邵偉忠

常熟市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇常熟 215500

骨盆與髖臼骨折是臨床上比較常見的一類骨折類型，往往是由暴力傷所致。骨折后患者若未得到及時的治療，可能引起大出血，嚴(yán)重?fù)p傷臟器，甚至導(dǎo)致休克等。髖臼解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜且特殊，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)選擇不同入路對于盆骨與髖臼骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有直接影響[1]。髂腹股溝入路、改良Stoppa入路是兩種比較常用的手術(shù)入路方式，對于兩種手術(shù)入路方式下骨盆與髖臼骨折治療效果有一定的研究，但在遠(yuǎn)期功能康復(fù)等方面的研究并不多。基于此，該次研究方便選取該院2016年1月—2020年4月收治的40例改良Stoppa入路切開復(fù)位治療骨盆與髖臼骨折患者為觀察組，納入同期40例行髂腹股溝入路切開復(fù)位治療骨盆與髖臼骨折患者為對照組，比較手術(shù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的40例改良Stoppa入路切開復(fù)位治療骨盆與髖臼骨折患者為觀察組，納入同期40例行髂腹股溝入路切開復(fù)位治療骨盆與髖臼骨折患者為對照組。觀察組中男27例，女13例；年齡35～52歲，平均（42.6±4.7）歲；受傷部位：左側(cè)25例，右側(cè)15例；骨折分型：前柱22例，前柱+后半橫行13例，雙柱3例，橫行伴后柱2例。對照組中男25例，女15例；年齡36～50歲，平均（41.9±4.3）歲；受傷部位：左側(cè)23例，右側(cè)17例；骨折分型：前柱24例，前柱+后半橫行11例，雙柱2例，橫行伴后柱3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：骨折至手術(shù)時間2～14 d；影像學(xué)診斷明確為盆骨與髖臼骨折；均符合切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療指征，并于生命體征穩(wěn)定后擇期手術(shù)；患者簽署知情同意書；所選病例均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性成骨不全者；開放性骨折者；合并骨腫瘤者；合并甲狀腺功能亢進(jìn)者；伴嚴(yán)重心腦血管疾病者；心、肝、腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；血液系統(tǒng)疾病者；手術(shù)禁忌證者。

1.3 方法

患者入院后都接受對癥處理，生命體征穩(wěn)定后擇期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。

觀察組患者仰臥位，硬膜外麻醉或者全麻，采取改良Stoppa入路，于骨折對側(cè)自恥骨聯(lián)合上方行橫切口，10 cm左右，依次切開皮膚、皮下組織于肌肉，并對腹部壁下動脈結(jié)扎，然后自上而下行縱切口切開腹白線，切開腹直肌，牽開腹直肌并在患側(cè)將其切斷，將Retaius間隙鈍性分離，于恥骨上下支后表面位置將其沿骨膜分離，直到骨盆前環(huán)、骶骨關(guān)節(jié)、髖臼前柱與四邊體內(nèi)側(cè)壁充分暴露，在操作過程中要注意保護(hù)好膀胱等臟器。骨折端充分暴露后，使用重建鋼板配合螺釘行固定復(fù)位，將重建鋼板塑形并置入到恥骨梳或者真性骨盆髂骨恥線內(nèi)側(cè)。在C型臂機(jī)透視輔助下鉆孔與螺釘固定，檢查固定滿意后對窗口徹底清洗并留置引流管，將腹直肌前鞘縫合后將傷口逐層關(guān)閉。

對照組患者采取髂腹股溝入路切開復(fù)位手術(shù)，硬膜外麻醉或者全麻，于骨折同側(cè)確定手術(shù)體表標(biāo)志，即肚臍、傷側(cè)髂前上棘、恥骨聯(lián)合3處，做微外側(cè)弧形切口，切口長10 cm左右，依次切開皮膚、皮下組織與肌肉，并對腹部壁下動脈結(jié)扎，將髂肌于腹外斜肌腱附著點(diǎn)小心剝離，避免損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，充分暴露出髂骶關(guān)節(jié)前方于腹股溝管外環(huán)上方，然后鈍性分離精索或者圓韌帶，切開聯(lián)合肌腱、腹直肌鞘，于腹股溝韌帶下方傳入牽引帶經(jīng)過髂腰肌、股神經(jīng)束，然后切開髂恥筋膜，并將髂恥弓內(nèi)側(cè)、恥骨上支、四方區(qū)和閉孔血管神經(jīng)束完全顯露。對照組患者骨盆復(fù)位方法與觀察組相同。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計比較兩種手術(shù)入路方式下手術(shù)時間（h）、術(shù)中出血量（mL）、住院時間（d）。

（2）采用X線檢查骨折復(fù)位情況：①骨折塊分離距離4 mm以內(nèi)，髖臼骨折移位2 mm內(nèi)，判定為優(yōu)；②骨折塊分離距離4～9 mm，髖臼骨折移位2～3 mm，判定為良；③骨折塊分離距離9～20 mm，髖臼骨折移位2～3 mm，判定為可；骨折塊分離距離20 mm以上，髖臼骨折移位超過3 mm，判定為差。計算復(fù)位優(yōu)良率，即優(yōu)+良所占的比例[2]。

（3）統(tǒng)計術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、尿路感染、異位骨化、深靜脈血栓、腹股溝疝、神經(jīng)血管損傷、股外側(cè)神經(jīng)麻痹等。

