謝 聰,張代江,平興俊,譚小林,劉紅艷,倪小玲

(1.重慶市沙坪壩區(qū)精神衛(wèi)生中心精神科 400038；2.重慶市精神衛(wèi)生中心精神科 401147)

精神分裂癥是以陽性、陰性癥狀和認(rèn)知功能障礙為核心癥狀的常見且病因不明的嚴(yán)重精神障礙，認(rèn)知功能障礙在陽性癥狀改善或緩解期內(nèi)，多數(shù)患者仍存在認(rèn)知功能缺陷[1]，其損害與疾病嚴(yán)重程度、長期預(yù)后關(guān)系密切[2]，對社會功能恢復(fù)起關(guān)鍵作用。通過個案管理和社交技能訓(xùn)練等精神康復(fù)干預(yù)，可降低患者家庭負(fù)擔(dān)、提高服藥依從性、改善社會功能等水平[3]，減少病情復(fù)發(fā)[4]，為患者認(rèn)知功能改善提供可能。本研究旨在探索影響社區(qū)穩(wěn)定期精神分裂癥患者認(rèn)知功能的相關(guān)因素，以提高患者生活質(zhì)量和促進社會功能恢復(fù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月至2018年1月在重慶市4個區(qū)隨機抽樣招募的穩(wěn)定期精神分裂癥患者78例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ICD-10精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)無重大軀體疾病和共患其他嚴(yán)重精神障礙；(3)年齡18～60歲；(4)接受個體化管理治療與康復(fù)干預(yù)1年，病情穩(wěn)定(危險性評估0級、精神癥狀基本消失、自知力基本恢復(fù)、社會功能一般或良好、無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)、無嚴(yán)重軀體疾病、無其他異常)；(5)知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能正確理解量表內(nèi)容，或不配合測驗；(2)病情復(fù)發(fā)；(3)患者及家屬要求退出。其中男36例，女42例；年齡18～60歲，平均(44.32±8.54)歲；平均受教育年限(9.45±7.72)年；未婚19例，在婚40例，離異14例，喪偶5例；與配偶同住36例，與父母同住27例，與子女同住10例，獨居5例；病程9～28年，平均(18.92±9.52)年。

1.2 方法

在已有個案管理研究[5]基礎(chǔ)上，設(shè)計包括但不限于家庭問題解決能力及工作技能訓(xùn)練、閱讀、混合計算、抗精神病藥物服用指導(dǎo)與非計劃減量或停藥干預(yù)等多種國衛(wèi)基層發(fā)〔2017〕13號文件[6]明確的個體化管理治療與精神康復(fù)干預(yù)活動，患者每周至少參加1次，平均每周須參加活動2次，為期1年。由受訓(xùn)合格的精神科主治醫(yī)師采用自制一般資料調(diào)查問卷對調(diào)查對象面訪后入組(量表評估一致性系數(shù)ICC>0.75)，入組后采用修訂版韋氏成人智力分量表數(shù)字廣度、數(shù)字符號、語言流暢性、連線A等測驗(分量表平均信度系數(shù)為0.820～0.940)評估認(rèn)知功能，疾病家庭負(fù)擔(dān)量表(family burden scale，F(xiàn)BS，Cronbach′s α系數(shù)為0.921)及用藥依從性問卷(morisky medication adherence scale，MMAS,Cronbach′s α系數(shù)為0.896)評定家庭負(fù)擔(dān)及服藥依從性，并以測評結(jié)果分析影響認(rèn)知功能的相關(guān)因素。

1.2.1一般資料調(diào)查問卷

依據(jù)國家基本公衛(wèi)服務(wù)規(guī)范(第3版)嚴(yán)重精神障礙患者基本信息表，增加受教育年限、居家情況、吸煙飲酒和家族史等組成問卷。

1.2.2認(rèn)知功能評定

數(shù)字廣度和數(shù)字符號測試：數(shù)字廣度是言語測驗，22題，順、倒背數(shù)2式分別進行。答對記1分，順背測驗最高12分，倒背測驗最高10分，檢查注意力、即刻聽覺記憶等。數(shù)字符號是操作測驗，一個符號配對一個無序排列的數(shù)字(1～9)，答對記1分，倒轉(zhuǎn)符號記0.5分，10個不記分，90秒內(nèi)完成，最高90分，檢查執(zhí)行能力、注意力、操作速度、運動功能等。語言流暢性測試：被試者在1 min內(nèi)不重復(fù)說出盡量多的“動物”名稱總數(shù)為得分。連線測驗A：被試者按序連接25個數(shù)字，完成時間和錯誤次數(shù)分項計算，以評價注意力和運動速度，時間越長能力減退越明顯。

