馬際堯 袁金成 邱建宏 辛 鑫

1.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院泌尿外科（石家莊 050082）2.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院信息科

精索靜脈曲張是青壯年常見(jiàn)的男科疾病，發(fā)病率約為10%～15%，左側(cè)多見(jiàn)。目前手術(shù)結(jié)扎精索內(nèi)靜脈是臨床常用的治療方式，其在緩解疼痛、改善受孕率方面的效果也得到臨床醫(yī)生的認(rèn)同，主要手術(shù)方式有：腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)；顯微鏡下低位精索靜脈結(jié)扎術(shù)；傳統(tǒng)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)等[1-4]。精索靜脈曲張復(fù)發(fā)是最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，其原因可能為靜脈漏扎、術(shù)后劇烈活動(dòng)等。對(duì)于復(fù)發(fā)后治療方式的選擇，目前臨床建議采用顯微鏡下精索內(nèi)靜脈結(jié)扎，以防止漏扎。但由于各地醫(yī)院的手術(shù)條件不同，所配備器械亦有差異。本研究納入我院行腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、顯微鏡精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)以及傳統(tǒng)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)三種手術(shù)方式治療術(shù)后復(fù)發(fā)患者，對(duì)三種方案的治療效果進(jìn)行比較。

資料與方法

一、臨床資料

納入2013年6月-2020年6月我院泌尿外科（男科）收治的左側(cè)精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均曾行左側(cè)精索靜脈結(jié)扎術(shù)（121例患者曾行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，5例患者曾行顯微鏡手術(shù)，10例患者曾行腹腔鏡手術(shù)）；（2）所有患者本次住院手術(shù)為相似資歷主治醫(yī)師完成；（3）所有患者術(shù)前均行體格檢查以及陰囊超聲檢查證實(shí)存在精索靜脈曲張；（4）術(shù)前一周及術(shù)后3月內(nèi)行精液常規(guī)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前均行腹部超聲檢查排除繼發(fā)性精索靜脈曲張；（2）排除低年資醫(yī)師或主任醫(yī)師手術(shù)患者；（3）排除存在慢性前列腺炎、射精障礙等影響精液檢查結(jié)果的患者；（4）排除精液檢查或超聲檢查結(jié)果資料不全者。治療方案選擇：患者入院后充分告知三種手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，患者自行選擇。術(shù)前患者均簽署手術(shù)同意書。

最終136例患者納入本研究：96例因術(shù)后陰囊持續(xù)墜脹不適和精液常規(guī)異常來(lái)我院復(fù)查確診，40例單純因精液質(zhì)量改善不明顯來(lái)院復(fù)查確診。

二、手術(shù)方法

A組：43例患者行腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。術(shù)者于臍上緣弧形切開(kāi)長(zhǎng)約2cm，置入氣腹針連接5ml注水注射器，明確腹腔內(nèi)負(fù)壓后，以10mm穿刺套管進(jìn)入腹腔，置入腹腔鏡。直視下分別于麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入5mm穿刺套管，放置腹腔鏡器械。于左側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口處尋找到藍(lán)色的精索內(nèi)血管，于輸精管與精索交點(diǎn)處近端3cm處切開(kāi)腹膜，將曲張的精索靜脈提起后，分離伴行的淋巴管及動(dòng)脈，以Hem-o-lok將精索內(nèi)靜脈鉗夾后切斷。創(chuàng)面徹底止血后撤鏡，各切口依次縫合至皮膚。

B組：68例行傳統(tǒng)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。左側(cè)恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中點(diǎn)上方2cm做長(zhǎng)約3cm斜切口，鈍性分離皮下組織，切開(kāi)腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌，于腹膜后尋找到左側(cè)精索，以直角鉗從精索下方穿過(guò)后將精索拉出切口外，切開(kāi)精索筋膜后肉眼尋找到精索內(nèi)靜脈，給予切斷后鉗夾，創(chuàng)面徹底止血后依次縫合至皮膚。

C組：25例患者行顯微鏡下低位精索靜脈結(jié)扎術(shù)。取左側(cè)恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中點(diǎn)與外環(huán)口的連線做長(zhǎng)約2cm斜切口，鈍性分離皮下，切開(kāi)腹外斜肌腱膜，進(jìn)入腹股溝管后分離提睪肌，游離精索，直角鉗從精索下方穿過(guò)后以2把組織鉗將精索固定于切口外，置入顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)顯微鏡放大10倍，剪開(kāi)精索外筋膜并分離各層筋膜，小心游離輸精管及其伴行血管、淋巴管、精索內(nèi)睪丸動(dòng)脈，將靜脈一一分離出后予以鉗夾、切斷，創(chuàng)面徹底止血后依次縫合至皮膚。

