俞德梁 劉小南 高博欣 寧鵬濤 徐蕾

食管裂孔疝是臨床常見病，手術(shù)是目前食管裂孔疝治療的主要方式[1]。食管裂孔疝手術(shù)技術(shù)規(guī)范，但不同醫(yī)療團隊間圍手術(shù)期管理理念不同，術(shù)后平均住院時間不同，醫(yī)療資源消耗存在差異。日間手術(shù)模式不同于傳統(tǒng)住院手術(shù)模式[2]，通過標準化入院與出院標準、優(yōu)化圍手術(shù)期管理流程，提高了醫(yī)療效率，節(jié)約了醫(yī)療資源。在強調(diào)醫(yī)療資源使用效率的背景下[3]，食管裂孔疝手術(shù)是實施日間手術(shù)模式的理想病種。本研究分析影響食管裂孔疝術(shù)后24小時內(nèi)出院的影響因素，并構(gòu)建判斷食管裂孔疝是否術(shù)后24小時內(nèi)出院的預(yù)測模型，以期提高食管裂孔疝圍手術(shù)期管理效率。

對象與方法

一、對象

2017年10月～2019年10月我院接受手術(shù)治療的食管裂孔疝病人32例，其中男性21例，女性11例；平均年齡54歲(37～70歲)。納入標準：(1)入院主診斷為食管裂孔疝；(2)接受腹腔鏡食管裂孔疝修補、胃底折疊術(shù)。排除標準：術(shù)中同時接受其他手術(shù)治療；術(shù)中大出血、氣胸；有嚴重器官功能不全。

二、方法

1.觀察指標和研究終點:收集病人人口學(xué)特征、術(shù)前實驗室檢查、手術(shù)相關(guān)指標及術(shù)者日間手術(shù)經(jīng)歷。術(shù)者日間手術(shù)經(jīng)歷指術(shù)者在臨床工作中至少有一種術(shù)式常規(guī)按照日間手術(shù)模式開展。主要研究終點為入組病例是否在術(shù)后24小時內(nèi)達到出院標準。食管裂孔疝術(shù)后出院標準包括：(1)生命體征平穩(wěn)；(2)生活自理，能夠自主活動；(3)進食量超過1 500 ml，無惡心、嘔吐，無劇烈疼痛，無出血等嚴重并發(fā)癥。

2.隨訪:術(shù)后隨訪采用門診和電話方式，登記術(shù)后30天內(nèi)病人并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后并發(fā)癥嚴重程度根據(jù)Clavien-Dindo分級系統(tǒng)的定義進行評估。

三、 統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

1.基線資料:32例病人中，13例(40.6%)術(shù)后24小時內(nèi)出院。入組病例中9例(28.1%)術(shù)前無CT檢查，6例(18.7%)無上消化道造影檢查，3例(9.3%)無胃鏡檢查，9例(28.1%)無食管測壓檢查。所有病人達到出院標準后予以出院。術(shù)后30天內(nèi)隨訪無Clavien-Dindo分級≥3級的并發(fā)癥出現(xiàn)。

入組病例按是否術(shù)后24小時內(nèi)出院分組，術(shù)后24小時內(nèi)出院組術(shù)前上消化道造影確診比例更低、術(shù)中膠體液輸入量更少、手術(shù)時間更短、術(shù)中使用補片比例更高、術(shù)者有日間手術(shù)經(jīng)歷的比例更高、總住院時間更短，其余指標兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 32例病人臨床資料

2.食管裂孔疝術(shù)后24小時內(nèi)出院的影響因素:單因素分析顯示，BMI、術(shù)前上消化道造影確診、腔鏡手術(shù)、術(shù)中膠體液、手術(shù)時間、術(shù)中使用補片及術(shù)者日間手術(shù)意愿等7項指標可能是預(yù)測食管裂孔疝術(shù)后24小時內(nèi)出院的影響因素(P<0.1)，進一步進行多因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)者有日間手術(shù)經(jīng)歷、手術(shù)時間是影響食管裂孔疝術(shù)后24小時內(nèi)出院的獨立危險因素。見表2。

表2 32例食管裂孔疝病人術(shù)后24小時內(nèi)出院的危險因素多因素分析

3.食管裂孔疝術(shù)后24小時內(nèi)出院預(yù)測模型構(gòu)建及評價:基于術(shù)者日間手術(shù)經(jīng)歷、手術(shù)時間兩項獨立危險因素成功構(gòu)建食管裂孔疝術(shù)后24小時內(nèi)出院可能性預(yù)測模型。預(yù)測模型ROC曲線下面積AUC為0.992(95%CI：0.973～1.000)，模型最佳截值為1.408，在該截值下模型預(yù)測的敏感度為0.923(95%CI：0.640～0.998)，特異度為1.000(95%CI：0.823～1.000)，準確度為0.969(95%CI：0.838～0.999)，陽性預(yù)測率1.000(95%CI：0.735～1.000)，陰性預(yù)測率0.950(95%CI：0.751～0.999)，見圖1。預(yù)測模型Hosmer-Lemeshow檢驗(χ2=0.000，P=1.000),顯示預(yù)測概率與實際發(fā)生概率有較好的一致性。預(yù)測模型得分越高術(shù)后24小時內(nèi)出院的可能性越大，各評分對應(yīng)的預(yù)測發(fā)生概率，見圖2。臨床決策曲線顯示，采用該預(yù)測模型在任何風險概率下均較不使用預(yù)測模型臨床獲益明顯，見圖3。

