鎮(zhèn)瀾，陳玲思，潘吳媛，衣歡，陳宏，曾邦偉，李紅

1.福建省婦幼保健院（福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）婦產(chǎn)科，福建福州 350001；2.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院（福建省立醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科，福建福州 350001；3.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，福建福州 350001；4.福州大學(xué)數(shù)學(xué)與統(tǒng)計學(xué)院，福建福州 350001

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，宮頸癌的預(yù)后不僅取決于臨床期別、病理類型和治療方法，還取決并發(fā)癥的嚴(yán)重性。靜脈血栓栓塞癥[1]（venous thromboembolism,VTE）包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和 肺 栓 塞（pulmonary embolism，PE），其 中DVT包括下肢深靜脈血栓形成（lower-extremity deep venous thrombosis，LEDVT）。LEDVT是宮頸癌術(shù)后常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在急性期，LEDVT可產(chǎn)生肺栓塞導(dǎo)致患者猝死，在慢性期，LEDVT可導(dǎo)致下肢腫脹、靜脈曲張、慢性潰瘍，這些并發(fā)癥不但降低宮頸癌患者的生存期，也降低了其生活質(zhì)量、增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[2]。

既往文獻大多報道影響婦科腫瘤術(shù)后LEDVT因素，少見直接報道影響宮頸癌術(shù)后LEDVT影響因素，并且對于不同文獻，其闡述影響婦科腫瘤術(shù)后LEDVT因素也不盡相同，有的甚至存在矛盾，故該文回顧性分析2012年5月—2020年12月收治于福建省婦幼保健院的203例宮頸癌術(shù)后患者，找出影響LEDVT相關(guān)因素，為指導(dǎo)臨床實踐提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集該院收治于福建省婦幼保健院的符合研究標(biāo)準(zhǔn)的宮頸癌術(shù)后病例的臨床病理資料。已經(jīng)患者及其家屬同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理確診為宮頸癌，具體病理類型不影響患者的入選；②入選的患者必須有下肢深靜脈的彩超或者磁共振報告；③入選患者所要研究因素的資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并可導(dǎo)致白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例、淋巴細(xì)胞比例、血紅蛋白、血清白蛋白、膽固醇、三酰甘油明顯改變的其他疾病，如血液系統(tǒng)疾病、肝功能不全、消耗性疾病、免疫系統(tǒng)疾病等；③術(shù)前確診下肢深靜脈血栓形成患者或者術(shù)前使用抗凝藥物患者；④存在影響下肢靜脈回流的疾病或者狀態(tài)，如心力衰竭、下肢水腫等。最終共納入研究患者203例。

1.2 方法

根據(jù)既往文獻，結(jié)合收集到的該院病例特點，事先設(shè)定要研究的可能影響宮頸癌患者術(shù)后LEDVT的因素，然后收集所要研究因素資料完全的宮頸癌術(shù)后病例的臨床病理資料，包括年齡、總膽固醇、三酰甘油、血清白蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例、淋巴細(xì)胞比例、血紅蛋白、血小板、紅細(xì)胞壓積、血漿D-二聚體、血漿纖維蛋白原、血清血清糖類抗原125（血清CA125）、血清鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（血清SCC）、血清癌胚抗原（血清CEA）、血清甲胎蛋白（血清AFP）、病理類型、子宮肌瘤、高血壓病、糖尿病、化療、盆腔放療、抗凝等23個因素。根據(jù)既往文獻，并結(jié)合所收集資料的特點，嘗試對資料進行不同的劃分，然后用單因素分析和多因素分析進行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SAS 9.3統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，根據(jù)資料的特點，單因素分析采用t檢驗、秩和檢驗或者χ2檢驗。用Logistic回歸法進行多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。系用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件繪制ROC曲線。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

203例患者的年齡為31～74歲，平均年齡（51.7±8.8）歲。84例宮頸癌患者術(shù)后發(fā)生了下肢深靜脈血栓形成，119例宮頸癌患者術(shù)后未發(fā)生下肢靜脈血栓形成，發(fā)生下肢靜脈血栓形成患者的構(gòu)成比為41.4%。

