魏成奇，陳軍

福建省南平市第一醫(yī)院普外科，福建南平 353000

結(jié)直腸癌是一種臨床常見的消化系統(tǒng)腫瘤，與飲食習(xí)慣、環(huán)境污染、生活習(xí)慣等多種因素有關(guān)[1]。目前臨床主要采用開腹下結(jié)直腸癌根治術(shù)對結(jié)直腸惡性腫瘤患者進行治療，具有操作簡單、技術(shù)成熟等優(yōu)勢，可保證病灶切除效果[2]。但該術(shù)式對機體創(chuàng)傷程度較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。隨著近年來臨床研究的逐漸深入，手術(shù)創(chuàng)傷所引起的機體應(yīng)激反應(yīng)在術(shù)后恢復(fù)中的重要程度逐漸引起臨床重視，如何對手術(shù)創(chuàng)傷進行控制，以促進患者術(shù)后盡快恢復(fù)已成為臨床研究的熱點[3]。在此過程中，以腹腔鏡、結(jié)直腸鏡為代表的內(nèi)鏡技術(shù)具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，因此被逐漸應(yīng)用于結(jié)直腸癌的治療中。該次研究以85例結(jié)直腸癌患者（2017年4月—2019年10月）作為觀察對象，以分析腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡對此類患者的手術(shù)治療價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院所收治的結(jié)直腸惡性腫瘤患者85例，按照隨機對照原則將其分為觀察組和對照組。該次研究中，術(shù)前溝通過程中均已告知患者及其家屬手術(shù)詳情及可能預(yù)后，知情同意書已簽署并備案，且該次研究方案已上報至該院倫理委員會且通過審批。觀察組42例，男27例，女15例；年齡35～73歲，平均（55.4±6.2）歲；18例腫瘤位于直腸上段，10例位于乙狀結(jié)腸，8例位于降結(jié)腸，6例位于橫結(jié)腸。對照組43例，男29例，女14例；年齡32～75歲，平均（57.1±5.6）歲；20例腫瘤位于直腸上段，11例位于乙狀結(jié)腸，7例位于降結(jié)腸，5例位于橫結(jié)腸。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《內(nèi)科學(xué)》[4]中結(jié)直腸癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病理檢查確診為結(jié)直腸惡性腫瘤；③臨床分期Ⅰ～Ⅲ期；④ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；⑤行手術(shù)治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并遠處轉(zhuǎn)移或周圍器官浸潤者；②既往接受上腹部手術(shù)者；③合并免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病或重要臟器功能障礙者；④既往存在放化療治療史者；⑤合并其他惡性腫瘤者。

1.4 方法

對照組患者采用開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)進行治療?；颊呷∑脚P位，行氣管插管全身麻醉，常規(guī)術(shù)前處理后在下腹部正中位置取切口，長度10 cm，對皮膚及皮下組織進行逐層分離，打開腹腔后使用大紗布將小腸推開，并使用拉鉤進行牽拉使腫瘤充分暴露，之后將腸系膜動靜脈離斷。對于直腸癌者，將其腸系膜下動脈根部進行離斷，結(jié)腸癌者則對區(qū)域分支動脈根部或靜脈匯入位置進行離斷[5]。之后對患者結(jié)腸雙側(cè)系膜進行游離，并對腸系膜淋巴結(jié)進行清掃，將腫瘤完整移除，并對兩腸端實施吻合。

觀察組患者在腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡下實施結(jié)直腸癌根除手術(shù)治療。體位與麻醉方式同對照組，常規(guī)建立腹腔鏡氣腹，并將腹腔鏡置入。在下腹部取切口，將Trocar（5 mm）和腸鉗置入，并取結(jié)腸鏡經(jīng)由肛門置入，聯(lián)合腹腔鏡對腫瘤部位進行探查，使腫瘤在鏡下充分顯露。確認腫瘤位置后，對結(jié)腸鏡光源進行調(diào)整，并在腹腔鏡下對亮度進行確認，明確腫瘤位置，并縫合標(biāo)記，并采用腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)行腫瘤切除和清掃。對遠端位置腫瘤且合并腸腔狹窄者，應(yīng)在腹腔鏡下將腫瘤取出，并在腫瘤與近端腸管相距5 cm處實施荷包縫合，再將結(jié)腸鏡置入以探查切除效果。如鏡下提示息肉較大，無法在內(nèi)鏡下順利切除，則可采用鈦夾對腫瘤位置進行標(biāo)記，適當(dāng)游離腸管系膜，并在體表相應(yīng)的投影部位取長度2 cm左右的小切口，將腸管牽拉至體外實施楔形切除。

1.5 觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況：包括患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、肛門排氣時間、住院時間。

②實驗室指標(biāo)：對患者術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)進行檢測，包括血清去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（COR）。

③術(shù)后恢復(fù)情況：對患者術(shù)后切口感染、腸根阻等并發(fā)癥的發(fā)生情況進行記錄。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（(±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況對比

觀察組患者的平均手術(shù)時間明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組患者術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院時間均明顯低于對照組，但其術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況相關(guān)指標(biāo)對比（(±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況相關(guān)指標(biāo)對比（(±s）

組別手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）淋巴結(jié)清掃數(shù)量（枚）肛門排氣時間（h）住院時間（d）觀察組（n=42）對照組（n=43）t值P值211.4±25.7 200.5±23.1 2.058 0.043 81.3±12.9 157.4±22.8-18.878＜0.001 10.8±2.6 12.7±1.9-3.853＜0.001 50.2±6.3 67.4±10.9-8.879＜0.001 8.6±1.7 12.7±2.2-9.598＜0.001

