汪 松，孫益蕓，楊 光，林 凱，喻安永

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，貴州遵義 563003)

黃蜂蟄傷在秋收農(nóng)忙季節(jié)常見，常引起局部炎性反應(yīng)、全身性過敏反應(yīng)、橫紋肌溶解癥、血管內(nèi)溶血、急性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血，而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)病變、腦卒中非常罕見[1-2]。 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診病房于2016年8月成功救治1例黃蜂蟄傷致右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦卒中患者，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)以提高臨床醫(yī)師的認(rèn)識(shí)與診治，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，67歲，因“黃蜂蟄傷致多處疼痛1 d”入院。1 d前，患者在干農(nóng)活時(shí)不慎被多個(gè)黃蜂蟄傷致身體多處疼痛及頭暈就診，無惡心、嘔吐。既往無高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥、癌癥、心房顫動(dòng)、近期創(chuàng)傷或手術(shù)等導(dǎo)致腦卒中的危險(xiǎn)因素。體查：體溫36.2 ℃，脈搏64次/分鐘，呼吸20次/分鐘，血壓135/80 mm Hg，急性痛苦面容，神志清楚，左眉弓、左胸背部、左上臂見23處蜂蟄傷痕，局部紅腫，觸痛，無出血點(diǎn)及瘀斑，心、肺及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞22.93×109/L,中性粒細(xì)胞百分比0.94,紅細(xì)胞5.48×1012/L，血小板213×109/L；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)52 U/L；隨機(jī)血糖8.63 mmol/L；肌酸激酶(MB)803 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)30 U/L；D-二聚體、凝血功能、腎功能、血脂、電解質(zhì)、抗核抗體譜、腫瘤相關(guān)抗原等正常。入院以后予以地塞米松、維生素C、季德勝蛇藥等處理。入院第3天患者出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力、吐字不清，無頭痛及嘔吐，神志清楚，左側(cè)上下肢肌力2級(jí)，病理反射征陰性。頭顱CT及MRI提示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦卒中，磁共振血管造影(MRA)示右側(cè)大腦中動(dòng)脈水平段及分支部分狹窄，頸動(dòng)脈及心臟彩超未見異常?；颊呔芙^溶栓治療，予以神經(jīng)節(jié)甘脂、阿司匹林、辛伐他汀、高壓氧及針灸等處理。治療12 d肌力4級(jí)，患者出院，院外繼續(xù)針灸、高壓氧、阿司匹林、辛伐他汀治療，電話隨診1個(gè)月患者肌力、吐字均恢復(fù)。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

通過Pubmed數(shù)據(jù)庫檢索關(guān)鍵詞“bee sting”“wasp sting”“cerebral infarction”和“cerebral stroke”，英文文獻(xiàn)報(bào)道20例，男17例，女3例；萬方數(shù)據(jù)庫、中國(guó)知網(wǎng)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)檢索關(guān)鍵詞“蜂蟄傷”“腦卒中”和“腦梗死”，國(guó)內(nèi)2篇文獻(xiàn)報(bào)道了2例左側(cè)額顳葉及左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦卒中[3，8]。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)見表1。

表1 蜂蟄傷文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

續(xù)表1 蜂蟄傷文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

3 討 論

蜂毒液包括神經(jīng)毒肽、趨化肽、磷脂酶A、蛋白酶和透明質(zhì)酸酶及組胺等[23]，協(xié)同作用導(dǎo)致炎性反應(yīng)、溶血、組織壞死、細(xì)胞凋亡、細(xì)胞膜破壞等[24]。黃蜂蟄傷致腦卒中的機(jī)制包括過敏反應(yīng)、低血壓、缺氧、血小板聚集增強(qiáng)、血栓形成[18]；多種炎性物質(zhì)，包括5-羥色胺、多巴胺、乙酰膽堿、緩激肽、白三烯及血栓素等，引起血管收縮[19]；頸上神經(jīng)節(jié)的強(qiáng)烈逆行刺激導(dǎo)致終末頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞[1]；蜂毒直接損傷微血管，激活單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，釋放腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6，白細(xì)胞介素-8，導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏及微循環(huán)障礙[25],最終出現(xiàn)腦卒中。據(jù)統(tǒng)計(jì)黃蜂蟄傷住院患者的病死率為5.1%[26]，黃蜂蟄傷腦卒中是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一[5]，即使患者積極救治，仍有報(bào)道出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如植物狀態(tài)[10]，臨床上應(yīng)予以重視。

