金玉峰,簡婷婷,張 春,張靖垚,李 豹,申存毅,薛玉龍,楊勤玲,王 錚

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科 710061；2.陜西省康復(fù)醫(yī)院婦產(chǎn)科，西安 710061)

近年來危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療價值越發(fā)引起臨床醫(yī)師重視，鼻腸管置管的技術(shù)也在不斷地發(fā)展和進(jìn)步。目前最為普遍的置管方法仍然是徒手盲插法[1-3]，而相對精準(zhǔn)且容易執(zhí)行的置管方法是超聲引導(dǎo)法[4]。但是臨床上不管采用哪種置管方法操作過程都需要反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管，比如旋轉(zhuǎn)、退出、重置等，難免反復(fù)刺激患者的鼻咽部及食道黏膜。反復(fù)刺激不僅會誘發(fā)患者的惡心、嘔吐癥狀，而且會引起黏膜出血，影響重癥患者生命體征的平穩(wěn)，造成患者的對抗，導(dǎo)致操作不能順利進(jìn)行。塞丁格(Seldinger)技術(shù)也稱微插管鞘技術(shù)(MST),是經(jīng)皮穿刺并用導(dǎo)絲交換方式置入各種導(dǎo)管的技術(shù)。受到塞丁格技術(shù)理念的啟發(fā)，結(jié)合臨床實踐，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科團(tuán)隊運用塞丁格技術(shù)原理留置鼻腸管取得良好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科2018年1月至2019年12月留置鼻腸管的患者64例,其中男37例，女27例,平均年齡(53.95±17.38)歲。所有患者中急性重癥胰腺炎患者20例,占31.25%；多臟器功能衰竭患者44例，占68.75%。 按照拋硬幣法隨機(jī)分為兩組,對照組32例，試驗組32例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表1。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，告知患者及家屬相關(guān)風(fēng)險并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18～<85周歲；(2)無消化道手術(shù)病史及潰瘍史；(3)適合行胃腸營養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有食管靜脈曲張、消化道出血、腸梗阻等消化系統(tǒng)疾病或有上消化道手術(shù)病史；(2)有插鼻管、胃管禁忌證。

表1 兩組患者一般資料比較(n=32)

1.2 材料

CH10型復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管，內(nèi)徑 2.1 mm,外徑3.4 mm,總長度145 cm；22號一次性胃管，內(nèi)徑5.8 mm，外徑7.2 mm，總長度110 cm；固定鼻貼；無菌剪刀及留置鼻腸管所需的醫(yī)用潤滑劑；溫水等。

1.3 方法

1.3.1對照組置管方法

(1)全面評估患者的一般情況，做好患者的溝通；(2)由具備超聲資質(zhì)的醫(yī)生配合護(hù)士操作，評估患者腹部超聲成像條件，滿足超聲操作條件的通過超聲引導(dǎo)放置鼻腸管；(3)如果不夠超聲成像操作條件的實施徒手盲插技術(shù)留置鼻腸管；(4)在操作過程中結(jié)合“四點測量法”和“四點聽診法”[5]初步確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置；(5)最后行床邊X線片檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置，如果導(dǎo)管沒能到達(dá)空腸上段，根據(jù)X線片檢查結(jié)果再做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，最終確定導(dǎo)管位置；(6)操作過程觀察并于個案記錄表上記錄患者的情況。

1.3.2試驗組置管方法

(1)試驗組在對照組的基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，在留置鼻腸管前，選擇1根22號一次性胃管(內(nèi)徑5.8 mm，外徑7.2 mm)，用無菌剪刀截取前端50～60 cm(發(fā)際線到劍突的長度加10 cm)，尖端做磨光處理，充分潤滑后按留置胃管常規(guī)方法留置胃管，外露10 cm左右，用固定鼻貼在鼻翼上妥善固定；(2)如果患者本身放置的有符合條件的胃管將其緩慢退至深度約50～60 cm處，并妥善固定，剪去多余部分，體外只保留10 cm左右；(2)向胃管內(nèi)部注入5 mL的醫(yī)用潤滑劑充分潤滑胃管內(nèi)壁；(4)按照對照組方法選擇超聲或徒手盲插法留置鼻腸管；(5)留置完成行X線片檢查確定鼻腸管位置，如果1次未成功留置鼻腸管，可繼續(xù)調(diào)整直到鼻腸管完全到達(dá)目標(biāo)位置；(6)確定鼻腸管到達(dá)目標(biāo)位置后用無菌剪刀沿著鼻腸管走行方向剪開胃管，邊剪邊緩慢退出胃管，操作過程鼻腸管的深度相對鼻翼的位置保持不變，直到胃管全部退出至體外后妥善固定鼻腸管，拔出鼻腸管的導(dǎo)絲，操作完成。

1.4 觀察指標(biāo)

自行設(shè)計臨床個案記錄表。主要記錄信息包括：患者一般情況(如性別、年齡、身高、體重等)、病情(如診斷、病因等)、置管情況(鼻腸管置管時間，鼻腸管調(diào)整次數(shù)，鼻腸管重置次數(shù)、置管成功與否、鼻咽喉部黏膜出血發(fā)生率等)、置管過程生命體征(心率變化值，平均動脈壓變化值)、置管相關(guān)并發(fā)癥(惡心、嘔吐等)及置管過程患者滿意度等。置管過程導(dǎo)管調(diào)整次數(shù)定義為：導(dǎo)管的1次不全退出和送入記1次；導(dǎo)管重置定義為：因各種原因需要將導(dǎo)管全部退出，重新潤滑置入的記1次。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