2.2 兩組實驗室指標(biāo)對比

兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)與術(shù)前相比均呈現(xiàn)先上升、后下降的變化趨勢。觀察組患者在術(shù)后1、3 d時NE、E、COR水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化情況對比（(±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化情況對比（(±s）

注：與該組術(shù)前相比，a P＜0.05；與該組術(shù)后1 d相比，b P＜0.05；與對照組術(shù)后1 d相比，c P＜0.05；與對照組術(shù)后3 d相比，d P＜0.05

組別NE（pg/mL）E（pg/mL） COR（nmol/L）觀察組（n=42）術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d對照組（n=43）術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d 315.6±20.3（600.1±22.5）ac（514.5±20.7）abd 63.2±8.5（129.8±11.9）ac（111.7±9.1）abd 449.2±37.5（821.3±49.4）ac（726.5±43.6）abd 320.5±19.4（962.1±39.7）a（739.4±31.7）ab 64.7±9.4（231.5±17.9）a（186.4±9.1）ab 451.4±45.6（1 279.5±77.4）a（1 028.8±70.1）ab

2.3 兩組并發(fā)癥對比

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（7.14%）明顯低于對照組（25.58%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

3 討論

開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)是一種臨床常用的結(jié)直腸癌治療方式，在臨床具有十分豐富的應(yīng)用經(jīng)驗，且操作簡便，術(shù)中可對病變區(qū)域進行清晰觀察，對于精確切除和廣泛清掃具有十分積極的作用[6]。但大量學(xué)者均在研究中指出，在采用開腹方式治療結(jié)直腸癌時，由于術(shù)中需對腹腔進行較大程度地牽拉和推撥以保證術(shù)野，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，易引起患者腹腔環(huán)境嚴重感染，引發(fā)機體嚴重應(yīng)激反應(yīng)，從而對機體免疫功能造成不良影響，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[7-8]。腹腔鏡作為一種微創(chuàng)性內(nèi)鏡技術(shù)已在臨床多個領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，既往研究指出，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，術(shù)中僅需要輕柔推撥和改變體位即可取得良好術(shù)野，同時在內(nèi)鏡放大操作下可實現(xiàn)精細手術(shù)操作，有效減少術(shù)中出血量，并降低對機體免疫機能的影響[9-10]。由于腹腔鏡手術(shù)不必打開腹腔，可維持腹腔的密閉性，避免腹腔臟器直接暴露，可有效降低對患者胃腸道功能的影響，促進術(shù)后腸道蠕動功能盡快恢復(fù)。但有學(xué)者在研究中指出，由于腹腔鏡手術(shù)中無法對病灶進行直接探查，對于部分特殊部位的病灶無法實現(xiàn)準(zhǔn)確定位，易造成漏切或切除不徹底[11]。因此，在該次研究中采用腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡實施結(jié)直腸癌的微創(chuàng)手術(shù)治療，通過結(jié)腸鏡的輔助拓寬腹腔鏡視野，實現(xiàn)對特殊部位病灶、微小病灶的準(zhǔn)確定位，以增強切除效果。學(xué)者在研究中指出，在結(jié)直腸惡性腫瘤治療方面，盡管開腹手術(shù)可保證有效術(shù)野，但由于開腹、關(guān)腹和術(shù)中止血操作較為繁瑣，因此術(shù)者操作經(jīng)驗相同的情況，與腹腔鏡手術(shù)相比往往會延長手術(shù)時間。萬冰[12]在報道中對開腹手術(shù)和腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在結(jié)直腸癌治療中的手術(shù)價值進行評估，指出腹腔鏡聯(lián)合術(shù)式較傳統(tǒng)開腹手術(shù)可顯著縮短手術(shù)時間，避免患者腹腔長時間暴露。在該次研究中，觀察組患者手術(shù)時間（211.4±25.7）min較對照組（200.5±23.1）min有所延長，與盛志軍[13]研究中腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌的手術(shù)時間（157.37±3.49）min vs（186.40±8.32）min結(jié)果相似，但同曹洋輝[14]報道中腹腔鏡聯(lián)合腸鏡治療結(jié)直腸癌的手術(shù)用時（127.37±21.48）min vs（189.27±19.34）min結(jié)論不一致，主要與術(shù)者的操作熟練度有關(guān)，建議在今后應(yīng)加強相關(guān)操作培訓(xùn)與考核。機體應(yīng)激反應(yīng)加劇一直是困擾手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素，此種加劇程度與手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)方式密切相關(guān)。賀燕芳[15]在研究中指出，采用腹腔鏡聯(lián)合結(jié)直腸鏡治療結(jié)直腸癌患者時，患者盡管術(shù)后24 h的NE、NE、COR水平較術(shù)前均出現(xiàn)上升，但均仍明顯低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。該次研究顯示，兩組患者術(shù)后同術(shù)前相比，其E、E、COR水平均有不同程度上升，與臨床研究結(jié)論基本一致，但其中觀察組患者上升幅度較對照組相對有限，提示采用腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡方式治療結(jié)直腸癌，可有效降低機體應(yīng)激反應(yīng)程度，有助于降低對機體免疫功能的影響，對于術(shù)后傷口愈合、感染風(fēng)險降低具有十分積極的作用。該次研究中，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組（7.14%vs25.58%），與劉國興等[16]研究報道（4.00%vs 13.27%）相符，提示腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡治療結(jié)直腸癌具有更佳的安全性。需要注意的是，該次研究中觀察組患者手術(shù)時間略長于對照組，可能與術(shù)者對腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡操作熟練程度不足有關(guān)。

綜上所述，采用腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡實施結(jié)直腸惡性腫瘤根治性手術(shù)，可有效減輕機體創(chuàng)傷，降低對患者機體應(yīng)激反應(yīng)的影響程度，對患者術(shù)后盡快康復(fù)具有十分積極的作用。