本組文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，黃蜂蟄傷致神經(jīng)系統(tǒng)損害，發(fā)病年齡從8～74歲不等，男性患者居多，占80.9%，蜂蟄傷后腦卒中發(fā)生的時(shí)間為15 min至8 d，蟄傷部位主要在頭面部、頸部、胸部及四肢，梗死部位涉及頭顱多個(gè)部位，表現(xiàn)為偏癱、言語不清、構(gòu)音障礙、意識(shí)障礙、偏盲、面神經(jīng)麻痹、癲癇等，甚至出現(xiàn)腦出血腦疝、喉頭水腫、急性呼吸衰竭、過敏性休克、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、多器官功能障礙及死亡等。更少見的報(bào)道還有合并外來手綜合征[1]、雙側(cè)海綿竇血栓形成[15]。外來手綜合征是肢體不自主運(yùn)動(dòng)的罕見病癥，伴有肢體缺失感，通常影響手，也可發(fā)生在腿部，病因包括腦卒中、神經(jīng)外科手術(shù)及神經(jīng)退行性病變等[27]。雙側(cè)海綿竇血栓形成的患者表現(xiàn)為眼眶蜂窩織炎、眼球突出及全眼肌麻痹[15]。本例患者主要蟄傷左胸背部，表現(xiàn)為蟄傷處疼痛伴頭暈，蟄傷后第4 天出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱、吐字不清，頭顱CT及MRI顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦卒中，無高血壓、糖尿病等導(dǎo)致腦卒中的危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2，10，13]，MRA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈水平段及分支部分狹窄，而心臟及頸動(dòng)脈彩超未見異常，排除潛在血栓栓塞來源，推測(cè)存在腦血管痙攣收縮[3，4，9]，臨床上極少見。

蜂蟄傷致腦卒中，可在不同年齡發(fā)病、可無腦卒中危險(xiǎn)因素、出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床醫(yī)師遇到類似病例，應(yīng)注意其發(fā)病特點(diǎn)，積極采取正確救治措施。目前治療上多是對(duì)癥處理，包括糖皮質(zhì)激素、臟器功能保護(hù)、血液凈化、抗組胺、腎上腺素糾正過敏性休克等[23，28]，蜇傷致腦卒中予以阿司匹林抗血小板，他汀類藥物調(diào)脂及清除炎癥因子等措施，患者多在4 d至8個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)[1，5]。本例患者經(jīng)上述措施治療12 d肌力恢復(fù)至4級(jí)，1個(gè)月后康復(fù)。另外，早期可采取溶栓治療[8]，KULHARI等[5]報(bào)道1例44歲男性患者,黃蜂蟄傷并發(fā)腦卒中，4.5 h內(nèi)使用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)治療，2 d左側(cè)上、下肢肌力正常，說明早期靜脈內(nèi)注射rt-PA溶栓治療是可行的[5]。但蜂蟄傷致腦卒中，同時(shí)并發(fā)腦出血[3，18，22]，溶栓相應(yīng)的報(bào)道較少，臨床仍需慎重使用。

總之，黃蜂蟄傷由于缺血缺氧、多種炎癥因子引起血管收縮、微循環(huán)障礙、血小板聚集等，可導(dǎo)致腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，臨床上應(yīng)加強(qiáng)秋收農(nóng)忙季節(jié)的宣傳，避免蜂蟄傷；在治療上除了常規(guī)對(duì)癥治療外，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，避免高血壓、高血糖、吸煙等導(dǎo)致腦卒中的危險(xiǎn)因素存在，從而減少腦卒中的發(fā)生。