張 峰 毛梟撼 李 磊

淮北市中醫(yī)醫(yī)院外科（安徽 淮北 235000）

腹股溝斜疝是臨床常見的疝病，患病人數(shù)約占腹股溝疝總?cè)藬?shù)的80～95%[1]。成人腹股溝斜疝患者常伴有便血，不對(duì)稱腹脹，頻繁嘔吐，持續(xù)性劇烈腹痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生命健康與生活質(zhì)量[2]。目前，外科手術(shù)是治療腹股溝斜疝的主要方法，然而常用的開腹疝修補(bǔ)術(shù)不僅給患者造成更大痛苦，且住院時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)高，其預(yù)后情況也很不理想[3]。與傳統(tǒng)開腹疝修補(bǔ)術(shù)相比，通過腹腔鏡下對(duì)疝囊口進(jìn)行修補(bǔ)的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）具有創(chuàng)傷小，疼痛輕，應(yīng)激反應(yīng)輕微，康復(fù)快，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低等眾多優(yōu)勢(shì)[4]，因此更受患者青睞。然而臨床數(shù)據(jù)研究顯示，LIHR盡管具有很多優(yōu)點(diǎn)，卻依然無法完全避免患者性功能降低現(xiàn)象的發(fā)生[5]。為此，本研究通過分析行LIHR的男性腹股溝斜疝患者術(shù)后精液質(zhì)量的異常情況，探討其危險(xiǎn)因素，以期提高患者治療預(yù)后，為臨床治療提供可靠的理論依據(jù)。

研究對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2018年1月-2019年12月于我院接受LIHR術(shù)治療的腹股溝斜疝男性患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年滿18周歲；（2）原發(fā)性疝；（3）無精神疾??；（4）研究所需資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)相關(guān)禁忌癥；（2）合并自身免疫性疾?。海?）合并心、肺、肝、腎、腸、胃等器官嚴(yán)重?fù)p傷；（4）術(shù)前檢查生育功能異常；（5）有下腹部手術(shù)史；（6）合并凝血功能障礙。最終共納入研究對(duì)象124例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均對(duì)本研究知情同意，并簽字確認(rèn)。

二、手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)禁食禁水及術(shù)野備皮處理，手術(shù)全身麻醉，術(shù)中監(jiān)測(cè)心電圖、血壓等生理指標(biāo)。所有患者的手術(shù)均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成。

三、觀察指標(biāo)

記錄所有患者一般資料[年齡，體質(zhì)指數(shù)（Body mass index,BMI）,慢性病史，是否吸煙、欽酒等]，臨床資料（疝是否雙側(cè)，疝囊直徑，補(bǔ)片類型、手術(shù)時(shí)間，疝內(nèi)容物是否完全回納等）以及患者術(shù)前和術(shù)后第3個(gè)月的精液參數(shù)〔精液量，精子密度，（a＋b）精子百分比等〕。

四、隨訪

隨訪時(shí)間自患者行LIHR術(shù)治療開始，之后每3月隨訪一次。隨訪中觀察輸精管閉塞、精索結(jié)構(gòu)改變或靜脈曲張、精液質(zhì)量下降、睪丸萎縮等與生育相關(guān)指標(biāo)。所有研究對(duì)象的隨訪時(shí)間以出現(xiàn)生育功能正常或滿12月為止。隨訪時(shí)間截止后，共納入研究對(duì)象124例，根據(jù)精液質(zhì)量是否出現(xiàn)異常，將研究對(duì)象分為正常（生育功能正常）組和異常（生育功能異常）組。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 20.0和R 4.0.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用x±s表示，組間比較采用student t檢驗(yàn)。采用Cox回歸分析篩選生育功能異常的危險(xiǎn)因素；采用rms程序包建立列線圖預(yù)測(cè)模型；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線對(duì)列線圖模型預(yù)測(cè)生育功能異常的能力進(jìn)行分析。通過校正曲線和偏差校正C-index對(duì)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行驗(yàn)證。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)前及術(shù)后3月精液參數(shù)比較

本研究共納入研究對(duì)象124例，其中正常組103例，占比83.06%；異常組21例，占比16.94%。兩組患者術(shù)前精液參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第3月，正常組的精液質(zhì)量?jī)?yōu)于異常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后精液參數(shù)比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后精液參數(shù)比較（±s）

組別 精液量(mL) 精子密度(×106/mL) a+b精子百分比(%)術(shù)前 術(shù)后3月 術(shù)前 術(shù)后3月 術(shù)前 術(shù)后3月正常組(n=103) 5.53±1.71 5.02±1.59 75.28±14.96 70.94±14.27 73.69±15.22 66.91±11.33異常組(n=21) 5.60±1.74 3.82±1.15 74.35±14.70 52.84±10.08 72.89±14.51 48.35±14.26 t 0.170 3.283 0.260 5.529 0.221 6.536 P 0.865 0.001 0.795 ＜0.001 0.825 ＜0.001