2.2 影響宮頸癌患者術(shù)后LEDVT的單因素分析

對選擇的23個可能影響的因素經(jīng)過單因素分析后，結(jié)果顯示，年齡、總膽固醇水平、血漿D-二聚體、血漿纖維蛋白原、病理類型、抗凝均影響宮頸癌患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。然后對前述6個有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行賦值，以利于下一步進行多因素分析。見表2。

表1 宮頸癌患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成相關(guān)因素的單因素分析

表2 單因素分析后對有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行賦值

2.3 影響宮頸癌患者術(shù)后LEDVT因素的多因素分析

把經(jīng)過單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的6個變量用Logistic回歸進行多因素分析，篩選出對宮頸癌患者術(shù)后LEDVT差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素。結(jié)果顯示，年齡＞55歲和血漿D-二聚體＞2 mg/L是宮頸癌術(shù)后患者LEDVT的高危因素（OR=4.746、4.407，P＜0.01），而使用抗凝藥物抑制LEDVT（OR=0.274，P＜0.01）。見表3。

表3 宮頸癌患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成相關(guān)因素的多因素分析（n=203）

2.4 Logistic回歸方程與ROC曲線

經(jīng)過分析，最終得到的Logistic回歸方程為：In[p/(1-p)]=-0.780+1.557X1+1.483X3-1.294X6。該預(yù)測模型擬合優(yōu)度檢驗Hosmer-Lemeshow檢驗的P=0.960，見表4。該預(yù)測模型的ROC曲線下面積為0.772（P＜0.01），見表5及圖1?？梢娫撃Ｐ蛿M合優(yōu)度良好，預(yù)測能力良好。

圖1 宮頸癌患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成相關(guān)因素預(yù)測模型ROC曲線

表4 預(yù)測模型的Hosmer-Lemeshow檢驗

表5 預(yù)測模型的ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

對于宮頸癌患者，臨床醫(yī)生不僅要關(guān)注宮頸癌所在部位的治療方法，還要關(guān)注宮頸癌的并發(fā)癥，以期提高宮頸癌患者預(yù)后，減少患者痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。LEDVT是宮頸癌患者術(shù)后常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，宮頸癌術(shù)后出現(xiàn)LEDVT將明顯降低患者的生存期。故研究影響宮頸癌術(shù)后LEDVT十分必要。既往文獻表明影響婦科腫瘤術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的因素有：年齡[3-8]、術(shù)后血小板水平[3，8]、術(shù)后纖維蛋白原水平[3]、術(shù)后D-二聚體水平[4-5,7,9-10]、術(shù)后抗凝[11-15]、高血壓病[1，7]、糖尿病[7]、術(shù)后血紅蛋白水平[4,9]、術(shù)后血脂水平[16]、術(shù)后血清白蛋白水平[17]、術(shù)前化療[17]。但是對于具體不同的影響因素，不同的文獻有不同的結(jié)論，有的甚至是矛盾的；并且既往文獻主要研究婦科腫瘤術(shù)后VTE的影響因素，少見文獻單獨研究影響宮頸癌術(shù)后VTE的因素。故綜合前述不同作者的觀點，結(jié)合筆者收集到資料的特點，分析影響該院收治的宮頸癌患者術(shù)后LEDVT的相關(guān)因素。

經(jīng)過單因素分析，結(jié)果顯示，23個因素中，只有年齡、總膽固醇水平、血漿D-二聚體、血漿纖維蛋白原、病理類型、抗凝等6個因素影響宮頸癌術(shù)后患者LEDVT（P＜0.05）。從有意義的變量具體賦值分組中，可以看出年齡大、總膽固醇水平高、血漿D-二聚體水平高、血漿纖維蛋白原水平高、原位癌的宮頸癌患者術(shù)后易形成LEDVT，而使用抗凝藥物則抑制LEDVT。

