馬睿婷，顧曉靜，黃李雅△

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化內(nèi)科，銀川 750004)

以急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)起病的胰腺癌(pancreatic cancer,PC)占總胰腺癌發(fā)病的5.7%[1]，AP的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)可以掩蓋PC，導(dǎo)致PC的漏診及誤診，使患者不能得到及時(shí)的治療。本研究回顧性分析了34例以AP起病的PC患者的臨床資料，用以總結(jié)此類患者的臨床特征，期待提高對PC的臨床診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年9月1日至2019年9月30日寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院收治的以AP起病的PC患者作為病例組，對其一般臨床資料、血清學(xué)指標(biāo)及影像學(xué)檢查等相關(guān)資料進(jìn)行收集，并選取同期單純PC患者(單純PC組)及AP患者(AP組)設(shè)為對照，對相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理活檢證實(shí)為PC患者；(2)患者是以AP起病的，臨床表現(xiàn)首先出現(xiàn)的癥狀為上腹痛，血清淀粉酶、脂肪酶升高，腹部CT明確有胰腺周圍滲出；(3)選取符合《AP分類和定義的國際共識——2012年亞特蘭大修訂版》[2]的AP患者，符合《胰腺癌診療規(guī)范(2018年版)》[3]的PC患者；(4)無嚴(yán)重的心臟、腦、肺臟、腎臟疾病史及其他臟器惡性腫瘤病史。病例組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合AP患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)及PC患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者不是以AP起病的；(3)相關(guān)資料不完整。最終病例組男22例，女12例，年齡40～95歲，平均(61.88±12.39)歲，34例患者中31例因腹部脹痛起病，其中8例因腹部脹痛伴皮膚鞏膜黃染起病，3例因單純皮膚鞏膜黃染起?。挥?1例CA199升高(>27 U/mL)、CEA正常，2例CEA升高(>5.2 ng/mL)、CA199正常，9例CA199、CEA均升高。病例組患者中26例行手術(shù)治療(胰十二指腸切除、胰體尾切除術(shù)、脾切除、膽管病變切除術(shù)等)，4例行PC轉(zhuǎn)移部位組織穿刺活檢，4例行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺吸取活檢術(shù)(EUS-FNA) 檢查，均明確診斷為PC；單純PC組男18例，女16例，年齡44～90歲，平均(66.59±10.57)歲，所有患者均行手術(shù)治療(胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)等)，根據(jù)患者病理明確診斷為PC；AP組男18例，女16例，平均年齡(58.59±17.32)歲，所有患者均符合AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1血清學(xué)指標(biāo)的檢測

所有患者入院第2天抽空腹靜脈血4 mL，置于EP管中，靜置1 h后采用離心法分離出血清，使用酶速率法檢測血清淀粉酶，使用終點(diǎn)比色法檢測結(jié)合膽紅素，使用化學(xué)發(fā)光免疫分析檢測CA199和CEA。

1.2.2影像學(xué)指標(biāo)的檢測

行腹部超聲檢查時(shí)需空腹，在腹部涂抹醫(yī)用耦合劑后，使用超聲探頭(2-7MHZ)在腹部滑動(dòng)掃查，獲得臟器的清晰圖像。行腹部增強(qiáng)CT檢查時(shí)，從患者肘靜脈注入造影劑，同時(shí)采用64排螺旋CT掃描儀進(jìn)行掃描獲得圖像。行內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)檢查時(shí)先對患者進(jìn)行全身麻醉，從口腔插入1根十二指腸鏡至十二指腸乳頭開口處，插入導(dǎo)絲和工具，完成肝膽管系統(tǒng)及胰腺的造影獲得圖像，同時(shí)完成手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)患者的一般臨床資料：年齡、性別；(2)血清學(xué)指標(biāo)：血清淀粉酶、結(jié)合膽紅素、CA199、CEA；(3)影像學(xué)檢查：腹部超聲、腹部增強(qiáng)CT、ERCP檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 血清學(xué)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

病例組血清淀粉酶較單純PC組明顯升高(P<0.01)，其余檢驗(yàn)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病例組CA199、結(jié)合膽紅素、CEA較AP組明顯升高(P<0.05)，病例組淀粉酶較AP組明顯降低(P<0.01)。見表1。

表1 病例組、單純PC組、AP組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較(n=34)

2.2 影像學(xué)特征統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

病例組與單純PC組在胰管擴(kuò)張、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽管截?cái)嗾鞣矫姹容^，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病例組與AP組在胰管擴(kuò)張、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在膽管截?cái)嗾?P=0.076)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。病例組患者的典型影像學(xué)表現(xiàn)見圖1、2。

表2 病例組、單純PC組、AP組影像學(xué)特點(diǎn)比較[n(%),n=34]