二、兩組患者相關(guān)資料對(duì)比

兩組間年齡，BMI，吸煙，飲酒，合并高血壓，合并糖尿病，手術(shù)時(shí)間及疝內(nèi)容物完全回納等情況的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；補(bǔ)片類型，疝囊直徑，疝部位及術(shù)中出血量的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體數(shù)據(jù)如表2所示。

表2 正常組與異常組一般資料對(duì)比

三、LIHR術(shù)后精液質(zhì)量異常的Cox回歸分析

單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示合成補(bǔ)片，疝囊直徑≥2cm，雙側(cè)疝及術(shù)中出血量大是LIHR術(shù)后精液質(zhì)量異常的相關(guān)危險(xiǎn)因素，具體情況如表3所示。

四、LIHR術(shù)后精液質(zhì)量異常的Cox回歸分析

多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示合成補(bǔ)片，疝囊直徑≥2cm，雙側(cè)疝是LIHR術(shù)后生育功能異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具體情況如表4所示（見下頁）。

表3 LIHR術(shù)后精液質(zhì)量異常的單因素Cox回歸分析

五、構(gòu)建預(yù)測(cè)腹股溝斜疝男性患者LIHR術(shù)后精子質(zhì)量異常的列線圖模型

將多因素Cox回歸分析中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素納入列線圖模型，如圖1所示。列線圖中各因素所對(duì)應(yīng)的線段長(zhǎng)短代表該因素對(duì)LIHR術(shù)后精液質(zhì)量異常情況預(yù)測(cè)的大小。帶入患者的實(shí)際情況，定位其各預(yù)測(cè)因素對(duì)應(yīng)的線段在評(píng)分標(biāo)尺上的位置，之后每個(gè)預(yù)測(cè)因素會(huì)獲得一個(gè)分值，加和各預(yù)測(cè)變量的分值，將所得總分定位于總分軸上，所對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)可反映LIHR術(shù)后生育功能異常事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示各因素預(yù)測(cè)腹股溝斜疝男性患者LIHR術(shù)后精液質(zhì)量異常能力由大到小依次為補(bǔ)片類型，疝部位及疝囊直徑。

表4 LIHR術(shù)后生育功能異常的多因素Cox回歸分析

圖1 預(yù)測(cè)腹股溝斜疝男性患者LIHR術(shù)后生育功能異常的列線圖模型

六、列線圖模型的準(zhǔn)確度及有效性評(píng)價(jià)

對(duì)本研究建立的列線圖模型的校準(zhǔn)度和有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，其校準(zhǔn)圖見圖2。校正指數(shù)C-index為0.924（95%CI：0.875-0.973），校準(zhǔn)圖中實(shí)際曲線與理想曲線較為貼合，表明列線圖模型對(duì)腹股溝斜疝男性患者LIHR術(shù)后精液質(zhì)量異常的預(yù)測(cè)情況與實(shí)際情況相符。

圖2 預(yù)測(cè)腹股溝斜疝男性患者LIHR術(shù)后生育功能異常的列線圖模型校準(zhǔn)圖

七、列線圖模型ROC曲線結(jié)果

繪制本研究列線圖模型預(yù)測(cè)腹股溝斜疝男性患者LIHR術(shù)后生育功能異常的ROC曲線，如圖3所示。計(jì)算ROC曲線下面積（area under curve，AUC）為0.847，95%置信區(qū)間為0.833-0.861，表明該模型預(yù)測(cè)能力較強(qiáng)。

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)腹股溝斜疝男性患者LIHR術(shù)后精液質(zhì)量異常的ROC曲線

討 論

腹股溝斜疝一般是因腹股溝部位存在缺陷所導(dǎo)致的腹腔內(nèi)臟外突而形成的疝病，發(fā)生率約為1～5%，男女患病比例約為15:1，且由于右側(cè)睪丸下降較晚，因此右側(cè)多于左側(cè)[6]。該病通常多見于小兒與老年人，然而相近年來中青年發(fā)病率卻有不斷上升的趨勢(shì)，已引起廣泛關(guān)注[7]。LIHR是目前腹股溝斜疝最優(yōu)異的治療方法，除了前文中提到的優(yōu)勢(shì)以外，還可以在保證視野清晰的前提下放大觀察腹腔環(huán)境，不僅使操作更為精準(zhǔn)，還可進(jìn)一步檢查腹腔，有助于發(fā)現(xiàn)隱匿疝囊，減少腹部溝管粘連，具有極高的推廣價(jià)值[8-9]。本研究對(duì)124例行LIHR術(shù)的腹股溝斜疝男性患者進(jìn)行為期1年的隨訪，結(jié)果顯示出現(xiàn)生育功能異常的患者共21例，發(fā)生率為16.94%，且異常組術(shù)前精液參數(shù)與正常組無明顯差別，而術(shù)后3月的精液質(zhì)量卻顯著低于正常組。這說明LIHR無法完全避免生育功能下降的風(fēng)險(xiǎn)，尋找術(shù)后生育功能下降的危險(xiǎn)因素對(duì)腹股溝斜疝男性患者具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究采用列線圖模型對(duì)腹股溝斜疝男性患者LIHR術(shù)后精液質(zhì)量異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩選與排序，結(jié)果顯示補(bǔ)片類型為合成補(bǔ)片的影響最大，其次是雙側(cè)疝囊，最次是疝囊較大。