圖1 食管裂孔疝術(shù)后24小時內(nèi)出院可能性預(yù)測模型ROC曲線

圖2 食管裂孔疝術(shù)后24小時內(nèi)出院可能性預(yù)測模型評分與發(fā)生概率曲線

圖3 食管裂孔疝術(shù)后24小時內(nèi)出院可能性預(yù)測模型臨床決策曲線

討論

腹腔鏡食管裂孔疝修補是目前食管裂孔疝治療的首選術(shù)式，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短[4]。該術(shù)式己形成規(guī)范，手術(shù)質(zhì)量高[5]。本研究32例病人術(shù)后30天內(nèi)無嚴重并發(fā)癥。食管裂孔疝手術(shù)對胃腸道損傷小。本研究入組病例資料顯示，術(shù)后住院時間在1周以內(nèi)，與既往研究一致[6]。

日間手術(shù)指“病人入院、手術(shù)和出院在1個工作日中完成”的手術(shù)模式[7]。日間手術(shù)質(zhì)量高、康復(fù)快、成本低。目前，對實施日間手術(shù)模式的病種一般要求符合以下原則[8]：(1)術(shù)后癥狀控制滿意；(2)術(shù)后短期內(nèi)能恢復(fù)正常進食；(3)術(shù)后疼痛、惡心、嘔吐等癥狀得到良好的控制；(4)術(shù)后能夠適度活動；(5)手術(shù)時間一般在3小時以內(nèi)。食管裂孔疝手術(shù)符合上述要求。目前，在歐美國家食管裂孔疝手術(shù)己是日間手術(shù)的開展術(shù)式[9]。我國按日間手術(shù)模式開展食管裂孔疝尚處于初期階段，平均術(shù)后住院時間4.8～8天[10]。本研究中32例病人總平均術(shù)后住院時間與前述研究一樣，其中13例實現(xiàn)術(shù)后24小時內(nèi)出院。說明在手術(shù)與麻醉技術(shù)可靠的前提下，通過優(yōu)化圍手術(shù)期管理，國內(nèi)食管裂孔疝手術(shù)有實施日間手術(shù)模式的可能。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)者日間手術(shù)經(jīng)歷、手術(shù)時間是其獨立危險因素，其中術(shù)者日間手術(shù)經(jīng)歷是最重要因素。鑒于日間手術(shù)對于手術(shù)質(zhì)量高標準的要求，手術(shù)團隊若有實施日間手術(shù)模式的經(jīng)驗，則在一定程度上能夠強化團隊的圍手術(shù)期安全意識，有利于圍手術(shù)期規(guī)范醫(yī)療行為與操作，降低因人為失誤導(dǎo)致誤差的可能[11]；另一方面，在手術(shù)質(zhì)量可靠的情況下，手術(shù)團隊具有實施日間手術(shù)的經(jīng)驗，有利于食管裂孔疝手術(shù)在日間手術(shù)模式下的順利開展，避免因為醫(yī)療流程不暢導(dǎo)致的醫(yī)療失誤。本研究結(jié)果顯示，BMI、是否實施腔鏡手術(shù)、術(shù)中是否使用補片、胃底折疊術(shù)式、麻醉時間、術(shù)中補液量等因素均不影響食管裂孔疝術(shù)后早期出院。本研究基于兩項獨立危險因素構(gòu)建了食管裂孔疝術(shù)后24小時內(nèi)出院的預(yù)測模型，模型預(yù)測準確度高，對幫助改善食管裂孔疝手術(shù)圍手術(shù)期管理、節(jié)約醫(yī)療資源有一定幫助。

本研究存在一些局限。作為回顧性研究，病例由不同醫(yī)生完成，存在病例選擇偏倚可能性；研究樣本量少，統(tǒng)計指標較多，且部分病例數(shù)據(jù)存在缺失，需要更大樣本量進一步分析預(yù)測模型的可靠性；同時，本研究未對預(yù)測模型進行外部驗證，可靠性有待進一步驗證。雖然預(yù)測模型顯示在術(shù)者的日間手術(shù)經(jīng)歷對食管裂孔疝術(shù)后24小時內(nèi)能否出院影響極大，但本研究的前提是手術(shù)質(zhì)量可靠、穩(wěn)定，該模型對尚處于食管裂孔疝手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的術(shù)者并不適用，也無法對手術(shù)后并發(fā)癥風險進行可靠預(yù)測。

綜上所述，在術(shù)者具有較好的食管裂孔疝手術(shù)經(jīng)驗的前提下，若術(shù)者有實施日間手術(shù)的經(jīng)驗與意愿以及縮短手術(shù)時間的情況下，食管裂孔疝手術(shù)病人則有極大可能性在術(shù)后24小時內(nèi)出院。本研究構(gòu)建的預(yù)測評分模型有望作為一種有效簡便的工具，以提高食管裂孔疝圍手術(shù)期管理水平，從而在確保手術(shù)質(zhì)量的前提下，提高醫(yī)療效率，節(jié)約醫(yī)療資源。