徐小雯，楊 抒，袁 媛，陳祥軍

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，貴陽 550001；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形科，貴陽 550001；3.貴州省貴陽市第二人民醫(yī)院整形美容科 550081)

鼻位于臉部中央，因此其美觀性對面部整體氣質(zhì)有直接影響，而鼻尖支架構(gòu)造直接影響鼻的美觀性[1]。過去很多整形外科醫(yī)生嘗試用鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳間鼻小柱支撐來調(diào)整鼻尖突出度，但效果不理想；BYRD等[2]在1997年提出將移植物固定到鼻中隔尾側(cè)端或背側(cè)來控制鼻尖的突出度、支撐、形狀、旋轉(zhuǎn)和位置，這類移植物稱為鼻中隔延伸移植物(SEG)，而根據(jù)應(yīng)用范圍的不同，該類移植物可分為3種，即鼻中隔撐開型延伸移植物(ESG)、鼻中隔板條形移植物(SBG)、鼻中隔尾端延伸移植物(CEG)。相比人工移植材料術(shù)后近遠(yuǎn)期較易出現(xiàn)并發(fā)癥及鼻部外形的改變[3]，SEG被應(yīng)用于鼻尖的整形手術(shù)中可獲得良好的鼻中隔支撐力，增加了對鼻尖突出度、旋轉(zhuǎn)度和形狀的掌控。近年對于鼻尖的處理傾向于利用自體軟骨支架對鼻尖進行延長和抬高，在自體軟骨中采用較多的是肋軟骨、耳軟骨及鼻中隔軟骨[4-6]。相較于鼻中隔軟骨及肋軟骨，耳軟骨切取方法簡單，切口隱蔽，科學(xué)的切取方法對耳郭形態(tài)無明顯影響；且耳軟骨薄且富有彈性，可增加鼻尖部支撐組織量，成形的鼻尖質(zhì)地柔軟且韌性佳，效果更加真實自然[7]；因此筆者將耳軟骨作為ESG、后角的尾端延伸移植物、尾側(cè)緣下方的尾端延伸移植物等應(yīng)用于鼻尖整形術(shù)中，更好地塑造出了更靈動、更自然的鼻尖。本文對2019年10月至2020年10月獲得隨訪的20例行“自體單(雙)側(cè)耳軟骨切取術(shù)+自體軟骨鼻中隔撐開、延伸+鼻翼軟骨縫合術(shù)+耳軟骨帽狀移植物移植術(shù)+鼻背膨體植入術(shù)”手術(shù)病例的術(shù)后效果進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2019年10月至2020年10月獲得隨訪的20例行鼻整形手術(shù)患者進行隨訪，重點觀察鼻尖的術(shù)前、術(shù)后的影像資料及美學(xué)指標(biāo)；20例患者均為女性，年齡25～50歲，平均37.5歲，20例患者其中短鼻8例、鼻頭肥大2例、鼻小柱短小5例、鼻小柱退縮3例、鼻孔外露2例；所有患者均自覺鼻部外形欠佳且均為初次接受鼻整形術(shù)，均無明顯的鼻部骨畸形。術(shù)前均排除存在高血壓、糖尿病、自身免疫性疾病等手術(shù)禁忌證；20例患者均采用自體單(雙)側(cè)耳軟骨切取術(shù)+自體軟骨鼻中隔撐開、延伸+鼻翼軟骨縫合術(shù)+耳軟骨帽狀移植物移植術(shù)+鼻背膨體植入術(shù)。

1.2 方法

1.2.1麻醉

采用靜吸復(fù)合全身麻醉，手術(shù)區(qū)域浸潤麻醉；2%利多卡因+腎上腺素(1∶20萬)。

1.2.2手術(shù)切口

鼻部切口：所有患者均采用經(jīng)鼻小柱中間皮膚做一倒“V”形切口，延長切口至雙側(cè)鼻孔皮膚黏膜交界處做“飛鳥形”切口。耳部切口：對耳輪外側(cè)緣2 mm左右處作一縱行切口。