1.2.3FBS

FBS共26項，以0～2分三級評分：負(fù)擔(dān)嚴(yán)重2分，中等負(fù)擔(dān)1分，無負(fù)擔(dān)0分，得分越高負(fù)擔(dān)越重。

1.2.4MMAS

MMAS共8項，1～7項選“是”記0分，“否”記1分，第5項反向計分；末項選項分為“所有時間”“經(jīng)?！薄坝袝r”“偶爾”“從不”，依次記0、0.25、0.50、0.75和1.00分，滿分8.00分，得分越高依從性越好，<6分為依從性差。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。有關(guān)變量與認(rèn)知功能的相關(guān)性分析采用Pearson分析(變量包括年齡、受教育年限、病程、FBS總分、MMAS總分)、Spearman分析(變量包括親子關(guān)系、有無吸煙及飲酒、家族史、家庭月收入)、品質(zhì)相關(guān)分析(變量包括性別、婚姻、居家情況)；當(dāng)r>0 表示兩變量呈正相關(guān)，r<0表示兩變量呈負(fù)相關(guān)?；貧w分析采用多重線性回歸法，通過相關(guān)因素對認(rèn)知功能得分進行預(yù)測，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 穩(wěn)定期精神分裂癥患者一般資料與認(rèn)知功能的相關(guān)分析

相關(guān)分析結(jié)果顯示，受教育年限與數(shù)字廣度、語言流暢性正相關(guān)(r=0.562、0.525，P=0.010、0.018)，家庭月收入與數(shù)字符號正相關(guān)(r=0.601，P=0.005)，二者與連線測驗A負(fù)相關(guān)(r=-0.565、-0.519，P=0.010、0.019)；吸煙與數(shù)字符號正相關(guān)(r=0.518，P=0.019)；飲酒與語言流暢性正相關(guān)(r=0.465，P=0.039)。見表1。

表1 穩(wěn)定期精神分裂癥患者一般資料與認(rèn)知功能的相關(guān)性分析

2.2 穩(wěn)定期精神分裂癥患者FBS、MMAS得分與認(rèn)知功能相關(guān)性分析

Pearson分析結(jié)果顯示，F(xiàn)BS得分與MMAS得分負(fù)相關(guān)(r=-0.346，P<0.001)。數(shù)字廣度、數(shù)字符號、語言流暢性、連線測驗A與FBS得分負(fù)相關(guān)(r=-0.254、-0.243、-0.350、0.188，P=0.003、0.004、0.000、0.029)，與MMAS得分正相關(guān)(r=0.254、0.325、0.339，P=0.003、0.000、0.000)。見表2。

表2 穩(wěn)定期精神分裂癥患者FBS、MMAS得分與認(rèn)知功能相關(guān)性分析

2.2 穩(wěn)定期精神分裂癥患者認(rèn)知功能的多重線性回歸分析

以認(rèn)知功能各項指標(biāo)(數(shù)字廣度、數(shù)字符號、語言流暢性、連線測驗A)為因變量，以有相關(guān)分析統(tǒng)計學(xué)意義的受教育年限、吸煙、飲酒、家庭月收入、FBS總分、MMAS總分等為自變量的多重線性回歸分析結(jié)果顯示，受教育年限分別進入數(shù)字廣度和連線測驗A為因變量的回歸方程(R2=0.360、0.319,β=0.320、1.300，P=0.010、0.010)；受教育年限、飲酒進入語言流暢性為因變量的回歸方程(R2=0.454、0.454,β=0.675、8.323，P=0.030、0.014)；吸煙進入數(shù)字符號為因變量的回歸方程(R2=0.268,β=7.324，P=0.019)。

3 討 論

精神分裂癥患者認(rèn)知功能損害的生物學(xué)機制尚不明了，也無藥物治療可改善認(rèn)知功能障礙[7]，因此，個人資源與心理社會影響因素探討意義重大。

患者受教育年限與數(shù)字廣度、語言流暢性正相關(guān)，受教育年限越長，認(rèn)知功能水平越好，與DE SOUZA等[8]研究結(jié)論相似，推測與患者語言和記憶等能力提高有關(guān)；也有研究表明受教育年限與社會認(rèn)知功能無關(guān)聯(lián)性[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，受教育年限和家庭月收入與連線測驗A負(fù)相關(guān)，表明反映注意力、運動速度等認(rèn)知功能的評價指標(biāo)并未隨受教育年限和家庭月收入增長呈現(xiàn)出較高水平，反而呈降低表現(xiàn)，推測患者部分認(rèn)知功能在陽性、陰性癥狀改善或緩解期內(nèi)仍存在缺陷，與殘留癥狀或藥物不良反應(yīng)等因素可能有關(guān)，與患者接受非藥物精神康復(fù)干預(yù)的適宜性和有效性也可能有一定關(guān)系，還可能與患者的自知力、長期預(yù)后、社會支持等因素的影響有關(guān)，需高度關(guān)注和研究。