（4）于患者術(shù)后3個月對髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行比較，采用改良Postel評分系統(tǒng)評價。①患者能夠正常行走，不伴有疼痛，關(guān)節(jié)活動度范圍95～100°（6分）；②行走時存在輕度跛行，但不需要使用拐杖，伴有輕度的疼痛，關(guān)節(jié)活動度80～94°（5分）；③行走時伴有明顯的疼痛，休息后可緩解，拄拐可長距離行走，關(guān)節(jié)活動度70～79°（4分）；④能夠中度行走，拄拐行走距離受限明顯，關(guān)節(jié)活動度60～69°（3分）；⑤無法行走，關(guān)節(jié)活動度50～59°（2分）；⑥無法行走，關(guān)節(jié)活動度＜50°（1分）?？偡?8分判定為優(yōu)；15～17分判定為良；12～14分判定為可；＜12分判定為差，計算優(yōu)良率[3]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（(±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間更少，術(shù)中出血量更少，而住院時間也更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩種患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（(±s）

表1 兩種患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（(±s）

組別手術(shù)時間（h）術(shù)中出血量（mL） 住院時間（d）觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值1.7±0.5 2.2±0.4 4.939＜0.001 558.4±50.3 718.5±68.7 11.892＜0.001 13.2±1.1 16.2±1.2 11.655＜0.001

2.2 兩組復(fù)位情況比較

觀察組患者骨折復(fù)位優(yōu)良率為92.50%，對照組僅為75.00%，觀察組骨折復(fù)位優(yōu)良率顯著更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩種患者骨折復(fù)位情況比較[n(%)]

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

觀察組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為92.50%，對照組僅為70.00%，觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩種患者髖關(guān)節(jié)功能比較[n(%)]

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比顯著更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

骨盆與髖臼骨折在臨床上比較常見，多是由暴力傷所致[4-6]?，F(xiàn)階段臨床上治療骨盆與髖臼骨折主要采取切開復(fù)位內(nèi)固定治療，且多選擇髂腹股溝入路。既往研究發(fā)現(xiàn)，髂腹股溝入路不僅解剖復(fù)雜，也很難讓髖臼四邊體完全顯露，并且這種入路方式下手術(shù)時間較長，出血量較大，往往影響患者術(shù)后的功能恢復(fù)[7-8]。

該次觀察組患者所采用的改良Stoppa入路則被認(rèn)為是一種更為科學(xué)的入路方式，其選擇下腹部中線進(jìn)入，其中重要的血管神經(jīng)組織都無需顯露，且對軟組織造成的創(chuàng)傷也比較小，手術(shù)視野暴露充分，只需要通過腹膜外間隙與1個切口便能夠完成手術(shù)操作，并同時完成骨盆與髖臼的固定，應(yīng)用效果理想[9]。相關(guān)研究指出，骨盆、髖臼骨折患者手術(shù)治療采用改良Stoppa入路能夠?qū)⒐钦鄱顺浞诛@露出來，進(jìn)而更好地進(jìn)行死亡冠血管結(jié)扎，骨折復(fù)位固定效果更好，還大大減少了手術(shù)出血量[10]。該次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時間更少(1.7±0.5)min vs（2.2±0.4）min，術(shù)中出血量更少(558.4±50.3)mL vs（718.5±68.7）mL。這與劉釗勇等[11]報道結(jié)果具有一定的相似性，其在研究中傳統(tǒng)髂腹股溝入路26例，改良Stoppa入路17例，結(jié)果顯示采用Stoppa入路與傳統(tǒng)髂腹股溝入路相比較，縮短手術(shù)時間（185.6±7.36）min vs（43.5±6.84）min,術(shù) 中 出 血 量（58.0±21.0）mL vs（62.5±27.0）mL?？梢娫诠桥杓绑y臼骨折中,Stoppa入路是值得選擇的一種手術(shù)入路,可明顯縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中出血量及術(shù)后引流量。

同時該次研究還對患者的骨折復(fù)位情況、髖關(guān)節(jié)功能情況與并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行了觀察比較，結(jié)果顯示，觀察組患者骨折復(fù)位優(yōu)良率為92.50%，對照組僅為75.00%；觀察組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為92.50%對照組僅為70.00%，觀察組骨折復(fù)位優(yōu)良率與髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著更優(yōu)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比顯著更低，僅發(fā)生1例深靜脈血栓。在術(shù)后并發(fā)癥及骨折復(fù)位效果方面,兩種入路手術(shù)組間治療效果相近。付忠泉等[12]研究報道了39例髖臼及骨盆骨折改良Stoppa入路手術(shù)的復(fù)位情況、關(guān)節(jié)功能評分和并發(fā)癥情況，其術(shù)后影像學(xué)評估顯示復(fù)位優(yōu)良率為94.9%，HHS評分總體優(yōu)良率89.7%，術(shù)后下肢深靜脈血栓10.25%。結(jié)果提示髖臼及骨盆骨折改良Stoppa入路手術(shù)具有良好的效果，且術(shù)后并發(fā)癥較少。需要注意的是，改良Stoppa入路對于肥胖、腹腔粘連和腹部手術(shù)史患者并不一定適用，需要根據(jù)患者情況合理選擇。

綜上所述，骨盆并髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療中改良Stoppa入路能明顯改善圍術(shù)期指標(biāo),提高骨折復(fù)位效果和髖關(guān)節(jié)功能，同時減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。