圖1 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張

圖2 膽管截?cái)嗾?/p>

3 討 論

據(jù)我國癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示[4]，截至2015年，我國的PC發(fā)病率上升至第8位，至2030年P(guān)C將成為惡性腫瘤中的第2位致死原因[5]。本研究通過回顧性分析近10年以AP起病的PC于本院就診的患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)特點(diǎn)，并與單純PC和AP患者進(jìn)行比較，旨在尋找出此類患者的臨床特征，以期減少對PC患者的漏診，達(dá)到盡早識別和治療的目的。

以AP起病的PC是PC的特殊類型，在臨床中因AP的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)可能掩蓋早期PC，導(dǎo)致PC的誤診及漏診。本研究將以AP起病的PC患者與單純PC患者和AP患者進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，病例組患者血清淀粉酶較單純PC組患者明顯升高(P<0.01)，其余指標(biāo)均未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明單純PC患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)表現(xiàn)均可體現(xiàn)在以AP起病的PC患者中。

病例組中患者多以腹部脹痛入院，因血清淀粉酶、脂肪酶升高，腹部CT提示胰腺水腫或壞死，首先考慮為AP，通過病例組與AP組比較可看出，兩組患者血清淀粉酶均升高，AP組升高更為明顯，這為以AP起病的PC的特征之一。病例組多有CA199、CEA、結(jié)合膽紅素的升高，同時(shí)影像學(xué)中多有肝內(nèi)外膽管及胰管擴(kuò)張。血清CA199是公認(rèn)的PC較好的腫瘤標(biāo)志物之一[6]，2016年的1項(xiàng)meta分析認(rèn)為CA199的特異度與靈敏度均為80%[7]。為了提高診斷的靈敏度和特異度，彌補(bǔ)單項(xiàng)檢測的局限性，可使用CA199、CA242、CEA聯(lián)合檢測[8]，3項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合檢測可使診斷的靈敏度和特異度大幅提高，分別達(dá)到91.5%和94.9%[9]。腫瘤標(biāo)記物的升高為以AP起病的PC的第二特征。病例組結(jié)合膽紅素與AP組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明病例組患者多發(fā)生梗阻性黃疸，可能是胰腺腫瘤壓迫膽道致膽汁排出受阻，AP患者往往無此特征，故出現(xiàn)結(jié)合膽紅素升高或黃疸的患者為PC的可能性更大，這是以AP起病的PC的第三特征。病例組患者與AP組比較，影像學(xué)更容易見到胰管擴(kuò)張及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，臨床上稱之為“雙管征”，這是以AP起病的PC的第四特征。有研究表明，PC患者影像學(xué)檢查多出現(xiàn)膽管截?cái)嗾鱗10]，可能因本研究收集病例數(shù)較少，臨床分析受限。

早期胰腺水腫可能掩蓋影像學(xué)特征，動(dòng)態(tài)復(fù)查腹部CT可及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤。在臨床中，超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)檢查可以避免腸道氣體的影響，比CT更敏感[11]，從而具有更好的診斷效能，同時(shí)可以行EUS-FNA，進(jìn)行胰腺組織活檢，明確其病理類型，這可以有效預(yù)防以AP起病的PC誤診為AP[12]。本研究中EUS-FNA使用較少，臨床分析存在一定的局限性，其次收集病例的范圍和病例數(shù)均小，這些可能會(huì)影響評估的可靠性。病例組對癥治療后常出現(xiàn)3種情況：(1)患者血清淀粉酶、脂肪酶無下降，腹痛無好轉(zhuǎn)；(2)血清淀粉酶、脂肪酶下降，腹痛無好轉(zhuǎn)；(3)血清淀粉酶、脂肪酶下降，腹痛好轉(zhuǎn)一段時(shí)間后再度出現(xiàn)；這是以AP起病的PC的第五特征。這些情況都預(yù)示著患者的病情可能不僅僅是AP，須警惕是腫瘤壓迫阻塞胰管、腫瘤壓迫血管致胰腺缺血壞死、腫瘤直接激活胰酶等情況導(dǎo)致的AP[13]。有研究顯示，以AP起病的PC，1年總生存率為28%，單純的PC患者為20%[14]，這說明隨著逐步掌握以AP起病的PC的臨床特征，可以提高PC患者的生存期。目前國外有研究提出81.3%的患者在診斷為PC的3個(gè)月前診斷為AP[15]，認(rèn)為AP可增加患PC的風(fēng)險(xiǎn)[16]，但機(jī)制尚不清楚。

對于以AP起病的PC，臨床上較為少見，但通過對其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像學(xué)特點(diǎn)的掌握，可以幫助我們更早的識別PC，增加患者的治療機(jī)會(huì)，提高患者生存率。