為了進一步分析哪些變量為宮頸癌患者術(shù)后LEDVT的高危因素和保護因素，需對單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量用Logistic回歸進一步分析。在進行Logistic回歸分析過程中，筆者根據(jù)變量的臨床意義和數(shù)據(jù)自身特點進行不同分組嘗試，設(shè)置分類變量，把OR相近的分組合并，最終的分組是OR明顯不同的分組。經(jīng)過多因素分析，結(jié)果顯示，年齡大、血漿D-二聚體水平高是宮頸癌患者術(shù)后LEDVT的高危因素。年齡＞55歲組發(fā)生LEDVT風(fēng)險是年齡≤55歲組的4.746倍（OR=4.746，95%CI：2.387～9.437，P＜0.01）。Hong Qu等[18]研究表明，年齡≥50歲組在婦科手術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險是年齡＜50歲組的2.1倍（OR=2.10，95%CI：1.12～3.94）。李家秀等[3]研究認(rèn)為年齡＞43.5歲組宮頸癌患者根治術(shù)后發(fā)生LEDVT的風(fēng)險是年齡≤43.5歲組的3.155倍（OR=3.155，95%CI：1.461～6.811）。說明筆者資料的分析結(jié)果（年齡對LEDVT的影響）與Hong Qu、李家秀等研究結(jié)果類似，只不過Hong Qu的數(shù)據(jù)是婦科手術(shù)的數(shù)據(jù)。郎景和等[1]的文章闡述婦科手術(shù)后急性VTE患者血漿D-二聚體水平平均升高8倍，但未闡述已經(jīng)升高的不同D-二聚體水平預(yù)測婦科手術(shù)后LEDVT風(fēng)險情況，而該研究結(jié)果表明，血漿D-二聚體水平＞2 mg/L、≤5 mg/L組發(fā)生LEDVT風(fēng)險是≤2 mg/L組的4.407倍（P＜0.01），而血漿D-二聚體水平為＞5 mg/L組發(fā)生LEDVT風(fēng)險是＞2 mg/L、≤5 mg/L組的4.407倍（P＜0.01）。比Na Li等[4]研究的血漿D-二聚體水平高發(fā)生宮頸癌術(shù)后深靜脈血栓形成的風(fēng)險值低（＞0.94 mg/L:≤0.94 mg/L，HR=9.707.95%CI:2.611～36.080）。郎景和等[1]闡述婦科手術(shù)后使用低劑量肝素可減少56%的DVT，而該研究表明宮頸癌患者術(shù)后使用抗凝藥物組發(fā)生LEDVT的風(fēng)險是未使用抗凝藥物組的0.274倍，這表明在婦科惡性腫瘤術(shù)后使用抗凝藥預(yù)防LEDVT風(fēng)險比良性婦科腫瘤術(shù)后預(yù)防LEDVT風(fēng)險的效果更大。

經(jīng)過多因素分析后，筆者得到預(yù)測宮頸癌患者術(shù)后LEDVT預(yù)測概率的Logstic回歸方程：In[p/(1-p)]=-0.780+1.557X1+1.483X3-1.294X6，該方程的擬合優(yōu)度檢驗Hosmer-Lemeshow檢驗的P=0.960，說明其擬合優(yōu)度良好。該預(yù)測模型的ROC曲線下面積為0.772，說明該模型預(yù)測能力良好。故可認(rèn)為年齡、血漿D-二聚體、抗凝為預(yù)測宮頸癌患者術(shù)后是否發(fā)生LEDVT的有意義因素。該Logistic回歸方程意義在于，可預(yù)測具體宮頸癌患者術(shù)后發(fā)生LEDVT的概率，對于術(shù)后下肢深靜脈血栓形成概率大的患者可進行積極處理，預(yù)防血栓發(fā)生，改善預(yù)后。

綜上所述，根據(jù)筆者所收集的資料分析顯示，年齡＞55歲、血漿D-二聚體水平＞2 mg/L是宮頸癌患者術(shù)后LEDVT的高危因素，而使用抗凝藥物是宮頸癌患者術(shù)后LEDVT的保護因素。利用上述的預(yù)測概率模型可以算出具體宮頸癌患者術(shù)后發(fā)生LEDVT的大致概率，該預(yù)測概率模型的ROC曲線下面積達到0.772，預(yù)測能力良好。除了前述3個因素為影響宮頸癌患者術(shù)后LEDVT的因素外，是否存在其他因素或者筆者前述闡述的其他因素是否為宮頸癌患者術(shù)后LEDVT的因素，尚需要進一步大樣本、多中心進行研究。