1.2.3耳軟骨切取及雕刻

根據(jù)患者所需移植物的量決定取單側(cè)或雙側(cè)耳軟骨；患者采取平臥位，使患者頭向一側(cè)偏斜，面部、耳廓術(shù)區(qū)及其周圍進行全面消毒，應(yīng)用無菌貼膜將耳廓前、后毛發(fā)區(qū)封閉，并在外耳道外口處使用消毒棉球填塞；應(yīng)用亞甲藍在對耳輪外側(cè)緣2 mm左右處設(shè)計切口，應(yīng)用2%利多卡因+腎上腺素(1∶20萬)進行局部浸潤麻醉；沿切口設(shè)計線切開耳前皮膚至軟骨膜表面，分離暴露出耳軟骨后，切取耳軟骨，創(chuàng)面徹底止血后縫合切口；術(shù)后將碘伏棉球填充于耳甲腔、耳甲艇內(nèi)，使用3-0尼龍線貫穿縫合，拉緊縫線并打結(jié)加壓(切口及范圍如圖1所示)。將耳軟骨雕刻為面積0.5 cm×1.0 cm～0.8 cm×1.0 cm、厚0.08 cm的帽狀移植物及根據(jù)所獲取耳軟骨量的不同制備成1～4塊長約2.0 cm、寬0.5 cm、厚0.08 cm(圖2A、B)的SEG置于生理鹽水中浸泡備用。

A:單側(cè)耳軟骨可和獲取的范圍；B:亞甲藍在對耳輪外側(cè)緣2 mm左右處切口標(biāo)記；C:獲取的單側(cè)耳軟骨。

1.2.4膨體雕刻

根據(jù)患者術(shù)前的鼻根、鼻背、鼻尖位置及患者臉型與鼻子的協(xié)調(diào)性設(shè)計假體，使假體的前端形成舌狀，假體兩側(cè)的邊緣修薄，去除假體棱角，讓假體盡量光滑使其與鼻背自然延續(xù)，盡可能地雕刻出更自然更接近患者鼻解剖輪廓的鼻假體。

1.2.5搭建耳軟骨SEG

沿鼻小柱倒V型切口切開皮膚至穹隆部后逐步分離至可掀開鼻小柱皮瓣，使用剪刀緊貼軟骨邊緣刺入并撐開逐漸暴露出鼻下外側(cè)軟骨，打開鼻下外側(cè)軟骨間連接暴露鼻中隔前角，用剝離子呈前、后方向并向頭側(cè)篩骨垂直板方向分離黏軟骨膜瓣，將中隔軟骨背側(cè)部分的黏軟骨膜分離腔隙擴大并過渡到上外側(cè)軟骨的鼻腔面；隨后取出雕刻好的耳軟骨移植物鏡像放置并固定于雙側(cè)鼻中隔軟骨背側(cè)與上外側(cè)軟骨間的分離腔隙中，確保耳軟骨移植物與鼻中隔軟骨重疊不少于6 mm(圖2C)，以保證術(shù)后鼻中隔支撐力的傳導(dǎo)，并用5-0 PDS線將耳軟骨移植物與中隔軟骨水平褥式縫合固定，形成延伸型鼻中隔撐開移植物，并確保延伸移植物末端處于鼻正中線上；后將剩余的耳軟骨移植物呈對角狀固定于鼻中隔軟骨的鼻背側(cè)-尾側(cè)端連接處與鼻尖小葉復(fù)合體結(jié)合(圖2D)，再提起雙側(cè)鼻大翼軟骨穹窿部將耳軟骨延伸移植物末端和雙側(cè)大翼軟骨中間腳后方縫合并檢查穹窿部對稱性(圖2E)，雙側(cè)內(nèi)側(cè)腳無明顯繃緊牽拉，以延長鼻長度、鼻小柱并抬高鼻尖，達到合適的相關(guān)鼻部美學(xué)角度及鼻尖高度。

A、B:a、b兩塊耳軟骨鏡像放置并固定于雙側(cè)鼻中隔軟骨背側(cè)與上外側(cè)軟骨間的分離腔隙中，c耳軟骨固定于鼻中隔軟骨的鼻背側(cè)-尾側(cè)端連接處；C:SEG與鼻中隔重疊部分的長度為兩條標(biāo)記黑線之間的長度，為7.5 mm；D：ESG與CEG搭建的支架；E：將兩移植物末端與雙側(cè)大翼軟骨中間腳后方縫合；F:耳軟骨帽狀移植物覆蓋鼻翼軟骨穹隆部。

1.2.6鼻背假體植入

將鼻梁部鼻背深筋膜與骨膜間剝離出一腔隙，鼻根處位于骨膜下，使分離后的腔隙略大于修整后的鼻假體，將鼻假體于慶大霉素鹽水中反復(fù)負(fù)壓浸泡3～5次后植入鼻背部腔隙中以減少假體感概率。