三、觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時(shí)間，下床活動(dòng)時(shí)間，術(shù)前精液質(zhì)量以及術(shù)后3月精液質(zhì)量變化。隨訪12月，觀察手術(shù)并發(fā)癥如睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮等，以及精索靜脈曲張有無(wú)復(fù)發(fā)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。三組間手術(shù)時(shí)間，下床活動(dòng)時(shí)間，精子活力等計(jì)量資料組間比較采用F檢驗(yàn)；三組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后精液質(zhì)量分析采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究中，納入患者年齡19-35歲（中位22歲），術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間6月～48月，根據(jù)中國(guó)泌尿外科診療指南（2014），所有患者均為臨床Ⅱ度以上（Ⅱ度121例，Ⅲ度15例），且均為左側(cè)復(fù)發(fā)，納入患者中有125例患者首次術(shù)后存在長(zhǎng)期大運(yùn)動(dòng)量運(yùn)動(dòng)史。

術(shù)后7日內(nèi)A組4例患者出現(xiàn)左側(cè)陰囊墜脹不適表現(xiàn)，B組10例患者出現(xiàn)陰囊不適，C組2例陰囊不適，所有患者均于2周內(nèi)癥狀緩解。隨訪3月，B組出現(xiàn)2例左側(cè)精索靜脈曲張復(fù)發(fā)。

腹腔鏡手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間為60.9min，明顯短于顯微鏡手術(shù)（86.1min）,但傳統(tǒng)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)與其他兩組相比，在手術(shù)時(shí)間上具有明顯優(yōu)勢(shì)，三組間兩兩比較均具有明顯差異（P=0.001）；腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后下床時(shí)間早，平均時(shí)間為13.6小時(shí)，優(yōu)于傳統(tǒng)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)以及顯微鏡手術(shù)，三種手術(shù)方式之間比較存在明顯差異（P=0.001）（見(jiàn)表1）。總體住院天數(shù)比較發(fā)現(xiàn)：腹腔鏡手術(shù)由于下床時(shí)間早，恢復(fù)快，平均住院天數(shù)為3.63天，明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)及顯微鏡手術(shù)。

三組患者術(shù)前精液常規(guī)檢查各指標(biāo)均低于正常水平，但三組間比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）（見(jiàn)表2）。術(shù)后根據(jù)患者隨訪情況，于3月內(nèi)復(fù)查精液常規(guī)，評(píng)估各指標(biāo)改善情況：三種手術(shù)方式在精子濃度、形態(tài)正常精子率、A+B比例方面均有明顯提高（P=0.001）（見(jiàn)表3）。三種手術(shù)術(shù)后患者的精液指標(biāo)間比較無(wú)明顯差異（表2）。術(shù)后A組僅有1例患者精液指標(biāo)（A+B比例）略低于正常水平，精液各參數(shù)均恢復(fù)正常者占97.7%；B組95.6%患者精液質(zhì)量恢復(fù)正常，其中1例患者A+B比例略低于正常水平，而2例復(fù)發(fā)患者雖然各指標(biāo)低于正常水平，但較術(shù)前仍有所提高；C組患者術(shù)后精液指標(biāo)均恢復(fù)正常。隨訪12月，均無(wú)睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮發(fā)生。

表1 三組患者手術(shù)及住院情況比較

表2 三組患者間術(shù)前術(shù)后精液常規(guī)指標(biāo)比較

表3 三組內(nèi)術(shù)前術(shù)后精液指標(biāo)比較結(jié)果

討 論

精索靜脈曲張的臨床表現(xiàn)主要為陰囊墜脹不適，劇烈活動(dòng)后尤為明顯。亦是引起男性不育的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)，精索靜脈曲張病情延誤時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)睪丸生精功能的損害越嚴(yán)重[5]。目前精索靜脈曲張主要以手術(shù)治療為主，包括腹腔鏡、顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎，傳統(tǒng)腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎等，由于傳統(tǒng)腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎具有簡(jiǎn)單、快捷、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，早期為臨床常用治療方式，但是由于易于損傷精索內(nèi)其他組織，術(shù)后易于出現(xiàn)疼痛及鞘膜積液，并且研究顯示其復(fù)發(fā)率較高，大約為15%-25%[5-7]，復(fù)發(fā)原因可能為：①手術(shù)中肉眼視野受限，出現(xiàn)精索內(nèi)靜脈漏扎可能；②左右精索靜脈可存在交通支，研究發(fā)現(xiàn)在L4以上結(jié)扎復(fù)發(fā)率更高。腹膜后結(jié)扎位置通常高于交通支可能所在平面。③部分手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，誤扎腹壁下靜脈。④血管痙攣，在傳統(tǒng)腹膜后手術(shù)過(guò)程中由于牽拉，導(dǎo)致精索內(nèi)小靜脈攣縮變細(xì)，肉眼無(wú)法分辨，出現(xiàn)漏扎可能；⑤存在靜脈阻塞性病變，或早期劇烈活動(dòng)，精索內(nèi)靜脈結(jié)扎后，靜脈回流依靠側(cè)支循環(huán)，當(dāng)側(cè)支循環(huán)血管出現(xiàn)阻塞性疾病，或者過(guò)早進(jìn)行劇烈活動(dòng)導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)回流壓力過(guò)大時(shí)，可致精索靜脈復(fù)發(fā)。在本研究中，89%的復(fù)發(fā)患者首次行傳統(tǒng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，其可能與視野不清晰導(dǎo)致的漏扎有關(guān)；而三組患者中有91.9%的患者首次手術(shù)后有大量活動(dòng)病史，其可能劇烈活動(dòng)后側(cè)支循環(huán)壓力過(guò)大有關(guān)。