本研究所使用的合成補(bǔ)片為聚丙烯網(wǎng)片，一種高分子材料，具有易得，價(jià)廉，舒適度高，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床常用的疝補(bǔ)片[10]。該補(bǔ)片機(jī)械強(qiáng)度較大，且生物相容性差，易使機(jī)體產(chǎn)生急性炎癥，粘連現(xiàn)象以及永久性異物反應(yīng)[11]，影響患者預(yù)后。研究表明[12]，當(dāng)患者體內(nèi)植入合成補(bǔ)片后，補(bǔ)片會(huì)在短時(shí)間內(nèi)吸收血紅蛋白，降低睪丸血液供給，促進(jìn)精索靜脈形成血栓及瘢痕攣縮，進(jìn)而導(dǎo)致輸精管狹窄，甚至堵塞，增加患者術(shù)后生殖功能異常的風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，使用聚丙烯網(wǎng)片的腹股溝斜疝患者LIHR術(shù)后輸精管的內(nèi)徑顯著低于術(shù)前水平[13]；聚丙烯補(bǔ)片會(huì)增加腹股溝斜疝患者LIHR術(shù)后輸精管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)[14]。生物補(bǔ)片來源于人或動(dòng)物的薄膜或心腦血管組織，是一種具有生物學(xué)特性的脫細(xì)胞基質(zhì)材料，有較好的生物相容性，在植入機(jī)體后可被膠原酶緩慢降解并被機(jī)體吸收，幫助修復(fù)組織結(jié)構(gòu)，恢復(fù)組織功能，且不會(huì)引起慢性炎癥，可減少對(duì)睪丸、輸精管等組織結(jié)構(gòu)及功能的損傷[15]。臨床數(shù)據(jù)表明，與合成補(bǔ)片相比，應(yīng)用生物補(bǔ)片進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)可顯著降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者預(yù)后水平[16]；鄧曉東[17]等對(duì)行無張力疝修補(bǔ)術(shù)的男性腹股溝斜疝患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用合成補(bǔ)片對(duì)生育功能的危害遠(yuǎn)高于生物補(bǔ)片。本研究通過多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，采用合成補(bǔ)片行LIHR的患者，其術(shù)后生育功能異常風(fēng)險(xiǎn)是生物補(bǔ)片的5.7倍，與以往研究結(jié)果類似。這說明不同的疝補(bǔ)材料會(huì)對(duì)患者療效產(chǎn)生不同的影響，因此建議臨床行LIHR時(shí)采用生物補(bǔ)片，以降低不良的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。

本研究還發(fā)現(xiàn)雙側(cè)疝和疝囊較大是LIHR術(shù)后精液質(zhì)量異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。推測(cè)其原因可能是由于修補(bǔ)范圍較大，需更大范圍的解剖面積，并植入更大面積的補(bǔ)片，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)更為嚴(yán)重的炎癥及纖維增生反應(yīng)，同時(shí)輸精管更易與其他組織粘連，從而提高輸精管損傷風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后生育功能[18]。因此希望臨床能找到更為精準(zhǔn)的檢測(cè)手段，以期能盡早發(fā)現(xiàn)疝部，提高患者預(yù)后水平。

本研究亦存在需要改進(jìn)之處：（1）單中心研究，且樣本量較少，研究對(duì)象僅限于我院男性腹股溝斜疝患者；（2）隨訪時(shí)間僅為1年，未能對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪；（3）相關(guān)因素納入有限，未能將所有潛在的相關(guān)因素均納入本研究中，因此篩選出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素可能存在缺漏。希望今后的研究能夠在多中心納入樣本，擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，并納入更多的相關(guān)因素進(jìn)行研究，以進(jìn)一步確定LIHR術(shù)后生育功能異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，男性腹股溝斜疝患者行LIHR術(shù)有導(dǎo)致患者精液質(zhì)量異常的風(fēng)險(xiǎn)，而采用合成補(bǔ)片、雙側(cè)疝和疝囊較大是LIHR術(shù)后精液質(zhì)量障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；?種危險(xiǎn)因素構(gòu)建的列線圖具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)能力，其AUC值為0.847（0.833-0.861），可有效協(xié)助腹股溝斜疝患者制定個(gè)體化的治療方案，提高預(yù)后水平。