1.2.7帽狀移植物移植

將備用耳軟骨帽狀移植物縫合固定于鼻小柱前上方處，將SEG與雙側(cè)鼻翼軟骨穹隆部覆蓋，以抬高鼻尖(圖2F)。

1.2.8術(shù)后處理

術(shù)后口服抗菌藥物3 d， 8～10 d拆線。

1.3 療效評估

1.3.1滿意度評估

術(shù)后分別于3、6、12個月對患者進行門診隨訪或視頻回訪,收集數(shù)據(jù)資料。術(shù)后讓醫(yī)生、患者和隨機第三方對比術(shù)前和術(shù)后6個月以上照片來進行手術(shù)效果的評估,三方都滿意為顯著有效,任意兩方滿意為有效,醫(yī)患任意一方滿意為一般,都不滿意為差;術(shù)后若出現(xiàn)感染、鼻尖歪斜、塌陷等并發(fā)癥判為差。療效滿意度= (顯著有效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2術(shù)后鼻尖美學(xué)指標(biāo)評估

采用平面照相法，對術(shù)前和術(shù)后6個月以上的鼻尖高度、鼻額角、鼻面角、鼻頦角進行測量。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后切口均愈合良好,20例患者對術(shù)后即刻效果滿意；18例患者術(shù)后6個月外形滿意，2例患者對術(shù)后鼻尖突出度不滿意，醫(yī)生與第三方對效果滿意，20例患者中顯著有效18例，有效2例，療效滿意度100%；20例患者隨訪6～12個月，平均9個月，術(shù)前鼻尖平均高度為17.7 mm；術(shù)后鼻尖平均高度為21.3 mm，增高了(3.6±0.2)mm。術(shù)前平均鼻額角為130°；術(shù)后平均鼻額角為124°，減少了6°。術(shù)前平均鼻面角為34°，術(shù)后平均鼻面角為39°，增加了5°；術(shù)前平均鼻頦角為130°，術(shù)后平均鼻頦角為123°，減少了7°。鼻尖外形柔軟、圓潤，鼻尖表現(xiàn)點明顯，鼻背抬高自然，符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。所有病例切口瘢痕均不明顯，無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。典型病例圖見圖3。

A:術(shù)前正位；B:術(shù)前右側(cè)位(a、b兩條線構(gòu)成了術(shù)前鼻額角為135°；b、d兩條線構(gòu)成了術(shù)前鼻頦角為125°；c、b兩條先構(gòu)成了術(shù)前鼻面角為32°；線條e為鼻尖高度17 mm)；C:術(shù)前基底位 ；D:術(shù)前右斜位；E:術(shù)后正位；F:術(shù)后右側(cè)位(a1、b1兩條線構(gòu)成了術(shù)后鼻額角為127°，較術(shù)前減少了8°；b1、d1兩條線構(gòu)成了術(shù)后鼻頦角為120°，較術(shù)前減少了5°；c1、b1兩條線構(gòu)成了術(shù)后鼻面角38°，較術(shù)前增加了6°；線條e1為術(shù)后鼻尖高度21 mm，較前增加了4 mm)；G:術(shù)后基底位；H:術(shù)后右斜位。

3 討 論

鼻自古就有“顏面之王”的美稱，而鼻尖是鼻部最重要的組成部分；鼻尖部的手術(shù)也是鼻整形手術(shù)中最難完成的。傳統(tǒng)的膨體聚四氟乙烯在鼻尖部整形手術(shù)中雖然能夠達成一定的治療效果，然而整體療效仍與預(yù)期具有較大差距，特別是術(shù)后感染、假體破潰等并發(fā)癥風(fēng)險較高，使得臨床應(yīng)用受到限制[8]。且隨著長期假體植入后并發(fā)癥的發(fā)生，使用自體軟骨作為鼻整形移植物現(xiàn)已成為主流選擇。常用的自體軟骨有肋軟骨、鼻中隔軟骨和耳軟骨。而相對肋軟骨和鼻中隔軟骨而言，耳軟骨不僅易獲取，方法相對簡單，對手術(shù)整體要求不高，且質(zhì)地也更接近于鼻尖處的鼻翼軟骨和鼻中隔軟骨；有研究顯示耳軟骨的生物力學(xué)特性與鼻中隔軟骨類似，其微觀結(jié)構(gòu)存在纖維層、增殖層及移行層[9-10]，且在對耳軟骨進行蘇木素-伊紅(HE)、Masson、VG等組織學(xué)染色后結(jié)果亦與鼻中隔軟骨類似，其軟骨膜背側(cè)纖維成分以Ⅱ型膠原纖維為主，散在分布彈力纖維，背側(cè)軟骨膜存在富含Ⅰ、Ⅱ型膠原纖維混合成分的錨定點深入軟骨基質(zhì)，此結(jié)構(gòu)使背側(cè)軟骨膜與軟骨體形成結(jié)構(gòu)整體，共同完成生物力學(xué)功能[11]。因此，使用耳軟骨作為SEG能更好地發(fā)揮其作為鼻尖支架的生物力學(xué)特性。