目前臨床上認(rèn)為顯微鏡下低位精索靜脈結(jié)扎術(shù)是治療精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12-15]。由于顯微鏡下可清晰區(qū)分精索內(nèi)、精索外以及提睪肌的動(dòng)靜脈，從而對(duì)精索內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行“骨骼化”分離，只對(duì)靜脈進(jìn)行結(jié)扎，可避免損傷動(dòng)脈及輸精管，從而可避免鞘膜積液、睪丸萎縮、漏扎等并發(fā)癥。但由于其為經(jīng)腹股溝切口，術(shù)野區(qū)可見(jiàn)輸精管相關(guān)組織，因此理論上存在損傷輸精管可能，而且顯微鏡下精細(xì)操作手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，需要醫(yī)院配備顯微鏡設(shè)備，手術(shù)成本相對(duì)較高，對(duì)于部分二級(jí)甚至三級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)無(wú)法完成該類手術(shù)。而腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)從腹腔內(nèi)可直視下觀察到輸精管與精索血管，可于輸精管與精索血管分離后近端開(kāi)口處理精索內(nèi)曲張靜脈，理論上完全可避免損傷輸精管可能，并且腹腔鏡下手術(shù)視野放大，也可清晰辨認(rèn)精索內(nèi)結(jié)構(gòu)，避免損傷淋巴管及動(dòng)脈組織。目前腹腔鏡技術(shù)在二級(jí)醫(yī)院已經(jīng)基本普及，有助于臨床的推廣應(yīng)用。在本研究中，腹腔鏡手術(shù)組在手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)上明顯優(yōu)于顯微鏡手術(shù)組，并且無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后精液常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)可明顯改善患者精液質(zhì)量，可與顯微鏡手術(shù)達(dá)到基本一致的效果。

本研究中121例（89%）患者為首次行傳統(tǒng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)的病例。傳統(tǒng)手術(shù)由于視野不清晰，精索內(nèi)靜脈的尋找需靠肉眼觀察，手術(shù)操作過(guò)程中極易損傷精索內(nèi)動(dòng)脈及淋巴管，并且由于開(kāi)放手術(shù)下精索內(nèi)小靜脈收縮變細(xì)，肉眼無(wú)法辨別從而導(dǎo)致漏扎可能。傳統(tǒng)手術(shù)從腹股溝中點(diǎn)上1橫指切口，于腹膜后尋找精索組織，雖然理論上該切口為輸精管與精索分離位置，但由于個(gè)體差異，部分患者術(shù)野內(nèi)仍可能看到輸精管，視野不清的情況下可能增加損傷風(fēng)險(xiǎn)。但由于其手術(shù)要求簡(jiǎn)單，并且不經(jīng)過(guò)腹腔，部分患者仍會(huì)選擇該術(shù)式治療。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹膜后手術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢(shì)[8-11]，首先腹腔鏡放大的視野內(nèi)可直接看到增粗的精索內(nèi)靜脈，減少了腹膜后尋找精索的步驟，從而減少了周圍組織（如腸管等）的損傷，也可直接避免了損傷輸精管；而且對(duì)于雙側(cè)精索靜脈曲張可同期處理，并且由于其各切口較小，可減輕患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。本研究中68例復(fù)發(fā)患者因個(gè)人原因選擇行傳統(tǒng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后精液質(zhì)量恢復(fù)明顯，但隨訪3個(gè)月后仍有2例患者再次出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而43例腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后無(wú)精索靜脈曲張復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。由于傳統(tǒng)手術(shù)切口較大，需分離肌肉組織，術(shù)后傳統(tǒng)手術(shù)臥床時(shí)間較長(zhǎng)、住院時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)較慢。

綜上所述：腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是治療復(fù)發(fā)精索靜脈曲張安全、有效的治療方式，與顯微鏡手術(shù)相比其具有手術(shù)時(shí)間短、下床時(shí)間早、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)；并且由于在各級(jí)醫(yī)院泌尿外科中，腹腔鏡普及率高于顯微鏡，因此腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)在治療復(fù)發(fā)性精索靜脈曲張中具有重要的意義。

本研究不足之處：1.由于首次手術(shù)采用顯微鏡與腹腔鏡的患者例數(shù)較少，無(wú)法進(jìn)一步分析初次手術(shù)后導(dǎo)致復(fù)發(fā)原因，有待于后續(xù)擴(kuò)大樣本量研究。2.隨著技術(shù)的進(jìn)步，復(fù)發(fā)病例少，右側(cè)精索靜脈曲張患者發(fā)生率低，本研究未納入該類患者。