家庭月收入與數(shù)字符號正相關(guān)，與家庭負(fù)擔(dān)負(fù)相關(guān)。表明家庭月收入對反映執(zhí)行能力、運動功能等認(rèn)知功能的影響突出，是家庭負(fù)擔(dān)主要影響因素之一。推測家庭月收入可能是在經(jīng)濟維度上影響患者接受規(guī)范治療的可及性和持續(xù)性的重要因素，并使癥狀控制受到影響，也可能與受家庭月收入水平限制而相對固化的患者行為模式對操作執(zhí)行功能改善的影響有關(guān)，還可能是家庭月收入較高的患者在可持續(xù)治療和精神康復(fù)干預(yù)下操作執(zhí)行功能的改善更為顯著，反之則可能因延誤治療而致病程遷延，行為逐漸衰退導(dǎo)致操作執(zhí)行功能損害不斷加重；家庭月收入還在心理維度上影響家庭負(fù)擔(dān)輕重的感受，從而對患者能否維持治療及以服藥依從性為主的治療態(tài)度造成影響，導(dǎo)致持續(xù)改善和穩(wěn)定控制的病情反復(fù)而損害認(rèn)知功能。

Pearson分析結(jié)果顯示，家庭負(fù)擔(dān)與服藥依從性負(fù)相關(guān)，數(shù)字廣度、數(shù)字符號、語言流暢性與家庭負(fù)擔(dān)負(fù)相關(guān)，與服藥依從性正相關(guān)。表明家庭負(fù)擔(dān)和服藥依從性與患者認(rèn)知功能改善具有極為的相關(guān)性?；颊卟∏榧凹彝ピ率杖搿⑿睦砗徒】禒顩r等使家庭負(fù)擔(dān)呈現(xiàn)復(fù)雜多樣的表現(xiàn)，家庭負(fù)擔(dān)加重的原因主要是患者病情的反復(fù)發(fā)作，進而影響認(rèn)知功能的改善；持續(xù)接受治療和適宜的精神康復(fù)干預(yù)，可穩(wěn)定癥狀和改善社會功能，減輕家庭負(fù)擔(dān)，而有利于患者認(rèn)知功能的改善。服藥依從性是評估維持藥物治療及癥狀良好控制的重要指標(biāo)，因疾病致患者家庭負(fù)擔(dān)加重和對疾病認(rèn)知偏見，以及抗精神病藥的長期不良反應(yīng)增加了患者耐受性障礙和神經(jīng)認(rèn)知功能缺陷而導(dǎo)致服藥依從性降低，易致病情復(fù)發(fā)而影響認(rèn)知功能改善[2，10-12]；提升服藥依從性可更有利于患者癥狀控制和社會功能恢復(fù)，促進認(rèn)知功能的改善，并減輕家庭負(fù)擔(dān)。

張秋香等[13]研究顯示，吸煙對總體認(rèn)知水平(MCCB)及各認(rèn)知維度均呈負(fù)面效應(yīng)。而本研究僅發(fā)現(xiàn)吸煙與數(shù)字符號相關(guān)，提示吸煙對患者數(shù)字相關(guān)認(rèn)知功能損害影響明顯，推測吸煙導(dǎo)致心腦血管的病變可能是患者認(rèn)知功能損害的生物學(xué)基礎(chǔ)，為改善其工作記憶和持續(xù)注意等，吸煙也可能是患者為彌補其認(rèn)知缺陷采取的自我用藥行為，原因尚需探討。飲酒與語言流暢性相關(guān)，推測可能是酒精對大腦的神經(jīng)毒性作用，導(dǎo)致大腦功能改變，且可活化患者精神癥狀，加重認(rèn)知損害[14]。

由上得知，對穩(wěn)定期精神分裂癥患者開展精神衛(wèi)生知識健康教育、強化社會支持與合理減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[15]，干預(yù)吸煙飲酒行為等不良生活方式和加強用藥指導(dǎo)，實施認(rèn)知治療與功能訓(xùn)練等非藥物康復(fù)干預(yù)措施，可減輕家庭負(fù)擔(dān)，提高服藥依從性[3，16-17]，是促進患者認(rèn)知功能改善的有益途徑。

本研究病例數(shù)偏少，對認(rèn)知心理測評維度存在局限，未能全面反映患者認(rèn)知功能，且分析變量不全，研究結(jié)果需謹(jǐn)慎對待，有待以后研究改進。