筆者將耳軟骨制備為SEG，將其固定于鼻中隔軟骨的鼻背側(cè)——尾端連接處，與鼻尖小葉復(fù)合體結(jié)合，起到控制鼻尖位置、突出度、旋轉(zhuǎn)度、形狀等作用[12]。目前單純使用軟骨縫合法對鼻翼軟骨厚度及硬度要求較高，較難顯著提升鼻尖高度，無法取得滿意的遠(yuǎn)期效果，若軟骨過于纖細(xì)薄弱則難以行軟骨縫合[13-14]；有國外學(xué)者提出SEG和鼻小柱支撐移植物在相同時間段內(nèi)的鼻尖頂端投影的變化相似，但SEG能更好地保持鼻尖的旋轉(zhuǎn)度[15]；亦有文獻表示與鼻尖投影和旋轉(zhuǎn)度相關(guān)的SEG具有更大的穩(wěn)定性和隨時間變化的可預(yù)測性，再加上它在使用中的多功能性，可以糾正大部分鼻尖畸形，能在術(shù)后獲得高保真度[16]；因此，這些特性使得SEG成為近乎所有開放鼻整形術(shù)的首選移植物。短鼻畸形中，SEG可提供有力的中線下推力量；CEG亦可用于糾正鼻小柱退縮、鼻唇角過小，有時還兼具鼻小柱支撐移植物的作用，當(dāng)然，這需要中隔軟骨處于居中位置；根據(jù)不同患者的不同需求可選擇撐開型延伸移植物與尾側(cè)緣下方的尾端延伸移植物聯(lián)合或撐開型延伸移植物、后角尾端延伸移植物和尾側(cè)緣下方的尾端延伸移植物聯(lián)合等方式。

在關(guān)于如何搭建耳軟骨SEG支架時，可將SEG雕刻成“圓長條狀”(圖A)以模仿鼻翼軟骨中間腳，耳軟骨移植物作為“固定-浮動”移植物放置在前中隔角上，從前中隔角延伸到穹隆間間隙，移植物的大部分尾部和下部放置在小柱小葉角的內(nèi)側(cè)腳的頭緣[17]，術(shù)中將雙側(cè)耳甲艇軟骨鏡像對合以增加耳軟骨移植物的支持力和抵消耳軟骨自身的彎曲力量，使置入后的SEG能夠?qū)⒅瘟Υ怪钡貍鬟f到鼻大翼軟骨穹窿；考慮到耳軟骨質(zhì)地較軟，即使雙層其支撐力仍嫌不足，后期可能會由于大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳的下拉張力使鼻尖高度降低。在縫合雙側(cè)大翼軟骨穹窿部與耳軟骨SEG末端時，不要使鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳處于過度拉伸狀態(tài)，以維護后期鼻尖三角架支撐的穩(wěn)定。操作時應(yīng)注意在使用縫線固定移植物前應(yīng)先用兩個5 mL注射器的針頭將鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳及SEG固定，確定鼻小柱無偏斜后再行縫合，縫合時兩側(cè)進針點要對稱，否則每一步操作均可導(dǎo)致術(shù)后鼻小柱的偏斜；穹隆處的縫合應(yīng)根據(jù)其弧度采取單側(cè)或雙側(cè)貫穿穹隆部的水平褥式縫合來調(diào)整，但進針及出針的位置及角度至關(guān)重要，如果縫合后兩側(cè)穹窿間的弧度相差較大，那么遠(yuǎn)期將會有鼻尖扭曲的情況出現(xiàn)。為避免術(shù)后出現(xiàn)支撐力不足鼻尖下旋等，筆者團隊將耳軟骨制成帽狀移植物疊加移植，疊加 2 層以上的耳軟骨,可以有效地增加鼻尖的高度及增強鼻尖表現(xiàn)點。其中帽狀移植物底層的軟骨寬度達1.3～1.6 cm,可防止因鼻翼軟骨外側(cè)腳間縫合致使鼻翼緣退縮,同時能支撐鼻軟三角的組織,同時將去除的鼻翼軟骨表面的筋膜覆蓋鼻尖帽狀軟骨,作為軟骨與皮膚的緩沖組織,減少軟骨的顯形，并抬高鼻尖，增強支撐力[18]。

應(yīng)用耳軟骨SEG搭建鼻尖支架可作為鼻尖手術(shù)的常規(guī)方法，并且可良好控制鼻尖的突出度、旋轉(zhuǎn)度。手術(shù)方法操作簡單甚至可以在局部麻醉下實施，創(chuàng)傷較小，手術(shù)時間較短，可以門診手術(shù)；術(shù)后鼻尖質(zhì)感柔軟，不生硬，效果可靠，能獲得良好的術(shù)后效果及滿意度。