納入標準：(1)均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]相關診斷標準，經(jīng)顱腦CT、MRI確診；(2)發(fā)病時間小于6 h；(3)患者各項臨床資料齊全。排除標準：(1)伴有全身感染性疾病、嚴重肝腎功能不全；(2)患有腦出血、顱腦損傷、短暫性腦缺血發(fā)作、先天性神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(3)近期有手術病史或既往有顱腦手術史。以NIHSS評分為標準將90例患者分為輕-中度組、重度組，其中，輕-中度組(n=73)中男41例，女32例，年齡51～80歲，平均(66.62±5.34)歲；重度組(n=17)中男9例，女8例，年齡54～79歲，平均(65.95±5.80)歲，2組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 評價工具

1.2.1NIHSS評分[5]

NIHSS評分量表共包括13個項目，總分為各項之和，分值范圍0～42分，分值越高，神經(jīng)受損愈嚴重，其中，<5分病情輕度，5～<15分病情中度，15～<20分病情中重度,≥20分病情重度。

1.2.2GCS[6]

GCS量表由睜眼、言語反應、運動反應3個項目所組成，分值范圍3～15分，分值愈高，病情愈輕，其中，3～8分重度，9～12分中度，13～15分輕度。

1.2.3MEWS[7]

MEWS包括意識水平、體溫、心率、呼吸頻率、收縮壓5項指標，總分為各項之和，分值范圍0～14分，其中，≤4分病情輕度，5～7分病情中度，8～14分病情重度。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的GCS、MEWS的差異，并評價GCS、MEWS對患者病情嚴重程度判斷的靈敏度、特異度。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組GCS、MEWS比較

重度組的MEWS高于輕-中度組，且GCS低于輕-中度組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組GCS、MEWS比較分)

2.2 ROC曲線分析結(jié)果

經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，不同評分評估急性缺血性腦卒中患者輕-中度、重度病情的最佳臨界分值為GCS 10.0分，MEWS 7.5分，見表2、圖1。

表2 GCS、MEWS評估腦卒中患者病情嚴重程度的預測值

圖1 急性缺血性腦卒中患者GCS、MEWS的ROC曲線圖

3 討 論

腦卒中是臨床常見的一種腦血管疾病，同時也是當前臨床導致患者死亡的首要原因。相關數(shù)據(jù)顯示，腦卒中包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩種，其中缺血腦卒中患者數(shù)占腦卒中總數(shù)的80%[8]。缺血性腦卒中治療成功的關鍵是盡快開放栓塞血管，恢復腦血流量。當前隨著醫(yī)學技術的飛速發(fā)展，血管內(nèi)介入治療、靜脈溶栓成為急性缺血性腦卒中超早期治療的主要方式，可有效提高患者生存率。但急性缺血性腦卒中治療效果具有明顯時間依賴性，即越早進行治療，療效越佳[9]。為此，國內(nèi)卒中中心積極改善院內(nèi)急救流程，旨在縮短患者就診至接受靜脈溶栓治療這一時間。然而，隨著對急性缺血性腦卒中救治研究的不斷深入，越來越多學者認為，及時、準確的院前急救是縮短急性缺血性腦卒中患者救治時間的關鍵因素之一。

院前急救為急診醫(yī)療服務中最前端的救治工作，故要求爭分奪秒救治患者。急性缺血性腦卒中具有病情進展快、預后不良等特點，患者隨時都有可能出現(xiàn)生命危險，但部分醫(yī)院院前急救醫(yī)護人員的專業(yè)技術水平參差不齊，若憑病史問診、生命體征監(jiān)測及臨床經(jīng)驗主觀判斷患者病情輕重程度，極易發(fā)生誤診，引起醫(yī)療糾紛，故選擇合理、科學的客觀評分量表以準確評估患者的病情十分必要。

NIHSS是臨床應用最廣泛的用于腦血管疾病患者病情評估、預后判斷的一種評分方法，其涵蓋了意識、眼球運動、視野、面肌運動、肢體運動、共濟失調(diào)、感覺、構(gòu)音障礙、語言功能、忽視等內(nèi)容，可全面評估患者病情現(xiàn)狀，可信度較高，但在院前急救中受現(xiàn)場條件、醫(yī)療設備、救治時間、人員等多因素限制，其應用具有一定的局限性[10]。因此，需尋找一套更為簡便、易于院前急救應用、可信度較高的腦卒中患者病情評估方法。GCS也是神經(jīng)科中較常用的顱腦疾病病情嚴重程度評價方法，主要是通過對患者的睜眼、言語反應、肢體運動功能狀況進行評分以初步判斷其病情嚴重程度，操作極為簡單，不受醫(yī)療環(huán)境、人員等限制，不僅在院內(nèi)可使用，也適用于院前急救，可為院前救治、轉(zhuǎn)運方案制訂提供參考依據(jù)[11]。但GCS量表主要是針對患者的意識狀態(tài)進行評估，雖臨床院前急救都會常規(guī)監(jiān)測患者的生命體征，但沒有將其進行量化評價，病情評估準確性受制約[12]。而MEWS則是對患者早期生命體征檢測的評分方法，其主要是從意識狀態(tài)、收縮壓、心率、體溫、呼吸5個項目進行快速評分，并將各項目量化便于醫(yī)護人員根據(jù)不同分值予以相應的救治措施[13]。相關研究也報道，MEWS在數(shù)分鐘內(nèi)即可完成，且所有具有醫(yī)學診療服務資質(zhì)的醫(yī)護人員均可操作，不受人員、場地、醫(yī)療設備等限制，可操作性強，可重復性高[14]。本研究對不同病情嚴重程度患者予以GCS、MEWS，結(jié)果顯示，重度腦卒組的MEWS低于輕-中度組，且GCS高于輕-中度組，提示急性缺血性腦卒中患者的病情嚴重程度與MEWS呈負相關性，與GCS呈正相關性。此外，經(jīng)ROC曲線分析顯示GCS判斷患者病情嚴重程度的靈敏度94.10%，特異度57.55%；MEWS的敏感度64.70%，特異度95.90%，可見GCS評分應用于急性缺血性腦卒中患者病情評估中靈敏度較高，而MEWS特異度較高。鑒于此，筆者認為在院前急救中應將GCS、MEWS聯(lián)合應用取長補短，GCS反映患者的意識、言語狀況，MEWS可通過早期生命體征監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)患者潛在病情變化，故兩者聯(lián)合既能夠準確判斷患者意識狀態(tài)，又能夠確定其生命體征變化，為院前準確判斷患者病情嚴重程度，制訂救治、安全轉(zhuǎn)運方案提供明確依據(jù)[15]。

綜上，EWS、GCS操作簡單、實用性強，但兩者各有不足，故臨床可聯(lián)合應用兩種評估方法發(fā)揮其協(xié)同互補作用，進一步準確地預測急性缺血性腦卒中患者病情嚴重程度。