試驗組置管時間、導(dǎo)管調(diào)整次數(shù)均明顯低于對照組(P<0.01)；導(dǎo)管重置發(fā)生率、鼻咽部黏膜出血發(fā)生率也均低于對照組(P<0.05)，見表2。操作過程中試驗組患者的平均惡心次數(shù)、嘔吐發(fā)生率、心率變化值、動脈壓變化值及均明顯低于對照組(P<0.01)；患者滿意度高于對照組(P<0.01)。見表3。

表2 兩組置管時間、導(dǎo)管調(diào)整、導(dǎo)管重置、鼻咽喉部黏膜出血發(fā)生率比較(n=32)

表3 置管過程患者惡心、嘔吐、心率變化、動脈血壓變化值及滿意度對比(n=32)

3 討 論

塞丁格穿刺技術(shù)在中心靜脈穿刺和PICC穿刺中得到廣泛應(yīng)用，也有研究運用于原位置換胃管[6]，從該技術(shù)中獲得靈感，留置鼻腸管前先留置一根胃管，建立鞘管，再從鞘管內(nèi)部置入鼻腸管，與傳統(tǒng)置管方法比較：明顯縮短置管時間，減少導(dǎo)管置入過程中的調(diào)整和重置次數(shù)，降低鼻咽部黏膜出血發(fā)生率。通過對患者置管過程的觀察發(fā)現(xiàn)：患者的惡心次數(shù)及嘔吐發(fā)生率降低，心率、動脈壓變化值更小，患者的滿意度更高；通過置管技術(shù)的改良，可以改善患者的舒適度，降低并發(fā)癥的發(fā)生，同時也有利于重癥患者生命體征的平穩(wěn)。

徒手盲插法和超聲引導(dǎo)法因其二者較內(nèi)鏡引導(dǎo)[7-8]、X射線引導(dǎo)置管[9-11]、磁導(dǎo)航技術(shù)[12]等方法具有更多優(yōu)勢被廣泛認(rèn)可。但是兩種方法在操作過程仍需要反復(fù)嘗試和調(diào)整，反復(fù)地抽插導(dǎo)管給患者帶來極度不適，還會引起鼻咽部黏膜的損傷和出血，也不利于危重患者生命體征的平穩(wěn)。通過對患者不適原因和鼻咽部黏膜出血原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：引起患者不適和黏膜出血最主要的原因是置管對黏膜的反復(fù)刺激，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果[13-14]相近。如何避免置管對黏膜的直接刺激、減少刺激頻次是提高患者舒適度和減少黏膜出血的關(guān)鍵所在。有研究提出通過局部用藥[15]或全身用藥[16]的方式可以降低患者的刺激反應(yīng)，但是置管對黏膜的刺激強(qiáng)度和頻次并沒有從本質(zhì)上減少，仍須通過技術(shù)改良用物理方法減少置管對黏膜的刺激頻次。因此選擇合適的材料采取合理的方法是保證操作成功的關(guān)鍵。操作注意事項總結(jié)如下：(1)胃管的內(nèi)徑應(yīng)該超過鼻腸管外徑1.0～1.5 mm為宜，胃管太粗會增加患者的不適，胃管太細(xì)不利于鼻腸管的順利置入。(2)胃管前端應(yīng)該修剪磨光，避免損傷黏膜。(3)胃管留置深度以剛通過賁門為宜，胃管置入過深不僅影響患者舒適度，還可能在胃內(nèi)彎折影響鼻腸管的通過。(4)胃管置入完成后應(yīng)該妥善固定在鼻翼，避免操作過程中胃管來回移動或滑脫到體內(nèi)，影響患者的舒適度。(5)鼻腸管置入前應(yīng)該充分潤滑胃管內(nèi)壁，避免鼻腸管置入過程帶動胃管刺激患者黏膜引起不適。(6)鼻腸管置入完成先行經(jīng)X線片檢查確定位置后再撤胃管，鼻腸管位置不良可再行調(diào)整，這也是減少操作反復(fù)刺激鼻咽部黏膜的關(guān)鍵。(7)胃管撤出時用無菌剪刀沿著走行方向邊剪邊撤出，操作過程保證鼻腸管的深度相對鼻翼不變，避免撤出胃管過程中造成鼻腸管移位。

臨床實踐發(fā)現(xiàn)，改良方法可以從本質(zhì)上減少管道對黏膜的刺激頻次，但是在留置胃管過程中因為胃管相對較粗，對黏膜的刺激依然存在，所以有一定比例的患者還會出現(xiàn)不適癥狀。目前研究病例數(shù)有限，隨著病例數(shù)的增加，以及對胃管置入技術(shù)的改良，比如胃管表面涂利多卡因[17]的應(yīng)用等，應(yīng)該可以進(jìn)一步提高患者的舒適度。

總之，基于塞丁格技術(shù)理念，通過對臨床現(xiàn)有材料的組合使用，在不增加醫(yī)護(hù)操作難度的前提下，可以在一定程度上提高患者的舒適度，縮短置管時間，利于重癥患者心率和血壓的穩(wěn)定，降低出血風(fēng)險，值得臨床推廣使用。